Metodología investigación accidentes e

incidentes
Análisis y prevención de riesgos industriales
DEFINICIONES

GUÍA PARA LA
CLASIFICACIÓN,
REGISTRO Y
ESTADÍSTICA DE
ACCIDENTES Y
ENFERMEDADES
LABORALES
GTC 3701
DEFINICIONES

GUÍA PARA LA
CLASIFICACIÓN,
REGISTRO Y
ESTADÍSTICA DE
ACCIDENTES Y
ENFERMEDADES
LABORALES
GTC 3701
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES E INCIDENTES

 Exceso de confianza
“Siempre he trabajado así y nunca me ha pasado
nada”.
 Ahorro de tiempo
 Percepción del riesgo como algo ajeno.
“Los accidentes le pasan a los demás”
 Factores de control externo
“Algún día me tenía que pasar”
“Me tocó la mala suerte”

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CAUSAS INMEDIATAS DE LOS ACCIDENTES

Causas inmediatas

Acciones Inseguras

Condiciones Inseguras

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 Acciones Inseguras

 No uso de Elementos de Protección Personal

 Utilizar maquinaria sin autorización ni entrenamiento
 Usar elementos de trabajo en mal estado
 Efectuar un trabajo de alto riesgo en forma descuidada

Condiciones Inseguras

 Elementos de Protección personal en mal estado o

sin certificación.
 Equipos, maquinarias o herramientas en mal estado
 Piso en mal estado
 Iluminación deficiente

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CAUSAS BÁSICAS DE LOS ACCIDENTES

Causas Básicas

Factores de la Persona

Factores del Trabajo

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FACTORES DE LA PERSONA

 Falta de conocimientos.
 Falta de habilidades.
 Capacidad física / fisiológica inadecuada.
 Capacidad mental / psicológica.
 Cargas físicas derivadas de la tarea
 Cargas psicológicas derivadas de la tarea.
 Motivación deficiente.

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FACTORES DEL TRABAJO

 Falta de un proceso de inducción a los

trabajadores nuevos.
 Mal uso de maquinarias, equipos y herramientas.
 Diseños inadecuados.
 Deficiencia en las adquisiciones.
 Mantenimiento solo correctivo.
 Procedimientos de trabajo inadecuados o falta de
procedimientos.

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COMPORTAMIENTOS PERMISIVOS

Los ejecutivos permiten que se desarrolle una gestión insuficiente en

la organización.

Los ejecutivos y supervisores permiten que se generen y se

mantengan condiciones inseguras en los lugares de trabajo.

Los ejecutivos y supervisores permiten que los trabajadores cometan

actos incorrectos.

Los trabajadores permiten que en sus lugares de trabajo se generen y

mantengan condiciones inseguras.

Los trabajadores permiten que sus compañeros cometan

actos incorrectos y se autopermiten cometerlos.

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VENTAJAS DE LA
INVESTIGACION DE ACCIDENTES

 Describir con precisión lo que sucede.

 Determinar efectivamente las causas básicas o
comportamientos permisivos.

 Evaluar probabilidades de que vuelva a ocurrir y el

potencial de pérdidas.
 Desarrollar medidas de control factibles de implementar.
 Demostrar la preocupación de la jefatura.
 Retroalimentar positivamente la cultura de seguridad.
 Orientar el entrenamiento y capacitación del personal.

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PROCEDIMIENTO

HERIDAS
 Es la pérdida de
continuidad de piel o
mucosas como
Una vez ocurrido el accidente
• Prestar primeros auxilios consecuencia de un
• Trasladar el paciente a la IPS traumatismo
• Reportar el accidente a  Los Primeros Auxilios
la ARL van dirigidos a
controlar el sangrado y
a prevenir la infección
Metodología
El empleador o contratante está obligado a reportar a la ARL y EPS
TODOS los accidentes de trabajo y enfermedades laborales
diagnosticadas de los trabajadores, incluyendo los vinculados a
• Reportar el accidente a través de contrato de prestación de servicios dentro de los dos (2)
días hábiles siguientes a la ocurrencia del accidente o al diagnóstico
la ARL
de la enfermedad laboral. Copia del este reporte deberá
suministrarse al trabajador.

El no reporte puede acarrear
una multa de hasta 1.000
s.m.m.l.v. y el reporte
extemporáneo hasta 500
s.m.m.l.v.
SOLO los accidentes graves y mortales, como las enfermedades
laborales diagnosticadas deberán ser reportados a la Dirección
Territorial u Oficina especial del Ministerio del Trabajo dentro del
término ya mencionado.

