Temario

Hepatología
27.- Hepatitis agudas virales. Estudio clínico.
28.- Hepatitis crónica. Concepto y clasificación. Estudio clínico
29.- Hepatitis crónica. Pronóstico y tratamiento de los distintos
tipos.
30.- Concepto de la cirrosis hepática. Clínica y diagnóstico.
Complicaciones.
31.- Tratamiento de la cirrosis hepática y sus complicaciones.
Cirrosis biliar primaria.
32.- Hepatopatia alcohólica. Su estudio clínico.
33.- Tumores hepáticos. Estudio especial del Hepatocarcinoma.
34.- Litiasis biliar. Estudio clínico. Tumores de las vías biliares.
 HEPATITIS AGUDA

 Etiología
 Epidemiología
 Anatomía patológica.
 Patogenia
 Manifestaciones clínicas
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Etiología
CAUSAS FRECUENTES:
1.
 VIRUS A,B,C,D,E
hepatitis agudas
 Alcohol

 Fármacos, drogas recreativas.

2. OTRAS CAUSAS:
 CMV,VEB,VHS

 GOLPE DE CALOR

 Amanita phalloides.

 Tóxicos industriales: CCL4.

 coledocolitiasis /colangitis

3. HEPATITIS CRÓNICA:
 Sd BUDD-CHIARI
 HAI
 Enfermedad de Wilson.
 HEPATITIS AGUDA VIRAL

VHA
VEB
VHB VHG
CMV
VHC Sen-V
VHD
VHS VHE VTT
VIRUS DE LA HEPATITIS A

cápside

RNA monocatenario

IgMVHA Infección activa

Marcadores
serológicos
IgGVHA Aislado: inmunidad
MARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS A
INFECCION

CLINICA

IgG anti VHA

IgM anti VHA

MESES

0 1 2 3 4 5 6 7
VIRUS DE LA HEPATITIS B
HBsAg

DNA microesferas
doble cadena

microfilamentos

HBeAg

Nucleocápside
HBcAg
MARCADORES SEROLÓGICOS
DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B

HBsAg anti HBs

HBcAg IgMantiHBc
antiHBc IgGantiHBc
HBeAg antiHBe
DNA VHB
MARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS B
INFECCION DE CURSO FAVORABLE

CLINICA

anti HBc IgG

anti HBc IgM

HBsAg anti HBs

MESES

0 1 2 3 4 5 6 7
ARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS
E LA HEPATITIS B
Presencia de la infección
aguda ó crónica Curación

HBsAg anti HBs Hepatitis aguda

antiHBc-IgM
HBcAg
antiHBc-IgG
HBeAg antiHBe Aislado:
contacto anterior
con el virus
DNA VHB Inmunidad

No replicación
o
Replicación viral activa Mutación precore
VIRUS DE LA HEPATITIS D
HBsAg

HDAg (antígeno delta)

RNA VHD

Infección activa

HDAg
Marcadores
RNA-VHD
serológicos
antiVHD Infección activa o
pasada
INFECCION
MARCADORES SEROLOGICOS EN LA
COINFECCION B y D

CLINICA

anti HBc IgG

anti HBc IgM

AgD anti HD

AbHBe anti HBe

HBsAg anti HBs

MESES

0 1 2 3 4 5 6 7
 MARCADORES SEROLOGICOS EN LA
INFECCION
SOBREINFECCION B y D

CLINICA

AgD anti HD

anti HBc IgG

anti HBe

HBsAg

MESES

0 1 2 3 4 5 6 7
 VIRUS HEPATITIS C Envoltura
glicoproteica I
Envoltura
glicoproteica II

Envoltura
lipídica Genoma RNA

Flavivirus. RNA lineal 9400 nt.

Cápside

Proteínas estructurales Proteínas no estructurales

cápsida proteína proteasa/helicasa RNA- polimerasa RNA

envuelta dependiente

c22 33c c-100

5’ 3’

core E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5

región hipervariable 6 genotipos: 1-6

 MARCADORES SEROLOGICOS
INFECCION
EN LA HEPATITIS C

CLINICA

anti VHC

RNA VHC

MESES

0 1 2 3 4 5 6 7
MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS
DE LA HEPATITIS C

anti VHC

RNA VHC
qualitativo Infección
quantitativo activa

Genotipos VHC
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS
HEPATITIS AGUDAS VIRALES

