CASO

CLINICO • DOCENTE:
LIC. ELVA BUTRON MAMANI
• ALUMNAS:
• MARIELA BUSTAMANTE
MARCA
 VALORACION
DE
ATENCION
DE ENFERMERIA
 1. EXAMEN CEFALO CAUDAL
₋ EXAMEN FISICO GENERAL
• Paciente niño pediátrico de sexo masculino de aproximadamente
de 1 año 5 meses de edad, despierto, lucido, en posición semi
fowler, lactando, inquieto, en aparente regular estado general,
aparente regular estado nutricional, aparente regular estado de
higiene, con dificultad respiratoria, presenta signos vitales :T:
37.2°C, FR: 35x´, FC: 130X´, SPO2: 92 %
• Medidas antropométricas: Peso: 9.300 gr. Y Talla: 89 cm.
• Presenta piel palida, signo de pliegue negativo, buena
implantación de cabello, uñas ovaladas, cortadas, en buen estado
de higiene, llenado capilar, tono muscular conservado, columna
vertebral simétrica, con buena movilidad de miembros superiores e
inferiores, movilizar el cuello sin dificultad.
EXAMEN FISICO POR REGIONES
₋ CABEZA Y CUELLO:
₋ Cráneo: normocéfalo, buena implantación de cabello, de
color negro castaño.
₋ Cara: simétrica, piel trigueña, hidratada, sin lesiones
₋ Cejas: escasas, negro castaño, de vello fino.
₋ Pestañas: vello fino, largas.
₋ Ojos: de color marrón
₋ Nariz: pequeña, simétrica, con dificultad respiratoria
₋ Boca: mucosas hidratada
₋ Orejas: simétricas, en buen estado de higiene.
• Cuello: corto, simétrico, sin dificultad para movilizarse.
TÓRAX Y PULMONES
₋ Tipo de respiración: respiración abdominal
₋ Expansibilidad torácica: con dificultad
₋ Simetría: tórax simétrico.
₋ Movimientos respiratorios: normales.
₋ Frecuencia: 35 x´
₋ Murmullo vesicular: sibilantes y roncantes

SISTEMA CARDIOVASCULAR
₋ Palpación de pulsos: carotideo,
apical, radial etc., presentes.
₋ Ruidos carotideos: fuertes
₋ Características de pulso: bien
golpeados profundos
ABDOMEN
₋ Simetría: abdomen simétrico
₋ Tono muscular: conservado
₋ Sonidos intestinales: ruidos peristálticos presentes
₋ Signo de pliegue: negativo
₋ Integridad de la piel: libre de lesiones

SISTEMA GENITOURINARIO
No evaluado

ANO Y RECTO
No evaluado

SISTEMA NERVIOSO
₋ Simetría de la columna vertebral: normal
• Dominio 4 Actividad / reposo
Madre refiere que a su hijo esta intranquilo y solo quiere estar en brazos.
Madre refiere que su hijo no tiene problemas para dormir pero desde el
momento que presento su enfermedad no le han permitido descansar
bien.

• Dominio 5 Percepción / cognición

Paciente niño pediátrico no presenta ninguna anomalía en los 5 sentidos.

• Dominio 6 Autopercepción
Paciente niño pediátrico se encuentra intranquilo, al momento de
nebulizarse se incomoda y llora

• Dominio 7 Rol / relaciones

Paciente niño pediátrico vive en compañía de sus padres, hermana,
cuentan con casa propia de material noble y su padre es taxista y su madre
ama de casa.

• Dominio 8 Sexualidad
Niño pediátrico no presenta actividad sexual.
• Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Paciente niño pediátrico intranquilo, cuando le
nebulizan se siente ansioso y llora.
Madre refiere sentirse preocupada por la salud de
su hijo.
• Dominio 10 Principios vitales
Madre refiere ser católica.
• Dominio 11 Seguridad / protección
Paciente pediátrico inquieto en su cuna con
barandillas en compañía de su madre.
• Dominio 13 Crecimiento / desarrollo
Paciente pediátrico presenta un adecuado
crecimiento y desarrollo para su edad.
DIAGNOSTICOS
DE
ENFERMERIA
PLANIFICACIÓN
DE LOS
CUIDADOS
EVALUACION
DE
ENFREMERIA