EPIDEMIOLOGIA

 Dr. Raul Chávez Velásquez

EL CONTENIDO DEL EXAMEN SERA: 
 * EPIDEMIOLOGIA DE LOS DESASTRES

 *EL DERECHO A LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO
 *MICROBILOGIA CLINICA Y SANITARIA (ESTAS
TRES PRIMERAS YA LES ENVIÈ)
 *ENFERMEDADES OCUPACIONALES (ESTE
ARCHIVO TAMBIEN LES ENVIE)
 * Y EL ULTIMO ARCHICO QUE LES
ADJUNTO  VENDRA DESDE INVESTIGACION
EPIDEMILOGICA 
 CONCEPTO
 Ciencia que estudia las causas de aparición,
propagacion y mantenimiento de los daños a la
salud en poblaciones con la finalidad de
prevenirlos o controlarlos.

 En este proceso: aparición, propagación y

mantenimiento el concepto clave es la
PROPAGACION.
 FUNDAMENTOS DE LA
EPIDEMIOLOGIA
 PROPAGACION: Forma como se difunde un
daño a la salud en una poblacion determinada.
 Propagacion no es igual que transmision.

 DAÑO A LA SALUD: Alteraciones que

afectan el bienestar de las personas, algunas de
las cuales no se reconocen como enfermedades.
Muchos autores prefieren hablar de problemas
de la salud.
 POBLACION: Todo conjunto de individuos
que comparten ciertas caracteristicas comunes.
La población que estudia la epidemiología
puede ser tan grande como los habitantes de
todo un pais o tan pequeña como la de una
pequeña comunidad.
 ACTIVIDADES EN
EPIDEMIOLOGIA
 EPIDEMIOLOGIA OBSERVACIONAL: Se
refiere a la observación y analisis de la ocurrencia
de problemas de salud en la población y las
inferencias que pueden ser derivadas para
determinar los factores causales.

 EXPERIMENTOS NATURALES: Es la
investigación de problemas de salud en
condiciones naturales sumamente cercana
 A un experimento controlado no mediando
ningún tipo de intervención.

 ESTUDIOS EXPERIMENTALES: Mediante

una situación artificialmente controlada el
investigador decide el grupo de población que
será expuesto o no a un factor determinado.
 EPIDEMIOLOGIA TEORETICA: Consiste en
el uso de modelos matematicos y estadisticos
para explicar diferentes aspectos en la
presentación de un problema de salud.
EPIDEMIOLOGIA
DESCRIPTIVA
 1) TRIADA ECOLOGICA
 Interrelación entre Agente, Huesped y
ambiente.

 Hablamos de interacción entre estos 3

componentes porque son justamente los que
hacen que pueda aparecer una enfermedad,
propagar una enfermedad o mantener una
enfermedad en un momento determinado.
 1.1) AGENTE:
 Cualquier elemento ( Biologico, quimico,
fisico o social) que desencadena un daño a la
salud, en una persona o población
determinada.
 1.2) Huésped:
 Persona o grupo de personas donde se va a
desarrollar el daño, presenta caracteristicas
determinadas, que le daran mayor o menor
riesgo de presentar determinada enfermedad,
ejm: edad, sexo, raza, condición socio-
economica, aspectos intrinsecos de la persona
(inmunidad).
 1.3) Ambiente:
 Conjunto de factores que estan gravitando a
que se pueda desarrollar el agente y hacer que
el huésped entre en contacto con ese agente.
Ejm: simple y compleja
 2) TRIADA
EPIDEMIOLOGICA
 2.1) Tiempo: Indica la forma, en el que se esta
manifestando una enfermedad en un grupo de
personas, dependiendo de la enfermedad para
ver el lapso de tiempo. Ejm:
 A) Intoxicacvión Alimentaria: t=Horas
 B) Enfermedad SIDA o TBC t=años
 C)Tos convulsiva, varicela t= semanas
 De acuerdo a la forma de propagación de una
enfermedad es que nosotros usamos la variable
tiempo:
 A) Puedo hacer una curva de cómo es que se
estan produciendo los casos de una determinada
enfermedad a lo largo de un tiempo.
 B) Puedo hacer una comparación que sucedió?
Hace determinado tiempo en comparación con el
tiempo actual.
 C) Puedo hacer presentación estacional: en que
estación del año se produce mas determinada
enfermedad.