VHC
9%

VHB
46%

VHA
44%
VHD
1%
 HEPATITIS AGUDA

 Etiología
 Epidemiología
 Anatomía patológica.
 Patogenia
 Manifestaciones clínicas
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Fallo hepático fuminante
 Características de los virus

CARACTERISTICAS VHA VHB VHC VHD VHE

AGENTE (-VIRUS) HEPARNA HEPADNA FLAVI SATÉLITE CALICI

GENOMA ARN ADN ARN ARN ARN

PARENT PARENT PARENT
FECAL FECAL
Transmisión SEXUAL SEXUAL SEXUAL
ORAL ORAL
TV TV TV

INCUBACIÓN 15-30 30-180 15-180 30-180 15-45

CRONICIDAD NO SI SI SI NO
EPIDEMIOLOGIA
HEPATITIS A:
. Transmisión fecal-oral:
. persona-persona: niños, hábitos higiénicos insuf.
. agua, alimentos: brotes epidémicos

INFECCION SINTOMAS

INCUBACION: 15-45 días

INFECTIVIDAD
. No portadores crónicos
. Alta prevalencia (en disminución)
HEPATITIS E (VHE)
Epidemias transmitidas por agua
Casos esporádicos en individuos procedente de zonas endémicas

 Índico
 Sudeste asiático
 Africa norte, oriental y occidental
 México

Período incubación: 6 semanas

Afecta jóvenes y adultos de 15-40 años
Mortalidad en mujeres embarazadas (20%)

Anti VHE

No cronificación
No tratamiento
EPIDEMIOLOGIA
HEPATITIS B:
. Transmisión fundamentalmente vía parenteral
. Penetración virus mucosas:
sangre, semen y flujo vaginal
. Neonatal: Transmisión vertical
INFECCION SINTOMAS

INCUBACION: 40-180 días; x = 90

INFECTIVIDAD
. Baja prevalencia
. Portador crónico: HBsAg + (sano o enfermo)
EPIDEMIOLOGIA
HEPATITIS B: GRUPOS DE RIESGO
. ADVP
. Personal sanitario
. Hemodialisis
. Promiscuos sexuales
. Convivencia con portadores
. Transfusiones y hemoderivados (infrecuente)
. Hijos de madres portadores
* En relación con nivel de infectividad (HBeAg)
HEPATITIS D: Igual que el virus B
. Reservorio fundamental: pacientes con
infección D crónica (ADVP)
 EPIDEMIOLOGIA
HEPATITIS C:
. Transmisión fundamentalmente parenteral:
Transfusiones sangre y hemoderivados, Agujas no
estériles o compartidas (ADVP), Tatuajes, Inoculación
accidental (3-10%).
. Perinatal o vertical (< 10%)
. Sexual: muy improbable INFECCION SINTOMAS
. Contactos cerrados

INCUBACION: 15-160 días

INFECTIVIDAD
EPIDEMIOLOGIA

HEPATITIS C:
. Incidencia: baja (3 – 4 casos /100.000 hab/año)

GRUPOS DE RIESGO:
. Receptores sangre o hemoderivados (a extinguir)
. ADVP
. Hemodialisis
. Hijos madres portadoras
. Trabajadores sanitarios
. Contactos cerrados (no sexuales)
 HEPATITIS AGUDA

 Etiología
 Epidemiología
 Anatomía patológica.
 Patogenia
 Manifestaciones clínicas
 Diagnóstico
 Tratamiento
 ANATOMIA PATOLOGICA
HEPATITIS AGUDA
MACROSCOPIA:
. Aumento de tamaño, consistencia blanda, superficie lisa
. Coloración en función del grado de colestasis

MICROSCOPIA:
. Cambios degenerativos hepatocitos (dispersos)
. Necrosis celular (focales o confluentes)
. Reacción inflamatoria (esp.porta, sinusoides, zonas de necrosis)
. Fenómenos de regeneración celular
* existen pequeñas diferencias entre los diferentes tipos de virus
 HEPATITIS AGUDA

 Etiología
 Epidemiología
 Anatomía patológica.
 Patogenia
 Manifestaciones clínicas
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Patogenia de las hepatitis virales

Th1 ,IFNg
CD8
,IL2
TN
F a TCR
Perforinas
NK

HLA-I
granzimas
CD4 FasL
8
IL4 h2

TNFa
,IL

TC
T

A-II
HL
Y

LB
Y

Hepatocito
Y
Y

infectado
 HEPATITIS AGUDA

 Etiología
 Epidemiología
 Anatomía patológica.
 Patogenia
 Manifestaciones clínicas
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Manifestaciones clínicas
 Periodo de incubación 15 a 180 días

