Laporan Jaga

Hari/ Tanggal : Kamis /14 Februari 2019

Dokter Jaga : Suci/Nadya-Putri-Rimel-Danu-Ami/Rani
Konsultan : dr. Nirza Warto, Sp. THT-KL(K), FICS

Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher

FK Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil
Padang
 Identitas Pasien
Anak laki-laki, 4,5 bulan

Keluhan Utama
(Alloanamnesis)
Bengkak di leher kanan semakin membesar sejak
1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit
 Anamnesis
Bengkak di leher kanan semakin membesar sejak 1 minggu
sebelum masuk Rumah Sakit
Sebelumnya orang tua pasien mengatakan bengkak sejak 2
minggu yang lalu dan semakin membesar sejak 1 minggu
yang lalu. Pasien dibawa berobat ke Spesialis Anak dan diberi
obat makan (ibu pasien lupa nama obat). Keluhan tidak
berkurang pasien dibawa berobat ke RSUD dan dirawat
selama 4 hari, tetapi keluhan bengkak tidak berkurang
pasien kemudian dirujuk ke RSUP Dr. M Djamil Padang
dengan diagnosis Obstruksi jalan nafas
 Anamnesis
Air liur terkumpul di mulut ada
Air liur bercampur nanah tidak ada
Sesak napas ada hilang timbul tergantung posisi
Sukar menggerakkan leher tidak diketahui
Sukar dan nyeri menelan tidak diketahui, pasien masih
minum ASI seperti biasa
Sukar buka mulut tidak ada
Riwayat tersedak setelah minum tidak ada
Batuk-batuk lama tidak ada
 Anamnesis
Riwayat ketulangan tidak ada
Pasien tidak diberi imunisasi sejak lahir
Riwayat terpapar dengan penderita TB tidak ada
Riwayat terpapar asap rokok tidak ada
Riwayat demam sebelumnya ada 1 minggu yang lalu
Demam, batuk, pilek tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis
Nadi : 78 x/min
Nafas : 32 x/min
T : 37,2 ⁰C
SpO2 : 99 %

Thoraks
I : Simetris, retraksi (-)
A : Stridor (-), wheezing (-)/(-), ronchi (-)/(-),
 Status Lokalis THT
Telinga
Kanan : Liang telinga lapang, membran timpani utuh,
reflek cahaya (+)
Kiri : Liang telinga lapang, membran timpani utuh,
reflek cahaya (+)
 Status Lokalis THT

Hidung
Kanan : Kavum nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka
media eutrofi, sekret (-), septum ditengah
Kiri : Kavum nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka
media eutrofi, sekret (-), septum ditengah
 Status Lokalis THT
Oral cavity :
Trismus (-)

Tenggorok :
Arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1
tenang, pendorongan dinding posterior faring (+),
 Pemeriksaan Fisik

Regio submandibula
dekstra
Angulus mandibula teraba

Regio colli dekstra

Bengkak (+), fluktuatif (+),
hiperemis (-), nyeri tekan
(+)
Foto Rontgen Cervical AP dan Lateral

HASIL : Tampak penebalan setinggi C2 : 32 mm dan C6 : 25 mm

Aspirasi

Pus (+)
 Hasil Laboratorium
Hb : 11,7 / dl Na : 133 mmol/l
Leuko : 7.550 / mm3 K : 4,3 mmol/l
HT : 38 % Cl : 96 mmol/l
Trombo : 1.048.000/ mm3
APTT : >300 detik

PT : 107,9 detik
GDR : 98 mg/dl

Hasil : Trombositosis,APTT dan PT meningkat, Hiponatremia

 Diagnosis Kerja
Diagnosis • Impending obstruksi jalan nafas atas ec
Kerja abses retrofaring
• Syok Sepsis

ICD 10 • Impending airway obstruction (J98.8)

• Retropharyngeal abcess (J39.0)
• Septic shock (R65.21)
 Penatalaksanaan
Informed consent untuk insisi dan eksplorasi abses
dengan general anestesi  pasien dan keluarga setuju
Konsul Bagian Anak untuk toleransi operasi
Konsul Bagian Anestesi untuk toleransi operasi
Pk 22.00
S/ Sesak napas meningkat
Pasien sulit dibangunkan
O/ Ku/ berat Kes/Somnolen Napas/ 48x/i
Sat/ 90-92%
Thorax
I : simetris, retraksi suprasternal (+), retraksi
epigastrium (+), retraksi interkostal (+)
Au : stridor (+),rh -/-, wh -/-
Akral dingin
A/- Penurunan kesadaran ec?
- Obstruksi jalan napas atas gr III ec suspek abses
retrofaring

P/ Konsul Anestesi
Konsul bagian Anak
Pk. 22.15
Bagian anestesi
A/
P/ Informed concent untuk intubasi→keluarga setuju
ACC rawat PICU
 Bagian Anak
A/ - Syok Sepsis
- Abses Retrofaring
- Susp. Aspirasi Pneumonia
P/ - Rawat PICU
- Infus RL 100cc habis dalam 30 menit --> cek ulang vital sign
- Inj. Vit K (3 hari)
- Transfusi FFP 3x100cc
- Inj. Ceftriaxon 2x275mg (IV)
- Inf. Metronidazol 2x20mg (IV)
- Paracetamol 60mg bila suhu > 38,5℃