• Alrededor de 10% de todas las personas >70 años de edad tienen una

pérdida significativa de la memoria y en más de la mitad de ellos, la

causa es la enfermedad de Alzheimer.
• Por lo general, los pacientes se presentan con pérdida gradual de la
memoria episódica, seguida de demencia de progresión lenta que
evoluciona durante años.
• El principal factor de riesgo de AD es la apolipoproteína ε4 (Apo ε4).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Patrón característico: Alteración de la memoria y evoluciona a defi
ciencias del lenguaje y visuoespaciales.
• Disfunción del procesamiento visual ascendente (referido como
síndrome de atrofia cortical posterior) o una afasia “logopénica”
progresiva durante años antes que haya afectación de la memoria y
de otros dominios cognitivos.
• En las etapas tempranas de la AD amnésica típica, la pérdida de la
memoria puede pasar inadvertida o adjudicarse a olvidos benignos
del envejecimiento.
• Una vez que la pérdida de la memoria se vuelve notoria para el paciente y
el cónyuge, y desciende 1.5 desviaciones estándar por debajo de las
pruebas de memoria estandarizadas, se aplica el término daño cognitivo
leve .
• Este término proporciona información pronóstica útil, ya que cerca de 50%
de los pacientes con MCI (alrededor de 12% por año) evolucionará a AD en
cuatro años.
• Cada vez más el término MCI se sustituye por la noción de “AD sintomática
temprana” para indicar que la AD se considera la enfermedad subyacente
(con base en evidencia clínica o de biomarcadores) en un paciente que
mantiene la compensación clínica.
• Al final, con la AD los problemas cognitivos empiezan a interferir en
las actividades diarias, como manejar las finanzas personales, seguir
instrucciones en el trabajo, conducir un vehículo, hacer compras y
realizar las labores domésticas.
• Algunos pacientes no están conscientes de estas dificultades
(anosognosia), pero la mayoría perciben sus deficiencias.
• Las cortesías sociales, la conducta habitual y la conversación
superficial pueden mantenerse intactas, incluso en las etapas
avanzadas de la enfermedad, lo que resulta sorprendente.
• En las etapas intermedias de la AD, el paciente no está en condiciones de
trabajar, se pierde y confunde con facilidad y necesita supervisión diaria.
• El lenguaje se deteriora, primero para nombrar objetos, luego la comprensión
y al final la fluidez.
• Las dificultades para encontrar las palabras y la circunlocución pueden ser
evidentes en las etapas tempranas, inclusive cuando una prueba formal
demuestra que la capacidad de asignar nombres y la fluidez están intactas.
• Surge la apraxia y los pacientes tienen problemas para realizar tareas motoras
secuenciales aprendidas.
• Las deficiencias visuoespaciales empiezan a interferir al momento de vestirse,
comer e incluso caminar, y los pacientes son incapaces de resolver
rompecabezas sencillos o copiar fi guras geométricas.
• Los cálculos simples y la lectura del reloj se dificultan de manera paralela.
• En las etapas avanzadas, algunas personas conservan la capacidad para
deambular y vagabundean sin destino.
• La pérdida del criterio y del razonamiento es inevitable.
• Las ideas delirantes son frecuentes, casi siempre sencillas, con temas
comunes de robo, infidelidad o identificación errónea.
• Cerca de 10% de los pacientes con AD padece síndrome de Capgras y creen
que su cuidador fue sustituido por un impostor.
• Los patrones de sueño y vigilia se alteran y el vagabundeo nocturno se
vuelve perturbador para la familia.
• Algunos pacientes arrastran los pies cuando caminan, con rigidez muscular
generalizada relacionada con lentitud y torpeza de movimientos.
• En las etapas finales, los sujetos con AD se vuelven rígidos, mudos,
incontinentes y confinados a la cama; necesitan ayuda para comer,
vestirse e ir al baño.
• Los reflejos tendinosos hiperactivos y las sacudidas mioclónicas
(contracciones breves y súbitas de varios músculos o de todo el
cuerpo) pueden ocurrir de manera espontánea o como respuesta a los
estímulos físicos o auditivos.
