AGENDA

• Definición.

• Metabolismo de bilirrubina.

• Etiologia de hiperbilirrubinemia.

• Enfoque del paciente con ictericia.

• Conclusiones.

cllanosf@Hotmail.com
 ICTERICIA
• Imposibilidad del hígado para metabolizar o excretar bilirrubina.

• Pigmentación amarilla de piel, escleras, mucosas y líquidos corporales

debida a la acumulación de bilirrubinas en sangre.

• No es diagnóstico per se, sino manifestación clínica hiperbilirrubinemia.

• Enfermedad hepática y del tracto biliar subyacente.

• Los pacientes con ictericia que no tienen enfermedad hepatobiliar

subyacente tienden a tener un pronóstico favorable.

Sullivan, J. I., & Rockey, D. C. (2017). Diagnosis and evaluation of hyperbilirubinemia. Current opinion in gastroenterology, 33(3), 164-170.
 BILIRRUBINAS

• NORMAL: bilirrubinas totales (BT) en sangre = 0.2-1mg/dL

• 80% bilirrubina indirecta (BI) o no conjugada.

• Clínicamente detectable si BT supera 2.5 – 3 mg/dL.

• Las causas de la ictericia son variadas y se comprenden mejor a partir

de una comprensión sólida del metabolismo de la bilirrubina.

Gazzin, S., Masutti, F., Vitek, L., & Tiribelli, C. (2017). The molecular basis of jaundice: An old symptom revisited. Liver International, 37(8), 1094-1102.
 FISIOPATOLOGÍA: METABOLISMO DE
BILIRRUBINAS
• 250 a 300 mg de bilirrubina / dia.
Hemoglobina de los eritrocitos envejecidos. ( 70-80%).
Destrucción prematura de las células eritroides en la médula ósea.
Recambio de las hemoproteínas (mioglobina y citocromos).

• Tres fases:
1. fase pre- hepática.
2. fase intra - hepática.
3. fase post – hepática.

Gazzin, S., Masutti, F., Vitek, L., & Tiribelli, C. (2017). The molecular basis of jaundice: An old symptom revisited. Liver International, 37(8), 1094-1102.
 1. FASE PRE- HEPÁTICA

Sullivan, J. I., & Rockey, D. C. (2017). Diagnosis and evaluation of hyperbilirubinemia. Current opinion in gastroenterology, 33(3), 164-170.
 2. FASE INTRA - HEPÁTICA.
LIGANDINAS (OATP 2, GLUTATIÓN N-TRANSFERASAS)

Gazzin, S., Masutti, F., Vitek, L., & Tiribelli, C. (2017). The molecular basis of jaundice: An old symptom revisited. Liver International, 37(8), 1094-1102.
 3. FASE POST - HEPÁTICA.

Gazzin, S., Masutti, F., Vitek, L., & Tiribelli, C. (2017). The molecular basis of jaundice: An old symptom revisited. Liver International, 37(8), 1094-1102.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA DE
ICTERICIA

Escleras, mucosa
oral, paladar Progresión
Acolia Coluria Prurito
blando o bajo la céfalo-caudal
lengua.

John S, Pratt DS. Ictericia. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e New York, NY: McGraw-Hill
 ETIOLOGÍA DE LA ICTERICIA

• Muy variada .
• Historia clínica .
• Examen físico.

• Determinar la etapa del metabolismo de la bilirrubina alterado .

Sullivan, J. I., & Rockey, D. C. (2017). Diagnosis and evaluation of hyperbilirubinemia. Current opinion in gastroenterology, 33(3), 164-170.
 CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA

Prehepática.
NO CONJUGADA ( B.I)

HIPERBILIRRUBINEMIA

Obstructivas.
CONJUGADAIntrahepática.
(B.D)

Sullivan, J. I., & Rockey, D. C. (2017). Diagnosis and evaluation of hyperbilirubinemia. Current opinion in gastroenterology, 33(3), 164-170.
 CAUSAS INTRA HEPÁTICAS DE
HIPERBILIRRUBINEMIA

Sullivan, J. I., & Rockey, D. C. (2017). Diagnosis and evaluation of hyperbilirubinemia. Current opinion in gastroenterology, 33(3), 164-170.
 ENFERMEDADES EXTRAHEPÁTICAS QUE
PRODUCEN HIPERBILIRRUBINEMIA
• Cualquier fenómeno que cause obstrucción del tracto biliar = BT.
• Coledocolitiasis # 1. • La ictericia en PSC • 90% adenocarcinomas
estos pacientes ductales.
es típicamente • 70% cabeza del
indolora. páncreas.

