Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr.

T.Popa” Iași
Facultatea de Medicina Dentară
Disciplina de Neurologie

Caz clinic :AVC ISCHEMIC SILVIAN STÂNG

DE TIP CORTICAL ,HEMIPLEGIE DREAPTĂ

Titular de curs: Dr. Filip Carmen -Nicoleta

Student:Movila Adriana
Anul III, Seria A, Grupa 7
 Generalități
O Accidentul vascular cerebral este o
urgenta medicala, si o cauza
principala de deces peste tot in
lume, inclusiv in Romania . Acesta
apare cand un vas de sange se
rupe in creier sau mai frecvent
atunci cand se dezvolta un blocaj.
Fara tratament celulele din creier
incep rapid sa moara, rezultatul
rapid fiind invaliditatea grava sau
decesul
O Ischemia cerebrala, numita si
infarct cerebral, reprezinta
suspendarea temporala sau
definitive a circulatieii cerebrale pe
o anumita zona a creierului. Apare
cel mai adesea ca o consecinta a
unui trombus sau unui embol, care
mobilizat, antrenat prin circulatie va
produce obstructia arterei sau o
ingustare a arterei favoritzata de
ateroscleroza.
O Ischemia cerebrala se imparta in
ischemie cerebrala tranzitorie si
infarctul cerebral.
FACTORII DE RISC AI AVC:
- Factorii modificabili:
- Hipertensiunea arterială.
- Tabagism.
- Diabetul zaharat.
- Patologia carotidiană.
- Fibrilaţia atrială.
- Anemia falciformă.
- Dislipidemie.
- Stilul alimentar.
- Obezitate.
- Inactivitatea fizică.
- Terapia hormonală postmenopauzală.
- Factorii nemodificabili:
- Vîrstă.
- Rasă.
- Sex.
- Istoricul familial de AVC.
- Istoricul personal de AVC în antecedente.
- Greutatea ponderală mică la naştere.
ETIOLOGIA AVC:
AVC ischemic:
- Trombotic:
- aterom,
.184 - embol de origine cardiacă,
- embolia paradoxală de la o flebotromboză venoasă prin foramen
ovale persistent.
- Septic:
- septicemia.
- Gazos:
- barotraumatisme,
- accident de scufundare.
- Lipidic:
- fracturile extremităţilor inferioare.
Foaie de observație clinică generală
 DATE PRIVIND IDENTITATEA
PACIENTEI
O Nume: Balint
O Prenume:Maria
O Vârsta: 73 ani
O Sex: F
O Naționalitate: română
O Stare civilă: căsătorită
O Ocupație: pensionară
 Motivele internării
O Tulburări de vorbire instalate în jurul orei 13
O Cefalee,vertij,slăbiciune generală
O Pierderea conștiinței
 Anamneza
O Antecedente heredo-colaterale
-hipertensiune arterială de gradul II
- fibrilație atrială
- litiază renală
O Antecedente personale,fiziologice,patologice
-3 nașteri , 3 copii
-menopauză la 54 de ani
O Condiții de viață și de muncă
-sunt corespunzătoare
-pensionar
-consumatoare ocazională de alcool
-neagă fumatul
O Medicație de fond administrată înaintea internării:Plavix,Aspenter,
Nifedipină
 Istoricul Bolii
O Pacientă în varstă de 73 de ani,cu risc
cardiovascular(fibrilație atrială,HTA) se internează de
urgență prezentând brusc asimetrie facială, deficit motor
hemicorp drept, tulburări discrete în exprimarea
limbajului și pierderea conștiinței.
 EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
O Starea generală:alterată
O Talie:158 cm
O Greutate:60 kg
O Starea de nutriţie – limite normale
O Starea de conștiență– păstrată
O Facies –asimetrie facială ,devierea gurii de partea stângă,stergerea
sanțului naso-labial
O Tegumente – cianotice,modificări trofice la nivelul membrelor inferioare
O Mucoase –palide
O Fanere – nu prezinta modificări ,normal implantate
O Tesut conjunctiv-adipos – bine reprezentat
O Sistem ganglionar- superficiali,nepalpabili
O Sistem muscular- normoton , normokinetic, normotrof
O Sistem osteo-articular – aparent integru , funcțional
O Aparat respirator : torace normal conformat ,excursii costale simetrice
,bilaterale,murmur vezicular prezent pe toată aria pulmonară.FR:16/min
SaO2=99%
O Aparat cardiovascular : șoc apexian stâng în spațiul intercostal stâng pe
linia medio-claviculară stângă,zgomote cardiace aritmice fără sufluri
supradăugate ,dispnee cardiacă ,tensiunea arterială de 170/110
mm/Hg
O Aparat digestiv : abdomen suplu,mobil cu mișcările
respiratorii,nedureros spontan și la palpare superficială,tranzit intestinal
fiziologic
O Ficat, căi biliare, splină: nepalpabile
O Aparat uro-genital : sensibilitate la palpare in regiunea lombară, dureri
in pct-le paraombilicale și unghiul costovertebral; micțiuni în pampers
O Sistem nervos ,endocrin și organe de simț:vezi examen neurologic
 Examen neurologic
O I Atitudini particulare:decubit dorsal
O II mișcări involuntare:nu prezintă la momentul examinării
O III semne meningeale:fără redoare de ceafă
O IV nervi cranieni
1. nervul olfactiv
2. nervul optic
3. nervii oculomotori(III,IV,VI):oculomotricitate aparent normală,pupile
intermediare,reactive,asimetrice
4. Nervul trigemen
a)Componenta senzitiva:normal clinic
b)Componenta motorie