• A menudo, la muerte se debe a desnutrición, infecciones secundarias,
embolia pulmonar, cardiopatía o, más a menudo, a aspiración.
• La duración típica de la AD es de ocho a 10 años, pero la evolución
varía de uno a 25 años.
• Por razones desconocidas, algunos pacientes con AD muestran un
declive funcional continuo, en tanto que otros tienen mesetas
prolongadas sin mayor deterioro.
EPIDEMIOLOGÍA
• Los factores de riesgo más importantes para AD son la edad avanzada
y un antecedente familiar positivo.
• La prevalencia de AD aumenta con cada decenio de la vida adulta y
alcanza 20 a 40% en la población >85 años.
• El sexo femenino es un factor de riesgo independiente de la mayor
longevidad de las mujeres, y las que portan un alelo de Apo ε4 son
más susceptibles que los varones portadores de ese alelo.
CONSIDERACIONES GENÉTICAS
Varios genes tienen una función importante en la patogenia de la AD.
• Uno es el gen APP en el cromosoma 21.
• Los adultos con trisomía 21 (síndrome de Down) siempre desarrollan los
rasgos neuropatológicos típicos de AD si sobreviven >40 años.
• La dosis adicional del gen APP en el cromosoma 21 es la causa original de la
AD en el adulto con síndrome de Down y conduce a la producción excesiva de
amiloide cerebral.
• El de la presenilina 1 (PS-1) está en el cromosoma 14 y codifica una
proteína llamada S182.
• Las mutaciones de este gen causan AD a edad temprana, con inicio antes de
los 60 años de edad y a menudo antes de los 50, transmitida en forma
autosómica dominante, con marcada penetrancia.
• El gen Apo ε en el cromosoma 19 participa en la patogenia de la AD.
La proteína, apolipoproteína E, participa en el transporte del
colesterol y el gen tiene tres alelos: ε2, ε3 y ε4.
• El alelo Apo ε4 confiere un mayor riesgo de AD en la población general,
incluidas las formas esporádicas y la familiar de inicio tardío.
TRATAMIENTO
• Se centra en el mejoramiento a largo plazo de los problemas
conductuales y neurológicos relacionados, además de proporcionar el
apoyo de un cuidador.
• En las etapas iniciales de la enfermedad, son útiles los auxiliares para
la memoria, como cuadernos y recordatorios diarios visibles.
• Los familiares deben poner énfasis en las actividades placenteras, al
tiempo que limitan las que aumentan el estrés para el paciente.
• Es necesario que cocinas, baños, escaleras y dormitorios sean lugares
seguros, y al final, los pacientes tienen que dejar de conducir.
• El donepezilo (dosis deseada, 10 mg al día)
• Rivastigmina (dosis deseada, 6 mg c/12 h o parche de 9.5 mg c/24 h)
• Galantamina (dosis deseada, 24 mg al día, liberación extendida)
• Remantina (dosis deseada, 10 mg c/12 h)
están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el
tratamiento de la AD.
La acción farmacológica del donepezilo, rivastigmina y galantamina
consiste en inhibir las colinesterasas, en particular la
acetilcolinesterasa, con lo que aumenta la concentración cerebral de
acetilcolina.
La memantina parece actuar mediante el bloqueo de los receptores
para N-metil-D-aspartato (NMDA) glutamato hiperestimulados.
• Los inhibidores de la colinesterasa son relativamente fáciles de
administrar y sus principales efectos secundarios son síntomas
gastrointestinales (náusea, diarrea, cólicos), alteración del sueño con
sueños desagradables o vívidos, bradicardia (casi siempre benigna) y
calambres musculares.
• La memantina, usada sola o junto con inhibidores de la colinesterasa,
reduce el ritmo de deterioro cognitivo y aligera la carga para el
cuidador de pacientes con AD moderada a grave, pero no está
aprobada para la AD leve. Todos estos fármacos sólo tienen eficacia
moderada para la AD.