REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RÓMULO GALLEGOS
HOSPITAL PABLO ACOSTA ORTIZ
CLÍNICA MEDICA II

ISQUEMICO

DRA. IPG
ALBIANNY PEREZ
CARMEN CARREÑO JONATHAN ECHENIQUE
LILIANE MIRABAL
LUISANNY CONTRERAS

19 DE MARZO 2019
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
CLASIFICACION

ISQUEMICO HEMORRAGICO
Déficit neurológico focal
secundario a daño vascular
Isquemia Cerebral
Infarto cerebral
Transitoria

Presentación Minutos u
Aterotrombotico
aguda horas
Embolica

Lacunar
FACTORES DE RIESGO

 Factores genéticos
 Hipertensión Arterial
 Diabetes mellitus
 Tabaquismo
 Lipidos
 Fibrinogeno
 Obesidad
 Embarazo
RECUENTO ANATÓMICO
ECV ISQUEMICO
 FISIOPATOLOGÍA

La Viabilidad y función de dicha zona esta en relación inversa con la

gravedad de la isquemia y su duración .

Flujo sanguíneo cerebral

 0.5 ml /g/min Se inhibe la sintesis de proteínas

> 0.35 ml /g/min Inicia el metabolismo de la glucosa

 VENTANA TERAPEUTICA 4 A 6H > 0.25 ml /g/min Producción de energía

- Actividad eléctrica neuronal
 VENTANA DE REPERFUSION 3 A 4H > 0.15 ml /g/min Muerte cerebral

 VENTANA DE CITOPROTECCION 8 A 12 H
 Necrosis Glucosa
- atp

Bombas
ionicas Interrupcion muerte del tejido
completa encefalico en 4 a 10
minutos
Menor 16- 18 mL/100g Infarto en 60 minutos
de tejido x minuto
Menor de 20mL/100g Isquemia sin infarto
de tejido x minuto

PENUMBRA ISQUEMICA

irreversible
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA

 ISQUEMIA VASCULAR CEREBRAL TRANSITORIO

 Accidente isquémico transitorio carotídeo
 Los AIT de este territorio se clasifican genéricamente en retinianos y hemisféricos:
 • AIT retiniano. El síntoma más frecuente es la amaurosis fugaz o ceguera monocular
transitoria.
 AIT Hemisfericos: alteracion motora y sensitiva
 Arteria vertebrobasilar: ataxia vertigo, disartria, diplopia hemianopsia homonima
INFARTO CEREBRAL EMBOLICO

El coagulo se origina en alguna parte

alejada del cerebro por ejemplo en el
corazón.
Una porción del coagulo (un embolo)
se desprende y es arrastrada por la
corriente sanguínea al cerebro.
OTRAS CAUSAS
 INFARTO CEREBRAL EMBOLICO
SINTOMAS

2 a 3 día
Accidentes
Cerebrovasculares
Establecidos

Confusión Sesiones
Debilidad Oscurecimie
Empeoran durante varias súbita o nto o
súbita,
Perdida del
Dolor de anormales o
horas o días acompañada cabeza perdida de la
parálisis de perdida de la equilibrio y la
de dificultad intenso y sensibilidad
Accidentes un brazo, una visión de
para
coordinación
repentino sin en un brazo
cerebrovascular en pierna o un forma brusca, lo que da
comprender causa o una pierna
lado del especialment lugar a caídas
Evolución el lenguaje y aparente o en un lado
cuerpo e en un ojo
el hablar del cuerpo
 INFARTO CEREBRAL EMBOLICO
DIAGNOSTICO
RESONANCIA MAGNETICA ponderadas en difusión (RM-PD) detectan la
isquemia cerebral aguda en aproximadamente el 90% de los pacientes con ACV
isquémico y en casi un tercio de los pacientes con síntomas transitorios que
duran menos de 24 horas.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC) de cerebro.- Es fundamental

para descartar un hematoma cerebral, éste puede semejar perfectamente la
clínica de un infarto.

ANGIOGRAFÍA para resaltar el vaso sanguíneo obstruido y destaparlo.

EKG (electrocardiograma), utilizado para diagnosticar problemas cardíacos

subyacentes.

HEMOGRAMA.- se puede realizar un análisis de sangre para descartar

afecciones inmunitarias o coagulación anormal de la sangre que puede conducir a
la formación de coágulos.