5.Nervul facial :asimetrie facială la proba Pierre Marie și PFC dreaptă

 6.nervul acustico-vestibular
a)Componentă cohleară:normal
b)Componentă vestibulară:
7.nervul gloso-faringian nu se poate examina
8.Nervul vag
a)Componenta comună vago-spinală
b)Componenta externă spinală
9.Nervul hipoglos:limbă mediană in situ
V.MOTILITATEA
Ortostațiunea și mersul
Mișcările active segmentare
 3.tonus muscular
4.Coordonarea mișcărilor
IV.REFLEXIVITATEA
1.Reflexe normale:
a)osteo-tendinoase:ROT asimetrice
b)cutanate(abdominale,plantare):RCP în flexie stg. În ușoară extensie
dr.
c)De postura
2.Reflexe patologice:semns Babinski dr.
VII.SENSIBILITATE
1.subiectivă(durere,hiperpatie,parestezii)
2.Obiectivă elementară
a)Superficială pacienta nu cooperează
b)Profundă
c)Probe de elongație
3.Obiectivă sintetică
VIII.SFINCTERE ȘI FUNCȚIA GENETICĂ
IX.TROFICITATE,VASOMOTRICITATE:tulburări trofice la nivelul
membrelor inferioare
X.LIMBAJ
XI.PRAXIA
1.Simbolică și de utilizare
XII.psihic(ideație,orientare,afectivitate,voință,cunoaștere,intelect
,comportament):conștientă,necooperantă,afazie globală,uneori
coopereaza
SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI A
TRATAMENTULUI
 Atitudine
-decubit dorsal
-asimetrie facială
-ștergerea șanțurilor și pliurilor jumătatea inferioară a
hemifaciesului de partea paraliziei
-devierea gurii de partea sănătoasă
asimetrie facială ,devierea gurii de partea stângă,stergerea sanțului
naso-labial
Echilibru static și dinamic
O Proba Romberg – verificăm dacă pacientul își poate
menține echilibrul in ortostatism , cu membrele superioare
lipite de trunchi și membrele inferioare alăturate cu ochii
deschiși și apoi închiși . Se vor urmări eventualele mișcări
involuntare sau de pierdere a echilibrului .
O Nu se poate realiza, deoarece pacienta este imobilizată la
pat ,decubit dorsal și prezintă hemiplegie flască prin
lezarea căilor piramidale unilateral
O Rugăm pacientul să meargă în linie dreaptă, pe vârfuri
sau pe călcâi.
O Nu se poate examina,pacienta imobilizată la pat.
Motilitate activă și pasivă
-Se apreciază examinând cele 3 elemente : amplitudine ,
viteză și forță . Ii cerem pacientului sa execute diferite mișcări
în diferite sensuri ,iar forța o apreciem opunându-ne mișcării
pe care o realizează bolnavul .
-deficit motor de tip piramidal membrele drepte
-absența mișcărilor involuntare
 Probe de pareză
----Membrele superioare------
-Cerem pacientului să stea cu brațele întinse în poziție orizontală ,acestea fiind în
supinație.Membrul paralizat -drept va cădea ,iar antebrațul va trece din supinație
în pronație.
------Membrele inferioare-------
-proba Barre:pacientul în decubit dorsal cu gambele flectate în unghi de 90 pe
coapsă.O leziune piramidală ușoară unilaterală face ca gamba să oscileze ,apoi să
cadăîncetul cu încetul după un oarecare timp. În mod normal menținerea
gambelor în această poziție este posibilă 10 minute.
-proba Mingazini-menținerea gambelor în flexie pe coapsă și coapsa flectată pe
abdomen în decubit dorsal.De partea cu deficit motor membrul inferior drept
începe să cadă.
-proba Vasilescu:cerem pacientului să flecteze rapid membrul inferior.De partea
dreaptă unde există un deficit motor membrul inferior rămâne în urmă cu
efectuarea acestei probe.
Probele de pareză sunt pozitive la membrul inferior drept,datorită hemiplegiei de
tip cortical, ce predomină facio-brahial și crural(parțial).
 Coordonare
O Metria
-Proba indice-nas
-Proba călcâi-genunchi
Ataxie,tulburări de coordonare
O Diadococinezia
-proba marionetelor-cerem pacientului să efectueze mișcări de
pronație,supinație a mâinilor
-Proba moriștii-pacientul este rugat să învârtă un index în jurul celuilalt
index.
Adiacocokinezia din cauza hemiplegiei membrului superior drept
O Sinergie
-în mers partea superioară a corpului rămâne în urmă
-proba aplecării pe spate:în mod normal pentru a face podul bolnavul
trebuie să flecteze genunchii pentru a nu cădea pe spate.Bolnavul nu
poate flecta genunchii și cade ca un ,,butuc pe spate”.
-bolnavul nu reușește să se ridice din decubit dorsal în poziție șezândă
cu brațele încrucișate ,el ridică membrele inf. În loc să se ajute cu ele
sprinjinindu-se pe planul patului.
Nu se pot examina ,deoarece pacienta este afazică și nu cooperează.
 Tonus muscular
O Tonusul muscular –redus,hipotonie
O Ulterior tulburările de tonus muscular se vor caracteriza printr-o
hipertonie cu caracter piramidal,elastică în “lamă de briceag”,ce
predomină la membrul superior pe flexori și la membrul inferior pe
extensori.
O Troficitatea musculară este în general păstrată,este posibil să se
instaleze atrofii musculare,prin neutilizarea membrului.
 Reflexe osteotendinoase
O Reflexul rotulian (L2-L4)-se percută tendonul rotulian cu
pacienta în poziţie de decubit ventral cu gambele uşor flectate
pe coapse, fără să-şi sprijine piciorul pe podea;
O Reflexul achilian (L5–S1)-se percută tendonul achilian;
O Reflexul bicipital (C5-C6)-se examinează cu antebrațul în ușoară
flexie pe braț .Se percută tendonul inferior al bicepsului și se
obține flexia antebrațului pe braț prin contracția mușchiului
biceps.
O Reflexul tricipital (C7-C8) –antebrațul este în flexie în unghi drept
din articulația cotului.Se percută tendonul tricepsului și se obține
extensia antebrațului pe braț și contracția mușchiului triceps.
O Reflexul stilo-radial ( C5-C6) –se examinează cu antebrațul în
pronație pe braț și ușoară flexie ,mâina fiind susținută de
examinator .Se percută apofiza stiloidă a radiusului și se obține
flexia antebrațului pe braț prin contracția mușchiului lung
supinator.
O Reflexul cubito-pronator (C8-T1) – se percută apofiza stiloidă a
cubitusului.
O Reflexe osteo-tendinoase sunt abolite în faza de șoc cerebra și
ulterior vor fi exagerate,vii în faza spastică ,asimetrice.
Reflexe cutanate abdominale
O Reflex cutanat abdominal superior (D9–D10)Se excită
tegumentele sub rebordul costal.
O Reflex cutanat abdominal mijlociu (D10–D11)Se excită
tegumentele la nivelul ombilicului.
O Reflexul cutanat abdominal inferior (D11–L1)Se excită
tegumentele deasupra pliului inghinal.
O Reflexel cutanate abdominale sunt afectate până la abolire.
 Reflexul cutanat plantar
O .