 Periodo prodrómico 3 a 5 días

(síntomas preictericia)
 Periodo de estado 2 a 6 semanas
(ictericia, anorexia, dolor en hipocondrio dcho,
fiebre, prurito)
 ConvalecenciaVariable
 FORMAS CLÍNICAS

ANICTERICA
(+ freq)

COLESTÁSICA PROLONGADA

VHA 0.5% adultos FULMINANTE

Encefalopatía hepática
VHC muy raro TP<40%
VHB (antiHBe B+D) 2/1000 hepatitis ictéricas
VHE (embarazadas)
 CLÍNICA
Mayoría anictéricas y asintomáticas.
HEPATITIS A:
 Síndrome posthepatitis (VHA).
 Anemia aplásica

HEPATITIS B (mediada por inmunocomplejos):

 artritis, artralgias y exantema cutáneo urticariforme.
 PAN (VHB).
 Acrodermatitis de Gianotti (VHB).

HEPATITIS C:
 Raras (artralgia, rash).
 Glomerulonefritis.
 Crioglobulinemia
 HEPATITIS AGUDA

 Etiología
 Epidemiología
 Anatomía patológica.
 Patogenia
 Manifestaciones clínicas
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Diagnóstico

Historia clínica:
 Viajes, Guarderias, Mariscos VHA
 Promiscuidad sexual VHB-D

 ADVP, Tatuajes VHC-VHB-D

Elevación AST / ALT x 20-40 vvn

 Diagnóstico etiológico
 Diagnóstico etiológico
 antiVHA-IgM Hepatitis A
 antiHBc-IgM Hepatitis B

 antiHBc-IgM + Coinfección B+D

antiHD
 ARNVHC + Hepatitis C
antiVHC –

 antiVHE-IgM Hepatitis E
 HEPATITIS AGUDA

 Etiología
 Epidemiología
 Anatomía patológica.
 Patogenia
 Manifestaciones clínicas
 Diagnóstico
 Tratamiento
TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA A:
ESPECIFICO: NO

Hospitalización:
Unicamente: TP < 30 %
Encefalopatía
Aislamiento: Medidas higiénicas mínimas
Reposo: Evitar la fatiga
Dieta: Equilibrada ≈ 3000 calorías
Según tolerancia
Abstinencia alcohol
Evitar: Protectores hepáticos
Corticoides
PROFILAXIS HEPATITIS AGUDA:

NORMAS HIGIENICO-SANITARIAS
. Contactos persona-persona
. Alimentos y aguas contaminadas

INMUNIZACION
. Pasiva = Inmunoglobulina inespecífica
. Activa = VACUNA Hepatitis A, B.
 Tratamiento y profilaxis
tras exposición
 Hepatitis A Vacuna 2 dosis.
(Virus inactivos) Igs (2 sem)
 Hepatitis B Vacuna 3 dosis
(Recombinante) IgHB

 Hepatitis C IFN diario

(Curación > 90%)
 TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA C

IFN  2b
44 pacientes 5 M/d 4 semanas
G1: 61% 5 M/tvs 20 semanas

Tiempo medio de infección a tto

89 d (30 – 112)

RESPUESTA MANTENIDA
98 %

Jaeckel E. N Engl J Med, 2001

Paciente de 28 años sin antecedentes tóxicos.
Desde hace 10 días astenia, adinamia, anorexia
y sensación febril.
Hace 5 días ictericia piel y mucosas con orinas
coloreadas y
Heces blanquecinas.
Exploración
ictericia piel y mucosas
hepatomegalia blanda
esplenomegalia
Laboratorio
bilirrubina total 9,8 mg/dl
bilirrubina conjugada 7,8 mg/dl
AST/ALT 1536/2587
gamma GT 124; FA 250
TP 87 %
 Referencias bibliográficas
• Sola R, et al Prevalencia de la hepatits B y C en diferentes
regiones de Cataluña. Med Clin (Barc). 2002 Jun 22;119(3):90-5.
• Rezende G et al. Viral and clinical factors associated with the
fulminant course of hepatitis A infection. Hepatology 2003;
38:613.
• Stapleton JT. Passive inmunization against hepatitis A. Vaccine
1992: 10 (suppl 1): S45.
• Maynard JE. Hepatitis B: Global importance and need for
control. Vaccine 1990; 8 (suppl): S18 .
• NIH consensus conference. Hepatitis C. Hepatology 2002; 36:1-
3.