ACC/AHA 2007 GUIDERLINES ON

PERIOPERATIVE CARDIOVASCULAR
EVALUATION
Ateneo 2009 AND CARE FOR NONCARDIAC
Hospital Español de Mendoza
SURGERY
Aproximación General

 Estas guias esta diseñadas para la evaluación

del paciente en esta prequirugico para cirugia
no cardíaca
Consulta

 Lo mas importante de la consulta es de terminar la

estabilidad cardiovascular del paciente y whether
paciente en optimas condiciones medicas en el
contexto de su enfermedad de base
 Los test preoperatorios solo estan indicados
cuando la informacion obtenida cambie la
conducta operatoria, cambie la terapia medicas o
monitoraje intra o postoperatorio, o posponga la
cirugía hasta que la condicion cardiaca sea
estabilizadam
Antecedentes

 Crucial para descubrir enfermedades cardiacas o

morbilidades que coloquen al paciente en un alto riesgo
 Síndromes coronarios agudos
 Insuficiencia cardiaca descompensada
 Arritmias:
 Bloqueos AV alto grado, Arritmias ventriculares sintomaticas,
FAAR, Bradicardia sintomática, TV.
 Enfermedad valvular severa:
 EAo con gradiente mayor a 40mmHg, area de menos de 1cm2
o sintomatica
 Emo sintomática
Antecedentes

 MCP o CDI son antecedentes de importancia

 Factores de riesgo modificables
 Comorbilidades como:
 EVP
 ECV
 DM
 IR
 EPOC
 Uso de medicacion habitual
 Tabaco
 Alcohol
 Determinar la capacidad funcional del paciente
Examen Físico

 Examen cardiovascular completo incluyendo

examen de soplos carotideos y valvulares
 Signos de insuficiencia cardiaca
 Signos de estado hemodinámico
Enfermedades comorbidas

 Enfermedad Pulmonar
 EPOC o enfermedad restrictiva
 Respuesta a broncodilatadores
 Retención de CO2
 DM
 Sospecha CAD
 Mayor incidencia de IC en el postoperatorio
 Manejo de la insulina postoperatoria agresivo
especialmente en los pacientes con CAD
Enfermedades comorbidas

 Deterioro Renal
 Asociado a CAD
 Riesgo de estenosis renal
 Evaluación del estado intravascular en pacientes
con IC e IR
 Creatinina mayor a 2 mg/dL indice de mayor
morbimortalidad perioperatoria
 Clearence de Creatinina predice indice de
complicaciones postoperatorias
Enfermedades comorbidas

 Desordenes Hematológicos
 Anemia incrementa la isquemia e IC (28%)
 Policitemia y Trombocitosis aumentan la
incidencia de SCA postoperatorios
Estudios Complementarios

 Examen hematológicos
 Rx Toráx
 Niveles de drogas cardiológicas en sangre
 ECG
Evaluación Clínica

 Alto, Intermedio o Bajo Riesgo

 Una o mas siguientes características indica
riesgo ALTO
 SCA
 ICD
 Arritmias significativas
 Enfermedad valvular severa
Evaluación Clínica

 Riesgo INTERMEDIO
 Historia de Cariopatía Isquémica
 Historia de Insuficiencia cardíaca
 Historia de enfermedad vascular cerebral
 Diabetes Mellitus
 Insuficiencia Renal
 La presencia de multiples predictores
menores hace suponer CAD.
Class I

 Patients who have a need for emergency noncardiac surgery should proceed to the operating room and continue
perioperative surveillance and postoperative risk stratification and risk factor management. (Level of Evidence: C)
 Patients with active cardiac conditions* should be evaluated and treated per ACC/AHA guidelines and, if appropriate,
consider proceeding to the operating room. (Level of Evidence: B)
 Patients undergoing low risk surgery are recommended to proceed to planned surgery. (Level of Evidence: B)
Patients with poor (less than 4 METs) or unknown functional capacity and no clinical risk factors|| should proceed with
planned surgery. (Level of Evidence: B)

Class IIa

 It is probably recommended that patients with functional capacity greater than or equal to 4 METs without symptoms
proceed to planned surgery. (Level of Evidence: B)
 It is probably recommended that patients with poor (less than 4 METs) or unknown functional capacity and 3 or more
clinical risk factors|| who are scheduled for vascular surgery consider testing if it will change management.¶ (Level of
Evidence: B)
 It is probably recommended that patients with poor (less than 4 METs) or unknown functional capacity and 3 or more
clinical risk factors|| who are scheduled for intermediate risk surgery proceed with planned surgery with heart rate control.¶
(Level of Evidence: B)
 It is probably recommended that patients with poor (less than 4 METs) or unknown functional capacity and 1 or 2 clinical
risk factors|| who are scheduled for vascular or intermediate risk surgery proceed with planned surgery with heart rate
control.¶ (Level of Evidence: B)