O Se obtine prin excitarea marginii externe a plantei , dinspre călcâi ,

pe marginea laterală până la baza degetelor.
O Semnul Babinski drept ,pozitiv
 Examene paraclinice
O Examene de laborator
O Leucocitoză.
O Hematocrit crescut
O VSH crescut
O Creşterea: fibrinogenului, protrombinei, colesterolului,
O glucozei
O ECG
O - Aritmiile cardiace.
O - Semne de ischemie acută
O CT
O Starea parenchimului cerebral:zonă de hipodensitate
O Localizarea focarului.
O Semne de edem cerebral.
O -Deplasarea structurilor cerebrale
O Discretă hipodensitate insulara, F-T stânga . În teritoriul superficial al ACM stâng un
mic tromb acut segment M2 ACM stang.
 Rezonanţa magnetică nucleară:
- Starea parenchimului cerebral:
- Regimul T, - focar întunecat, regimul T2 - focar transparent,
în caz de AVC ischemic.

- Examenul Doppler:
- Ocluziile sau stenozele a.a. cervicale.
- Angiografia selectivă:
- Etiologie (ateromatom, tromboză, embolie), localizare şi
distanţa stenozelor ale arterelor.
- Prezenţa anomaliilor congenitale sau dobîndite a vaselor
cerebrale (anevrismele saculare, malformaţiile arteriovenoase).

