Lic. Esp.

Eduardo Loli Prudencio

Enfermero UCI Neurocirugía –HNERM
• En la fisiopatología de la Hipertensión Intracraneal (HIC) el
componente vascular desempeña un rol muy importante, por
estar directamente implicado en el mantenimiento del flujo
sanguíneo cerebral (FSC) y de esta manera relacionarse con los
otros componentes del cerebro.
• El cerebro en el hombre representa el 2% de su peso corporal
total, sin embargo recibe del 12% al 15% del gasto cardíaco
(GC) y consume el 20% del oxígeno (O2) total, a una
velocidad aproximada de 3,5 mol O2/100 gr tejido cerebral
por minuto; para mantener este ritmo necesita un flujo
sanguíneo que en promedio es de 45 a 55 ml/100 gr de
cerebro/minuto.
• Aporta nutrientes
• Retira productos de deshecho
• Mantiene la temperatura cerebral
• La temperatura de la sangre que entra al cerebro es el
determinante principal de la temperatura cerebral
• FSC GLOBAL 50 ml/100 gr. de tejido por minuto
• Sustancia gris: 80 ml/100g tejido por minuto
• Sustancia blanca: 20 ml/100g tejido por minuto
• Distribución influenciada por anatomía del Polígono de Willis
(Hendrikse et al.)
• Cerebro adulto (hombre-mujer)
• 1215 -1122 g*
• 1336 -1198 g**
• *Sánchez R. Weight of the normal brain of the Venezuelan
adult according to sex and age. Invest Clin. 1997 Jun;38(2):83-
93
• **Hartmann P. Normal weight of the brain in adults in relation
to age, sex, body height and weight Pathologe. 1994
Jun;15(3):165-70
• 20% del gasto cardíaco
• Consume el 15% del O2 disponible
• 35% de extracción en situaciones normales
• Limitada capacidad de almacenar oxígeno
• Sustratos Esenciales
- Glucosa (Metabolismo Aeróbico y Anaeróbico)
- Oxígeno
• Actividades Fundamentales
- Mantenimiento de la Integridad Celular (40 a 50%)
-Intercambio de información entre las células (Sinapsis)
• El cerebro precisa un aporte de oxígeno continuo y adaptado a
sus necesidades metabólicas, siendo los requerimientos de
oxígeno mayores en caso de hipoxia o isquemia cerebral.
• Medir la oxigenación cerebral nos permite saber si el flujo
sanguíneo cerebral es el adecuado para las necesidades
metabólicas y así ajustar las medidas terapéuticas para
optimizarlo y mejorar el pronóstico.
Existen diferentes métodos para determinarlos:
• Métodos directos:
• Determinando la presión parcial de oxigeno en el LCR o en el liquido
intersticial cerebral.

• Métodos indirectos:
• Valorando la extracción cerebral de oxígeno: diferencia arterioyugular
de sat.O2 (SvyO2).
• Determinando el metabolismo cerebral por el índice de lactatos por
microdiálisis.
• Determinando el flujo sanguíneo cerebral por eco-doppler
La SvyO2 es una determinación indirecta del consumo cerebral de oxígeno
(CMRO2). Cuando la demanda excede el aporte, el cerebro extrae más
oxígeno, lo que resulta en desaturación de la sangre venosa yugular. Si el FSC
disminuye a un punto en el cual se sobrepasa la compensación fisiológica se
presenta una mayor extracción de oxígeno. En este punto el consumo de
oxígeno disminuye y se activa el metabolismo anaerobio con producción de
lactato. Cuando el aporte de oxígeno cerebral excede al consumo, la
saturación venosa del bulbo de la yugular aumenta. De esta manera, el
parámetro más utilizado en la clínica para la valoración del FSC es la SvyO2,
ya que refleja el balance entre el aporte y el consumo cerebral de oxígeno.
El aporte cerebral de oxígeno (DO2) se representa en la siguiente ecuación:
DO2 = FSC x CaO2
CaO2 = contenido arterial de oxígeno.
El CMRO2 se representa con la siguiente ecuación:
CMRO2 = FSC x (CaO2–CvyO2)
CvyO2 = contenido venoso yugular de oxígeno.
La diferencia en el contenido de oxígeno arterioyugular se representa con la
siguiente ecuación:
Da-yO2= CMRO2/FSC
- La Da-yO2 en condiciones fisiológicas es de 4 a 8 mL O2/100 mL.
- Si el CMRO2 es constante, los cambios en la Da-yO2 reflejan modificaciones
en el FSC.
- Si la Da-yO2 es < 4 mL O2/100 mL, el aporte de oxígeno es mayor que el
consumo (perfusión de flujo).
- Una Da-yO2 > 8 mL O2/100 mL sugiere que el consumo es mayor que el
aporte (isquemia).
- Si el CMRO2 aumenta sin un incremento paralelo en el FSC, el cerebro extrae más
oxígeno de la sangre y se presenta una disminución en el contenido de oxígeno o en
la saturación de la sangre de drenaje cerebral (desaturación y ensanchamiento Da-
yO2).
- La SvyO2 es del 50 al 75%, un poco más baja que la saturación venosa mixta
sistémica.
• El monitoreo de la SvyO2 es parte integral del monitoreo multimodal en el
enfermo neurológico grave. Dentro del monitoreo se incluye: Presión
intracraneana, presión de perfusión cerebral, Doppler transcraneal,
microdiálisis y potenciales evocados.
• Los valores que se consideran normales de la SvyO2 son del 55 al 71% con una
media de 61%. Estos valores son superiores a la saturación venosa mixta mezclada,
lo que indica la mayor extracción de oxígeno por el cerebro en relación a otros
órganos.
• Valores de SvyO2 de 45% se correlacionan con estado confusional, por debajo de
24% con pérdida de la conciencia. En pacientes con traumatismo craneoencefálico el
umbral para isquemia es del 50%, por lo que se recomienda mantener niveles entre
55 a 60%. En casos de infartos hemisféricos extensos la SvyO2 puede ser normal o
elevada, lo que está en relación a la extensión del área necrótica. El umbral de
hiperemia se alcanza con SvyO2 mayor a un 70%, el cual se incrementa a 75% en
casos de trauma craneano.
SjO2 Interpretación Situación clínica Tratamiento
Normal Flujo sanguíneo cerebral Compatible con la Mismo tratamiento
(55-75%) adaptado a su consumo de normalidad
oxígeno
Disminuida Disminución del flujo sanguíneo Hipoxia cerebral Hipoventilar
(<55%) cerebral. oligohémica Tto.vasoespasmo
Hiperactividad neuronal Tto.convulsiones
Incremento consumo de oxígeno Tto.hipertermia
cerebral Tto deHTE