El empleador o contratante debe investigar TODOS los accidentes e incidentes

de los trabajadores, incluyendo los vinculados a través de contrato de
prestación de servicio, dentro de los quince (15) días siguientes a su ocurrencia
(calendario). SOLO en caso de accidente grave o mortal se deberá remitir
la investigación a la Administradora de Riesgos Laborales, dentro del término
ya mencionado.
Metodología
El empleador o contratante está obligado a reportar a la ARL y EPS
TODOS los accidentes de trabajo y enfermedades laborales
diagnosticadas de los trabajadores, incluyendo los vinculados a
• Reportar el accidente a través de contrato de prestación de servicios dentro de los dos (2)
días hábiles siguientes a la ocurrencia del accidente o al diagnóstico
la ARL
de la enfermedad laboral. Copia del este reporte deberá
suministrarse al trabajador.

SOLO los accidentes graves y mortales, como las enfermedades

laborales diagnosticadas deberán ser reportados a la Dirección
Territorial u Oficina especial del Ministerio del Trabajo dentro del
término ya mencionado.

3.2. Accidente Grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier
segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y
cubito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones
severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que
comprometan la agudeza o campo visual o lesiones que comprometan la capacidad
auditiva.
 El jefe inmediato o supervisor del trabajador
accidentado o del área donde ocurrió el
incidente
Conformar el equipo
• Un representante del COPASST o el Vigía
investigador de la empresa
de Seguridad y Salud en el Trabajo.
• El responsable del desarrollo del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
 Entrevista a testigos y al lesionado, estudio del sitio
del accidente, inspección de los elementos de trabajo
involucrados, revisión documental (procedimientos)
Recolectar la información

 Investigar
 Analizar
 Reportes
 Sellar el área del
accidente.
 Entrevistar los testigos.
 Sacar dibujos y medidas
de la zona del accidente.
 Levantar muestras.
EL METODO DE LA ENTREVISTA
 Entrevista en forma individual.
 Entrevista en un lugar apropiado.
 Lograr que la persona se sienta cómoda.
 Plantee preguntas aclaratorias.
 Relate usted el accidente.
 Tome nota de la información relevante.
 Utilice ayudas audiovisuales.
 Finalice en forma positiva.

18
 Realice análisis de los datos aplicando alguna
metodología
como: árbol de causas, espina de pescado, ¿Cinco por
qué?,
Desarrollar el análisis 5W-2H, modelo ILCI, entre otras.
de casualidad
 Podando las Lesiones y
Enfermedades Torceduras
Quemaduras
Causas directas
Cortaduras de lesiones

Causas de
Superficie

Falta de Vigilar
Condiciones Falta de tiempo Comportamiento

Entrenamiento Inadecuado

Falta de proceso de disciplina Proceso de etiquetas inadecuado

Falta de proceso de orientación Procedimientos antiguos

Entrenamiento inadecuado

Falta de políticas de responsabilidades Falta de políticas de inspecciones

La raíz de las causas

- Accident Weed
del accidentes
Ejemplo aplicación:
Carlos se encontraba en el antepenúltimo escalón de la parte superior de una
escalera de 6 metros, pintando una cañería de vapor instalada sobre la pared sur del
almacén. Carlos se encontraba sin cinturón de seguridad. La parte superior de la escalera
estaba apoyada sobre la cañería sin ningún tipo de amarre y formando un ángulo mayor a
45°. A fin de pintar un trama que faltaba, Carlos se estiró tratando de alcanzar esa parte,
al estirarse las patas de la escalera que no eran de seguridad, comenzaron a resbalar lo
que hizo perder el equilibrio, cayendo al suelo desde una altura aproximada de 5 metros.
Carlos sufrió fracturas múltiples en su pierna izquierda.

Un testigo, José Prado dijo que el ángulo de apoyo de la escalera no era el de

seguridad y que la escalera no tenía patas de seguridad, también mencionó que los
cinturones entregados por la empresa estaban en los casilleros porque casi nunca se
usaban y además mencionó que por falta de tiempo no se había instruido adecuadamente
al personall en el manejo de escalas.