- EEG:
- Starea parenchimului cerebral:
- Prezenţa focarului de activitate electrică scăzută, în caz
de AVC ischemic.
- Puncţia lombară (în hemoragie meningiană):
- Eritrocitele 2000-1 mln/mcl.
- Presiunea - 2000-1000 mmHg.
 Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferenţial în AVC se face cu:
- AVC hemoragice (hemoragia cerebrală, hemoragia
subarahnoidiană).
- AVC ischemic (accidentul ischemic tranzitor, infarctul cerebral).
- Traumatismele craniocerebrale/cervicale.
- Meningite/encefalite.
- Encefalopatia hipertensivăTumorile intracraniene.
- Hematomul subdural/epidural.
- Starea de rău epileptic cu simptomele neurologice persistente.
- Migrena cu simptomele neurologice persistente.
- Dereglările metabolice:
- hiperglicemie (coma hiperosmolară),
- hipoglicemie,
- mixidema,
- uremie.
- Sindroamele psihiatrice.
- Şoc şi hipoperfuzie în sistemul nervos centra
 Tratament
Parametri
O Protecţia personalului.
O Poziţia pacientului cu ridicarea extremităţii cefalice la 30°.
O Examenul primar. Protocol ABC.
O Starea de conştienţă (după scala Glasgow).
O Status neurologic.
O Fluxul de Oxigen 4- 8 1/min, Sa02 > 90% (prin mască dacă bolnavul
O -conştient) sau
O Intubaţie endotrahială şi ventilaţie mecanică (dacă bolnavul - inconştient).
O Cateterizarea unei vene centrale sau a 1-2 vene periferice.
O Protecţia termică.
O Tratamentul medicamentos
O Iniţiere rapidă, de urgenţă, pentru încadrarea în “fereastra terapeutică” (< 3
ore) şi limitarea efectului ischemiei cerebrale în faza acută.
O Tromboliza se efectuează doar în unităţi specializate Stroke.
O ANTIAGREGANTE
O Acid acetilsalicilic - 160 – 300 mg/zi, în perioada acută; 300 - mg/zi, în
perioada de stare.
O Contraindicaţii: administrarea anticoagulantelor sau trombolizizei.
O În contraindicaţii pentru anticoagulante orale - Acid acetilsalicilic - 325 mg/zi.
O În AVCI prin aterotromboza vaselor extracraniene - Acid acetilsalicilic - 300
mg/zi.
O În recurenţă a AVCI tratamentul cu Acid acetilsalicilic se asociază cu
Clopidogrel - 75 mg/zi sau Dipiridamol prolongat - 250mg/zi, în 2 prize.
O ANTICOAGULANTE
O Pacienţilor cu fibrilaţie atrială non-valvulară:
O Warfarină - doza de atac 10-15 mg/zi; doza de întreţinere 2,5 -7,5 mg/zi.
Efectul apare în 37-60 ore. Este maxim la 5-7 zile sau
O Acenocumarol - doza de atac 4 mg/zi; doza de întreţinere 2 mg/zi. Efectul
apare în 24 -36 ore. Este maxim la 48-72 ore.
 Tratament
O Tratamentul nemedicamentos
O Poziţionarea corectă: (combaterea edemului şi stazei
venoase cerebrale): capul şi 1/3 superioara a trunchiului
sub un unghi de ~ 30 grade.
O Consumul lichidelor pentru corecţia deshidratării şi
menţinerea unui debit urinar adecvat.
O Regimul alimentar, restrîns pe parcursul primelor 1-2
zile, se extinde din contul alimentelor cu conţinut bogat
de vitamine, uşor asimilabile.
O Consumul băuturilor alcoolice şi fumatul sunt strict
interzise.
O În sindromul bulbar (disfagia) şi/sau dereglări de
conştienţă – aplicarea sondei nazo - gastrice pentru
alimentare.
O În caz de dereglări sfincteriene (retenţie) – aplicarea
cateterului urinar şi monitorizarea volumului diurezei.
O Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi
antiescare, schimbarea poziţiei fiecare 3 ore)
 Complicații
- NEUROLOGICE:
- Angajarea (hernierea) transtentorială sau uncală.
- Compresia trunchiului cerebral.
- Hidrocefaleia ocluzivă.
- Crizele epileptice.
- Depresie.
- Disfagie.
- SOMATICE INFECŢIOASE:
- Infecţiile tractului urinar.
- Pneumonia, inclusiv pneumonia prin aspirare.
- Bacteriemie.
- Escarele.
- SOMATICE NONINFECŢIOASE:
- Hiperglicemie.
- Afectarea sistemului cardiovascular: IMA, ICA.
- Tromboza venelor profunde