Infecciones (tb,
CAUSAS

Malignas
parásitos, vih, Páncreas
Pancreatitis

BENIGNAS Benignas
etc.) MALIGNAS

Conducto
Metástasis
Posterior a biliar
trasplante( lesión
por reperfusión Colangitis • Colangiocarcinoma.
isquémica; autoinmune
rechazo; lesión del
conducto biliar).

Sullivan, J. I., & Rockey, D. C. (2017). Diagnosis and evaluation of hyperbilirubinemia. Current opinion in gastroenterology, 33(3), 164-170.
 HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA
TRASTORNOS
TRASTORNOS INTRAHEPÁTICOS HEREDITARIOS
INTRAHEPÁTICOS
HEREDITARIOS
Hiperbilirrubinemia conjugada o mixta (T < 7 mg/dl).

Síndrome de Dubin-Johnson
Mutaciones en el gen UGT1.
3 síndromes
Transporte de bilirrubina – B.I:
alterada por MRP2 Pigmento
Defectos en UGT1A1 . negro.

Síndrome de Rotor
Gilbert. Crigler-Najjar Def.
tipofuncionales
1. Crigler-Najjar tipo 2.
del transportador de aniones orgánicos
Hiperbilirrubinemia leve; predominio conjugada. (OATP1B1 y OATP1B3). Alteración en el depósito.
(Bt< 3). (Bt> 20) (Bt< 20)
UDP-GT UDP-GT UDP-GT
Gazzin, S., Masutti, F., Vitek, L., & Tiribelli, C. (2017). The molecular basis of jaundice: An old symptom revisited. Liver International, 37(8), 1094-1102.
 CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
INDIRECTA
Inmadurez conjugación hepática.
Ausencia de microbiota
AUMENTO
intestinal.
DE LA PRODUCCIÓN
• Ictericia neonatal.
DE BILIRRUBINA

• CN I
Defectos de membrana G.R (E.H,• CN II
déficit G6PD).
• Gilbert syndrome. (elevación de bilirrubina puede ocurrir durante períodos de
Modificación genética UGT1A1
Enfermedades autoinmunes (anemia hemolítica
estrés,autoinmune (AIHA).
ayuno o enfermedad). Transfusión masiva de sangre
Anemias hemolíticas secundarias a enfermedades infecciosas o tumorales.

A.H inducidas por fármacos • Ausencia de microbiota intestinal reductora de la bilirrubina.

(cefalosporina, dapsona, levodopa,
Trastornos del metabolismoEritropoyesis
levofloxacina;metildopa;
• Ictericia por leche
ineficaz materna.de
(enfermedad
BT usualmente hasta 5 mg / dL.
intestinalAINE;
de penicilina;
bilirrubina. células
• falciformes,
Ayuno (mayor talasemias).
circulación enterohepática Bil.)
nitrofurantoína;
ribavirina).

Gazzin, S., Masutti, F., Vitek, L., & Tiribelli, C. (2017). The molecular basis of jaundice: An old symptom revisited. Liver International, 37(8), 1094-1102.
 CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
DIRECTA
OBSTRUCTIVA Cálculos biliares intrahepáticos
Colestasis Inflamatorias(sepsis, formas colestásicas o Hepatitis infecciosas)

obstructiva Colangitis biliar primaria

Colangitis esclerosante primaria
intrahepática: GENÉTICO
Colestasis inducida por fármacos
Colestasis intrahepática del embarazo (generalmente no-ictérico)
Colestasis inducida por anticonceptivos(CIC)
Colestasis inducida por el alcoho
Colestasis intrahepática familiar( colestasis intrahepática recurrente benigna).

Neoplasia maligna extrahepática (conductos biliares, vesícula biliar, ampuloma, páncreas,

Colestasis linfoma).
Coledocolitiasis.
Síndrome de Pancreatitis. Síndrome de
extrahepática:
Dubin-Johnson. Estenosis quirúrgicas. Rotor.
Colangitis infecciosas (Parasitarias, Cryptosporidium en pacientes con SIDA).
Causas iatrogénicas.
Gazzin, S., Masutti, F., Vitek, L., & Tiribelli, C. (2017). The molecular basis of jaundice: An old symptom revisited. Liver International, 37(8), 1094-1102.
 ENFOQUE DIAGNOSTICO

Abordaje inicial del paciente ictérico:

HEPATOCELULAR: > 5
2) Aproximarse
1) Descartar a un diagnóstico
enfermedades etiológico
graves que que permita
se manifiesten un
con ictericia.
tratamiento específico apropiado
(requieren tratamiento urgente). .
COLESTASICO: < 2
VALOR R: HIPERBILIRRUBINEMIA
PATRON MIXTOAISLADA
PATRON
PATRON COLESTASICO
HEPATOCELULAR
ALT / FA Elevación
Elevaciónpredominante
Elevación de
delalabilirrubina
fosfatasaAST-
FAalcalina
con
//ALTfosfatasa
y los
niveles
// niveles
alcalina
AST, de de
ALT.
niveles FA.y
VALOR
MIXTOniveles
AST- ALT:
: >2de=<5
H AST
AST
CONFIRMA
29 a //
/ ALT
33 ALT.
UI / normales.
CON LGGT.
y M =19 a 25 UI / L.

