Eduardo Huamán Egoávil MD MSc

Control o Prevención
de Daños

Cirugía de Emergencia y Cuidados Críticos Quirúrgicos

Hospital “Guillermo Almenara” – RAA - EsSalud
 CONCEPTO: CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

Término usado por la Armada de los Estados Unidos:

“Capacidad de un barco de absorber el daño y mantener la
integridad de la misión”.
Se sacrifica temporalmente la terminación de la reparación
anatómica para poder hacer frente a la lesión fisiológica del
paciente antes que se vea sacudida una vez más su
cubierta fisiológica frágil.
En estos pacientes graves se presenta la Tríada de la
Muerte: Hipotermia - Coagulopatía - Acidosis.
DECISIÓN TEMPRANA: 5 a 10
PRIMEROS MINUTOS
FISIOPATOLOGIA

ACIDOSIS
 FISIOPATOLOGIA

HIPOTERMIA
Exposición del accidentado en la escena misma del accidente y en el
servicio de urgencia. Exposición de cavidades durante la cirugía
(convección y evaporación).
Disminución de la termogénesis (actividad muscular y celular reducida).
Uso de líquidos fríos en la reanimación.
Edades extremas
Temperatura central: <35 °C.
100% mortalidad a: 32 °C.
 FISIOPATOLOGIA

COAGULOPATIA
Mecanismos homeostáticos normales se alteran por: dilución de los factores
coagulación (plaquetas) por la administración de líquidos de resucitación. Disminución
de la concentración de calcio total e ionizado.
La hipotermia provoca la inhibición de las reacciones enzimáticas de las dos vías (T.P
y T.T.P en 1.5 a 2 veces de los valores normales.
Existe disfunción plaquetaria, por defecto en la producción dependiente de
temperatura de TROMBOXANO B 2 (T. Sangrado prolongado).
La alteración en la agregación plaquetaria lleva a: shock, acidosis metabólica y
actividad fibrinolítica incrementada (catecolaminas).
 SELECCIÓN DE PACIENTES

CONDICIONES DEL PACIENTE LUEGO DEL TRAUMA:

- Inestabilidad hemodinámica profunda e hipoperfusión.
- Trauma contuso de alta energía del torso.
- Heridas penetrantes múltiples del torso.
- Coagulopatía y/o hipotermia por lesión o co-morbilidad.
- Acidosis metabólica por lesión o co-morbilidad.
 SELECCIÓN DE PACIENTES

COMPLEJIDAD DE LAS LESIONES:

- Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples.
- Sangrado exsanguinante multifocal o multicavitario.
- Lesiones multiregionales con prioridades competitivas:
trauma severo cerrado de la cabeza
lesión torácica
fractura pélvica
 SELECCIÓN DE PACIENTES
FACTORES CRÍTICOS:
- Destrucción del complejo duodeno-pancreatico. Injuria de la porción
retrohepática de la vena cava inferior. Hematomas pélvicos rotos. Fracturas
pélvicas abiertas. Trauma hepático severo.
- Acidosis metabólica severa pH < 7.2
- Hipotermia. T°< 35 °C.
- Reanimación y tiempo operatorio > 90 minutos.
- Coagulopatía (Hemorragia no mecánica).
- Transfusión masiva > 10 u. Eritrocitos concentrados.
- Déficit de Base: < 5 , < 15 mmol/L.
- Lacticidemia: > 5 mmol/L.
 PREVENCION DE
DAÑOS EN TRAUMA
Fluidoterapia en Trauma
 Cuándo se puede emplear la
hipotensión permisiva?

 Se debe emplear cuando no se ha controlado el

sangrado.
 Se basa en el principio de mantener menor flujo
sanguíneo en el territorio vascular afectado
permitiendo el vasoespasmo, la migración de
plaquetas y la función de los factores de
coagulación.
 Cuáles son las principales complicaciones de
una sobre hidratación en el paciente?

 Coagulopatía por dilución.

 Hipotermia
 Acidosis hiperclorémica
 Respuesta inflamatoria exagerada
 Injuria pulmonar
 Edema generalizado
 Cuáles son las metas de reanimación en
trauma respecto a la fluidoterapia?

 Presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg o

presión arterial media (PAM) mayor de 65
mmHg. En caso de traumatismo
craneoencefálico la PAM mayor de 70 mmHg.
 Acidosis láctica < 2.1 mmol/l.
 Déficit de Base > 5 mEq/l
 Hb: 7 a 9 g/dl
 Saturación de oxígeno > 94 %
 ETAPAS DE LA CIRUGÍA DE
CONTROL DE DAÑOS

DC-O ESTADIO O: PRE-HOSPITALARIO

-Transporte rápido.
-Resucitación (componentes sanguíneos).
-Reconocimiento.
 ETAPAS DE LA CIRUGÍA DE
CONTROL DE DAÑOS

DC-1 ESTADIO 1: LAPAROTOMIA

- Control de la hemorragia.
- Control de la contaminación.
- Empaquetamiento intra-abdominal.
 ETAPAS DE LA CIRUGÍA DE
CONTROL DE DAÑOS
DC-2 ESTADIO 2: UCI QUIRURGICA
- Monitoreo.
- Recalentamiento.
-Corregir coagulopatía.
-Maximizar hemodinamia.
-Soporte ventilatorio.
-Re-examinar (lesiones olvidadas)
 ETAPAS DE LA CIRUGÍA DE
CONTROL DE DAÑOS
DC-3 ESTADIO 3: RELAPAROTOMIA

- Remoción del empaquetamiento.