22
 Lesión fracturas múltiples pierna izquierda

Cayó desde 5 metros de Se resbaló la escalera

altura

No estaba Se estiró fuera No estaba No tenía El ángulo de

amarrado con del radio de amarrada aseguradas inclinación
cinturón de trabajo de la las patas era
seguridad escala inadecuado
El cinturón lo La cuerda de
Falta de
tenía en su amarrar no
instrucción Falta de revisión
casillero estaba en su
La escalera de las reglas de
porque era lugar
no tenía seguridad
para trabajos
patas de
pesados Las reglas sobre uso seguridad
de la escalera no se Falta
habían revisado en el procedimiento
último tiempo de inspección Problemas de
adquisición
Falta de de los
motivación equipos

23
 5 ¿por qué?
Taichi Onno – Ing. Toyota

¿Qué es?

- Es una técnica sistemática de preguntas

utilizadas en una fase de análisis de problemas
para buscar posibles causas principales. La
técnica requiere que el equipo pregunte ¿por
qué? al menos 5 veces.

OCJ - 2011 24
 Ejemplo
Carlos, supervisor de bodega,
caminaba por el pasillo Nº 5 de
la bodega de productos
terminados buscando un
producto. De pronto resbaló
sobre una mancha de aceite,
perdió bruscamente el equilibrio
y cayó al suelo apoyándose en la
mano derecha, lo que le produjo
una fractura en la muñeca.
OCJ - 2011 25
 Antecedentes: La iluminación satisfactoria y los
pasillos sin obstrucciones o deformaciones. No se
evidencia que Carlos tenga problemas fisiológicos y
sicológicos y su estado de salud es normal. No se
determinaron actos incorrectos.

Análisis de los ¿Por qué?

Clara permanencia de una condición insegura

(mancha de aceite en el pasillo de tránsito).

OCJ - 2011 26
 ¿Por qué estaba y permaneció la mancha de aceite
en el pasillo de tránsito?
R: La mancha de aceite apareció porque la grúa Nº
21 tenía una filtración de aceite y al detenerse en el
sector por 5 minutos, se produce una pequeña
mancha, que permaneció porque ninguna persona
se dio cuenta de su existencia en el pasillo.

¿Por qué la máquina Nº 21 tenía una filtración de

aceite?
R: Porque la empaquetadura del carter estaba en
mal estado.
OCJ - 2011 27
 ¿Por qué la empaquetadura se deterioró?
R: Porque no se reemplazó en el tiempo que
correspondía.

¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que

correspondía?
R: Porque no hay un programa de mantenimiento
preventivo para las grúas horquilla, ni revisión
diaria de chequeo. Se ejecuta sólo mantenimiento
correctivo.

OCJ - 2011 28
 ¿Por qué si la empaquetadura estaba mala y filtraba
aceite no se había sometido el equipo a reparación?
R: Porque el operador de la grúa había informado a
su jefe y a mantenimiento pero aún no se había
tomado resolución de someterla a mantenimiento y
la máquina seguía trabajando.

OCJ - 2011 29
 ¿Por qué el jefe de bodega permitió que siguiera
funcionando la máquina?
R: Porque consideró que necesitaba el equipo, que la
pérdida era pequeña y que podía usar el equipo un
par de días, sin problema y sin afectar su programa
de trabajo.

OCJ - 2011 30
 Determine las medidas de intervención en la fuente,
Compromiso de la adopción en el medio y en el trabajador eficiente, en términos de
De las medidas de prevención, indicando en cada caso los responsables y la
intervención fecha de intervención.
de casualidad

Descripción clara de la medida de intervención, pasos

Realizar plan de acción y requeridos para el desarrollo de la medida de
seguimiento de la eficiencia intervención, establecimiento de los responsables, fecha
de las acciones proyectada de cumplimiento y definición del presupuesto
de casualidad de la intervención
 El documento, resultado de la investigación debe contener
lo establecido por el artículo 9 de la Resolución 1401 de
2007, información del aportarte y accidentado, datos
sobre el accidente, características de la lesión y del agente
Elaboración del informe
causante, descripción clara y concreta del accidente,
de casualidad
análisis causal, medidas de control y demás datos propios
de la investigación.
Debe realizarse en el formato de investigación entregado
por la ARL

NTC 3701
RSL 1401 de 2007 Leer

Seguimiento Como buena práctica, realice el monitoreo y seguimiento,

de casualidad midiendo el impacto de las medidas de intervención para
lograr el mejoramiento continuo del S.G.S.S.T.
 Formando líderes para la
construcción de un nuevo país en
paz