Class IIb

 Noninvasive testing might be considered if it will change management for patients with poor (less than 4 METs) or
unknown functional capacity and 3 or more clinical risk factors|| who are scheduled for intermediate risk surgery. (Level of
Evidence: B)
 Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery based on active clinical conditions,
known cardiovascular disease, or cardiac risk factors for patients 50 years of age or greater

Fleisher, L. A. et al. Circulation 2007;116:e418-e500

Copyright ©2007 American Heart Association

Cardiac Risk* Stratification for Noncardiac
Surgical ProceduresRisk Stratification

--------------------------------------------------------------------------------
Procedure Examples
--------------------------------------------------------------------------------

Vascular (reported cardiac risk often more than 5%) Aortic and other major vascular surgery
Peripheral vascular surgery
Intermediate (reported cardiac risk generally 1% to 5%) Intraperitoneal and intrathoracic surgery
Carotid endarterectomy
Head and neck surgery
Orthopedic surgery
Prostate surgery
Low (reported cardiac risk generally less than 1%) Endoscopic procedures
Superficial procedure
Cataract surgery
Breast surgery
Ambulatory surgery
 Enfoques especificos
 Enfermedad Coronaria
 Con CAD conocida
 Cual es la cantidad de miocardio en peligro
 Cual es el umbral de isquemia
 Cual es la funcion ventricular
 Se encuentra en tratamiento medico optimo
 Influencia de la edad
 Hipertension
 No es un factor de riesgo independiente
 Se debe evaluar tratamiento
 Pensar en la HTA secundarias
 Insuficiencia Cardíaca
 3°ruido y signos de IC asociado a incremento de
riesgo perioperatorio
 Multiples estudios sugieren que es factor de riesgo
independiente
 Miocardiopatia
 Identificar la causa. Ecocardiograma
 Miocardiopatia hipertrófica obstructiva
 Betabloqueantes
 Enfermedad Valvular
 Estenosis aortica severa: alto riesgo
 Si sintomatica se debe posponer la cirugía
 Si es severa se deben valorar los sintomas 1 año
 Si no tiene posibilidad quirurgica mortalidad 10%
 Estenosis Mitral
 No esta indicado el remplazo previo. Balon
 Insuficiencia Aortica
 Control de volumen y reduccion de postcarga
 No se beneficia con la reduccion de la FC
  Insuficiencia Mitral
 Prolapso. Profilaxis
 Benefician con reducción de postcarga y diureticos
 Evaluar Función ventricular. FA debe evaluarse
 Pacientes con valvular protésicas
 Profilaxis y evaluación del RIN
 Trastornos Arritmicos
 Supra y ventriculares son factor de riesgo independiente
 La mas comun FA
 Las extrasistoles ventriculares prematuras
 Profilaxis con betabloqueantes
 Bloqueos de alto grado ------MCP
Cuando se debe realizar estudios de función
ventricular

 Calse IIa
 Es razonable en pacientes con disnea o origen
desconocido en estudio prequirúrgico (C).
 Es razonable en pacientes con IC previa con cambios
en la clase funcional habitual (C).
 Clase IIb
 Pacientes clinicamente estables en los que el
diagnostico de miocardiopatia no esta claro. (C)
 Clase III
 Como rutina en la evaluación prequirúrgica
 ECG 12 derivaciones
 Clase 1
 Es recomendado en aquellos pacientes que poseen al menos 1 factor de
riesgo que se realizara una cirugía vascular (b).
 Es recomendado en pacientes con EVC conocida, IC, o enfermedad
vascular periférica (c)
 Clase 2a
 Es razonable en personas sin factores de riesgo clínico que se
encuentran en plan cirugia vascular
 Clase 2b
 Es razonable en pacientes con al menos 1 factor de riesgo que espera
cirugía de riesgo intermedio.
 Clase 3
 No esta indicado en personas asintomáticas que esperan cirugías
de bajo riesgo
 Test de stress no invasivos
 Clase 1
 Pacientes con condiciones patológicas cardiacas al cual se le realizará una
cirugia no cardica y debera se tratado de acuerdo a las guias de la ACC/AHA
 Clase 2a
 En pacientes con 3 o mas factores de riesgo y con pobre capacidad funcional
que requieran cirugia vascular y cuando su terapéutica debe ser cambiada
 Clase 2b
 En paciente con 1 o 2 factores de riesgo y con pobre capacidad funcional que
requiera una cirugia de risgo intermedio y que se deba modificar su manejo
clínico
 Clase 3
 No es util en pacientes sin factores de riesgo que esperan una cirugia de
riesgo intermedio
 No es util en pacientes que esperan una cirugia de bajo riesgo
Muchas Gracias