Kwo, P. Y., Cohen, S. M., & Lim, J. K. (2017). ACG clinical guideline: evaluation of abnormal liver chemistries. The American journal of gastroenterology, 112(1), 18
 APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA.
A.H-F: hepatopatías,
hemólisis,
Dolor abdominal
enfermedades Embarazo.
(características)
autoinmunes y • Cirrosis u
cáncer. obstrucción
CRÓNICO parcial del TB.

Antecedentes
Náusea/vómito quirúrgicos o Viajes
transfusionales

AGUDO
Malestar general, • Hepatitis u Uso de alcohol,
Ocupación
fiebre o escalofríos, drogas e historia
obstrucción (exposición)
prurito
completa T.B INICIO DE sexual (f. riesgo)
ICTERICIA

Pérdida o aumento
Medicamentos Tatuajes o “piercings”
de peso

Sullivan, J. I., & Rockey, D. C. (2017). Diagnosis and evaluation of hyperbilirubinemia. Current opinion in gastroenterology, 33(3), 164-170.
 EXAMEN FÍSICO
• Dolor abdominal (CSD).

• Datos de hepatopatía crónica.

• Hepato o esplenomegalia?

• Exploración neurológica (encefalopatía y

asterixis).

• Otros datos: anillos de Kayser-Fleischer, vesícula

biliar palpable, araña angiomata, contracturas
de Dupytren

John S, Pratt DS. Ictericia. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e New York, NY: McGraw-Hill
 ELEVACIÓN DE BILIRRUBINA
PREDOMINIO NO CONJUGADA
Historia y examen físico, Evaluar las transaminasas hepáticas y la fosfatasa alcalina
sérica.

Revisar medicamentos ; Evaluar hemólisis; Evaluación para el síndrome de

Gilbert.

Si la elevación persistente no tiene explicación, considerar pruebas de

diagnóstico para el síndrome de Gilbert (genotipo UGT1A1) y evaluar
etiologías poco comunes.

Si la elevación persistente no es explicada, es sintomática, empeora con el

tiempo, y / o esta asociado a transaminasas anormales.
Considerar biopsia hepática.

Kwo, P. Y., Cohen, S. M., & Lim, J. K. (2017). ACG clinical guideline: evaluation of abnormal liver chemistries. The American journal of gastroenterology, 112(1), 18
 ELEVACIÓN DE BILIRRUBINA
PREDOMINIO CONJUGADA
Historia y examen físico, Evaluar las transaminasas hepáticas y la fosfatasa alcalina
sérica.

Revise medicamentos; Evalue etiologías clínicamente evidentes: sepsis, NPT,

cirrosis, y obstrucción biliar.
Realizar ecografía del cuadrante superior derecho.

Si dilatación ductal CPRE o CPRM.

Si no hay dilatación ductal Solicite AMA, ANA y SMA

Si la elevación persistente no es explicada, es sintomática, empeora con el

tiempo, y / o esta asociado a transaminasas anormales.
Considerar biopsia hepática.

Kwo, P. Y., Cohen, S. M., & Lim, J. K. (2017). ACG clinical guideline: evaluation of abnormal liver chemistries. The American journal of gastroenterology, 112(1), 18
 CONCLUSION.
• El mejor enfoque para evaluar a un paciente con ictericia es
comenzar con una historia cuidadosa y un examen físico, seguido de
una evaluación por imágenes del hígado y del árbol biliar.
Niveles bajos de bilirrubina: ¿un posible factor
de riesgo sistémico?
 AGUDAO ALT O AST
PREEXISTENTE >3XLSN
ROBERTTEMPLE:

1978 LEY DE
ZIMMERMAN
HY
•RECONOCE ALT Y BT
COMO MARCADORS

EXCLUSION DE
BT > 2 X LNS OTRAS
Chalasani, N. P., Hayashi, P. H., Bonkovsky, H. L., ENFERMEDADES
Navarro, V. J., Lee, W. M., & Fontana, R. J. (2014). ACG
Clinical Guideline: the diagnosis and management of
idiosyncratic drug-induced liver injury. The American
journal of gastroenterology, 109(7), 950.