Aumentada Flujo sanguíneo cerebral Hiperemia cerebral Hiperventilar

(>75%) aumentado. Zonas de infarto Tto. HTE
Muerte cerebral
Consumo oxígeno cerebral
disminuido
90 – 100 % Muy baja actividad metabólica, compatible con muerte cerebral,
hipotermia profunda o MAV.

75 – 90 % Hiperemia absoluta o relativa, compatible con trauma craneal

tardío, hipercapnia o MAV.

60 – 75 % Valor normal, no excluye isquemia o infarto focales.

50 – 60 % Incremento de la extracción de O2; compatible con ausencia de

isquemia o con isquemia ligera.

45 – 50% Isquemia moderada; debe asociarse a la determinación de

lactato.
< 45 % Isquemia severa, compatible con metabolismo anaerobio; se
necesita tratamiento urgente.
• El análisis puede hacerse por:
• Toma de muestra sanguínea
intermitente por un catéter
intravascular estándar,
• Monitoreo continuo de la
saturación de la
oxihemoglobina por una
catéter de oximetría de fibra
óptica,
• Monitoreo semi contínuo de
la PaO2 yugular por fibra
óptica por cateterización
retrógrada del bulbo de la
vena yugular interna.
• En caso de lesiones difusas debe colocarse el catéter en la vena yugular
derecha, que recoge mayor caudal que la izquierda. En caso de lesiones
focales se debe colocar el catéter homolateral al hemisferio cerebral con
mayor afectación.
• Otra opción es identificar mediante compresión yugular alterna el lado de
drenaje predominante (el que produce mayor elevación de PIC) y después
colocar el catéter en esta yugular.
• Este sistema exige un manejo cuidadoso por parte del personal de
enfermería tanto para obtener medidas fiables como para su mantenimiento
prolongado.
• Cuando se detecten cambios bruscos de las cifras de SvyO2 es preciso la
comprobación de la situación e intensidad de la luz del catéter procediendo
incluso a su recolocación y recalibración.
• Deben descartarse además situaciones de hipoxemia o hipotensión sistémica.
• Requiere además un manejo estéril por parte de la enfermería encargada
de su manipulación, con curas tópicas y cambio de apósitos para evitar
infecciones, tal y como se realiza con otros catéteres centrales.
• Punción de la arteria carótida, hematoma arterial o venoso, lesión del nervio
frénico o recurrente laríngeo, Síndrome de Horner, enrollamiento del catéter,
punción de vena errónea como vena facial o seno venoso transversos.
• Infección del catéter.
• Trombosis vascular.

El síndrome de Claude Bernard-Horner, es

un síndrome causado por una lesión del nervio
simpático de la cara y se caracteriza
por pupilas contraídas (miosis), párpado caído
(ptosis) y anhidrosis (sequedad facial). Puede
agregarse además inyección conjuntival (ojo
rojo).
• Traumatismo cervical.

• Trombosis yugular.

• Diátesis hemorrágica.
• Da valores globales del estado de oxigenación cerebral, sin reflejar
alteraciones focales.
• Valores detectados pueden estar falsamente normales o elevados en caso de
contaminación significativa con sangre extracerebral.
• Valores falsamente altos en caso de alcalosis respiratoria.
• Lecturas erróneas en caso de obstrucción o malposición del catéter fibra
óptica.
• Las técnicas de monitorización de la oxigenación cerebral como la SvyO2
nos permiten iniciar y optimizar tratamientos en pacientes con grave
compromiso del funcionalismo cerebral como TEC graves, tumores,
hemorragias y otras lesiones ocupantes de espacio, que producen HTE, y así
ajustar medidas terapéuticas como la hiperventilación, los agentes osmóticos
y las aminas vasopresoras.
• Además permiten detectar de forma precoz situaciones de isquemia cerebral
y son indicadores pronósticos.
• La sensibilidad y especificidad de la SvyO2 puede modificarse por varios
factores técnicos que tienen que ser tomados en cuenta antes de iniciar
cualquier consideración diagnóstica o maniobra terapéutica.
• La lesión cerebral primaria no puede modificarse, pero sí la lesión cerebral
secundaria, limitando los efectos deletéreos inducidos por la cirugía y el
manejo en la UCI con el monitoreo continuo de la SvyO2.
• La información obtenida será de utilidad cuando se correlacione con otras
variables, la evolución clínica y la interpretación de las mediciones.
• La interpretación del monitoreo de la SvyO2 complementa los protocolos de
manejo y mejora la evolución y sobrevida de los enfermos con TEC y otras
entidades asociadas a lesión cerebral aguda.