- Reparaciones definitivas.
-Cierre.
 Reanimación Actual del Paciente con
Trauma Complejo

En los últimos años se han dado muchos

cambios en la reanimación de los pacientes
con traumatismos complejos, la
hipotensión permisiva, la fluidoterapia con
cristaloides y coloides, mediante la
administración en bolos, la cirugía de
control de daños y la reanimación dirigida
por metas, actualmente brindan una mejor
evolución de los pacientes
politraumatizados
 Reanimación Actual del Paciente con
Trauma Complejo

En esta presentación, se presenta una serie

de casos en los cuales se aplicaron los
nuevos principios de reanimación del
paciente politraumatizado; todos ellos
fueron traumatismos complejos y su
evolución demuestra la efectividad de la
aplicación de: hipotensión permisiva y
cirugía de control de daños.
Paciente varón sufre contusión con portón de
metal que provoca un traumatismo torácico
cerrado complejo y de cuello en zona II y III,
lado izquierdo con lesiones de arteria y vena
subclavias, el cual fue sometido a control de
daños, sobreviviendo pese a la gravedad de
las lesiones.
Reanimación del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimación del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimación del Paciente con Trauma
Complejo
Paciente varón con herida por arma de fuego en
región torácica derecha con lesiones
sospechadas de diafragma e hígado,
sometido a cirugía de control de daños,
hipotensión permisiva y metas de oxigenación
y transfusiones. Se continuó el manejo de
lesión torácica con dren torácico.
Reanimación del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimación del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimación del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimación del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimación del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimación del Paciente con Trauma
Complejo
Compresión
Tapones
 Paciente con frecuencia cardíaca de 132 x min. Presión
arterial de 120/70, frecuencia respiratoria de 19 x min.
Saturación de oxígeno de 98 %. Al examen pálido, con
escoriaciones en extremidades y cadera derecha, dolor en
hemiabdomen inferior, resto abdomen sin alteraciones.
 Es ingresado con el diagnóstico de politraumatizado con
trauma pélvico severo, en la UCI permanece estable, con
resultados de ecofast negativo y TAC que indica trauma
pélvico severo se decide manejo no operatorio y
evaluación por Traumatología.
 Luego de aproximadamente 12 horas de observación y por
disminución significativa de hemoblobina y taquicardia
persistente, se decide laparatomía exploradora.
 Con hallazgos de traumatismo pélvico severo con hematoma
retroperitoneal gigante sangrante, hemoperitoneo de 1000 cc,
trauma severo de colon sigmoides con necrosis por
compromiso vascular y trauma intestinal grado I. Se le realiza
resección parcial de colon sigmoides y colostomía tipo
Hartman, rafia de trauma intestinal, packing de hematoma
pélvico y colocación de Bolsa de Bogotá.
 El paciente evoluciona inestable, hipotérmico, con acidosis
metabólica severa, siendo reanimado con fluidos e
inotrópicos, desarrolla injuria pulmonar y SIRS severo.
 A las 72 horas es rel-aparotomizado realizando retiro de
taponamiento pélvico y recolocación de Bolsa de Bogotá.
Evoluciona inestable con dependencia a ventilador mecánico
y fluidoterapia, agregándose antibioticoterapia de amplio
expectro por aislamiento de gérmenes gram negativos.
 A los 5 días se coloca el sistema VAC abdominal, retiro de Bolsa de
Bogotá, mediante relaparotomía en sala de operaciones. Se realiza
cambio del sistema VAC en la UCI con sedoanalgesia en dos
oportunidades más, notándose mejoría del hematoma pélvico con
disminución de edema y de la infiltración hemática, bloqueo de asas
en 70 %.
 Finalmente, el día 22 de junio del 2010, se realiza relaparotomía
para retiro de sistema VAC y cierre de la pared abdominal.
II REANIMACIÓN UCI:

REVERTIR HIPOTERMIA
-Si no se logra no se revierten la acidosis y la coagulopatia.
-Si no se corrigen la Acidosis / coagulopatia hay que pensar en que la
Hipotermia no ha sido corregida.
-Recalentamiento pasivo externo: Cobertura simple (disminuir pérdidas
por convección).
-Recalentamiento activo externo: Frazadas de calor con líquido
circulante, frazadas con aire caliente, calentadores radiantes.
-Recalentamiento central activo: Gases calentados por vía aérea,
lavado con líquido calentado por pleura o peritoneo, líquidos calientes
endovenosos, recalentamiento extracorpóreo: arteriovenoso continuo
(4° a 5° C por hr.).
CORREGIR COAGULOPATIA
-Fundamental corregir la hipotermia.
-Plaquetas > 50,000 (100,000/mm3).
-TP y TTP < 1.25 veces.
-Fibrinógeno > 100 mg/dl.

CORREGIR LA ACIDOSIS: > 7.25

-Maximizar el débito cardíaco, asegurar una adecuada
capacidad de transporte de oxígeno con un Hto. > 21%.
-Paquetes globulares, plaquetas, plasma fresco congelado
Inotrópicos
-Bicarbonato de sodio
-Lactato < 2.5mm/L
Gracias por su
atención