ECOCARDIOGRAMA, utilizado si la causa puede ser un émbolo (coágulo

sanguíneo) cardíaco.
INFARTO LACUNAR

 Necrosis residual de una arteria de calibre pequeño en el encéfalo

 Representan el 20% de AVC isquémicos

 La hipertensión arterial y la diabetes mellitus son las causas de infarto lacunar más frecuentes,
 MANEJO GENERAL DEL ECV ISQUEMICO

 Permeabilidad de la vía aérea.

 Si hay disminución de la conciencia ó riesgo de broncoaspirar precisar uso de Ventilación invasiva.

 Posición semiincorporada 30º - 45º para disminuir la presión intracraneal.

 Oxigenoterapia si la Saturación de Oxigeno <92%.

 Si la Presión Arterial en 2 tomas separas por 30min persisten PAS >220mmHg y PAD >120 mmHg esta

indicado el uso de Antihipertensivos VO y se debe reducir menos del 20%.

TRATAMIENTO FIBRINOLITICO

 rt-PA a dosis de 0.9mg/ kg (max. 90mg).

 Pasar el 10% en bolo iv en 1min. El resto en infusión en 1hora

Tras esperar 3-5 min.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN.
 TERAPIA ENDOVASCULAR CON STENT EN EL ECV ISQUEMICO
INCLUSIÓN
• Ictus isquémico que ha recibido tratamiento con rt-PA i.v
dentro de las primeras 4,5 horas desde el inicio sin
alcanzarse la recanalización.
• Independencia funcional previa medida mediante escala
modificada de Rankin = 0–1.
• Ictus secundario a oclusión de arteria carótida interna
(ACI) cervical o arteria cerebral media (ACM).
• Edad > 18 años.
• Inicio del tratamiento (punción arterial) dentro de las 6
primeras horas desde el inicio de los síntomas.
EXCLUSIÓN
- Pacientes en situación de dependencia marcada por lesión
cerebral previa
-Demencia moderada-severa
- Hemorragia cerebral aguda o transformación hemorrágica
franca en el mismo territorio vascular afectado.
- Por riesgo de complicaciones hemorrágicas en situaciones
de trombocipenia (<50.000) o alteraciones importantes de
la coagulación que no sean corregibles.
- En infartos por oclusión de arteria basilar, en casos de
lesión extensa establecida en tronco, coma prolongado o
abolición completa y persistente de los reflejos de tronco.
 ANTIAGREGACION EN EL ECV ISQUEMICO

 AIT de cualquier etiología excepto la cardioembólica.

 - Ictus isquémico aterotrombótico, lacunar o indeterminado, o ictus cardioembólico en la fase aguda, antes de
instaurar de forma segura la anticoagulación.

 AAS: Dosis de carga 300mg Dosis de mantenimiento 75-150mg

Clopidogrel: Dosis de carga 300mg Dosis de mantenimiento 75mg

AAS + Clopidogrel: por indicación cardiológica: 100mg AAS + 75mg Clopidogrel.

Trifusal: Alternativa a AAS en pacientes con intolerancia gástrica o HTA mal controlada.
Dosis: 300mg c/ 12 horas.
ANTIHIPERTENSIVOS EN EL ECV ISQUEMICO

VÍA ORAL:
 Labetalol: 50-100mg
 Captopril: 25-50mg ó Enalapril: 5-20mg
 Nicardipino: 20-30mg

VIA INTRAVENOSA:
 Labetalol: 1.) bolos de 10-20mg en 1-2 min. /20min 2.) 100mg en 100cc de sol. 0.9% en 30min. /6-8
horas.

 Nicardipino: Se inicia perfusión a 5 mg/h iv, aumentando 2.5 mg/h cada 5–15 minutos, máximo 15 mg/h; ajustar
dosis cuando se alcance TA deseada.
NITROPRUSIATO SÓDICO:
En caso de que los anteriores no consigan controlar las cifras de TA o estén contraindicados. Debe evitarse en los
casos en que exista hipertensión intracraneal, puesto que la aumenta.
- Comenzar con 5-10 ml/h (0.15-0.3 mg/Kg/min).
- Aumentar 5 ml/h (10mg/min) cada 5 minutos hasta TA diastólica < 140.
- Dosis máxima de 333ml/h (10 mg/Kg/min).
- Monitorización cada 5 minutos de TA durante la infusión de Nitroprusiato sódico y vigilar la hipotensión arterial.
- Tras conseguir el control de la TA continuar con Labetalol