 2.2) ESPACIO: Toda área geográfica en la

cual se está presentando la enfermedad, la cual
puede ser pequeña o grande.
 Lugar especifico ejm la malaria
 2.3) PERSONA: todas aquellas variables
individuales o colectivas que tienen las personas
que pueden hacer que se produzca o no una
enfermedad. Ejm: TBC, edad entre

 NOTA: A partir de tiempo, espacio y persona

vamos nosotros a poder determinar la forma de
propagación y etiología, que agente produce el
daño.
 Forma de presentación de datos
obtenidos
 1) TABLA:
 Ventajas:
 -Nos permite 3 diferentes variables
 - se utiliza para una interpretación
 Desventajas:
 - no se puede poner demasiados números
 -
 2) GRAFICOS:
 - Barras --------- para hacer una comparación
 - Lineas --------- para ver tendencia
 - Puntos -------- Para ver concentración
 - Pie ------------- Para ver distribución
 BARRAS:
 A) Simple: mas comunes horizontales y
verticales, son faciles de interpretar
 B) Estoqueado: Cuando se requiere que las
barras lleguen a un 100%
 C) Histograma: barras muy pegaditas, es
utilizado para ver la distribucion de una
población
 Un histograma nos permite observar mediante
esta forma una caracteristica de distribución de
una población y ver una figura determinada.

 D) Area: Mezcla de barra con una linea.

 Se muestra en general una manifestación de un
daño en determinada población
GESTANTES CONTROLADAS ADULTAS P.S. CHACLLA
1ER SEMESTRE 2005
15
15 13.3
10
5 2 GESTANTES
0 CONTROLADAS
META

AVANCE

COBERTU
RA
 Proceso Salud Enfermedad
 HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD:

 Es la secuencia del curso de la enfermedad sin

tratamiento, desde sus causas primeras
pasando por la etapa clinica y luego el
desenlace final.
 ETAPA PREPATOGENICA
 En esta etapa los factores desencadenantes aún
no han presentado cambios de ninguna
naturaleza relacionados con la enfermedad

 Nota: Antes esta lo SUSCEPTIBLE donde la

persona esta sana, no tiene la enfermedad, esta
susceptible a enfermarse.
 ETAPA SUBCLINICA
 Es el periodo del curso de la enfermedad que va
desde el influjo de los factores causales hasta
las primeras manifestaciones clinicas
inespecificas.

 En esta etapa los cambios pueden ser detectados

por analisis de laboratorio o examenes clínicos
de rutina o en campañas específicas.
 ETAPA Prodomica
 Son mecanismos generales, confusos, en
donde no siempre es facil hacer un buen
diagnostico.

 ETAPA CLINICA

 Sintomatología, las manifestaciones se

presentan mas claras que la anterior.
 DESCENLACE
 Cuando la enfermedad espontaneamente puede
pasar a la curación, o a la cronicidad con
daños irreversibles que inducen a su vez a
otras patologias mas serias, o puede terminar
en la muerte en un plazo mas o menos corto
 PROMOCION
 Tiene como objetivo mantener o mejorar la salud
de los individuos y comunidad.
 A traves de la educacion sanitaria, cambios de
los estilos de vida y patrones culturales, y
sobretodo modificacion de las condiciones
sanitarias y sociales de la poblacion.
 1) Los relacionados con salud comunitaria,
mediante la aplicación de las medidas de
frecuencia de la enfermedad como
 Tasa de prevalencia, tasa de incidencia y tasa de
mortalidad.

 2) Los relacionados con salud Ambiental,

indicando las condiciones del ambiente fisico
que pueden afectar el estado de salud de la
poblacion como son los servicios de agua
potable, desague, condiciones de vivienda,
contaminacion.
 3) Los relacionados con los servicios de salud
de la comunidad que son actividades y
programas que se necesitan para mantener y
mejorar la salud.
 PREVENCION
 Se trata de las medidas directas que bloquean
la enfermedad, limitan o impiden el progreso
de la misma en cualquier momento de su
curso, o mejor dicho en cualquier etapa de su
historia natural.
 PREVENCION PRIMARIA
 Cuando se trata de evitar la aparicion de la
enfermedad. Va dirigida hacia la remocion de
los factores causales, lo mismo que los
factores predisponentes, condicionantes y
predictivos, o sea el bloqueo de la enfermedad
inclusive antes de la etapa prepatogenica.
PREVENCION SECUNDARIA
 Cuando la finalidad es detener o retardar el
progreso de una enfermedad o de sus secuelas
en cualquier punto despues de su iniciacion.

 PREVENCION TERCIARIA
 La finalidad es rehabilitar y disminuir las
consecuencias de las enfermedades.
 Nicho ecologico
 Se denomina al foco natural de las
enfermedades infecciosas en el cual se considera
que hay muchas enfermedades ligadas a ciertas
condiciones naturales o culturales, dentro de
esto se pueden observar aspectos ya no solo
transmisibles, sino tambien aspectos no
transmisibles, por eso se dice factores naturales
o culturales y que por lo tanto cuando un
hombre ingresa a ese foco natural forma
 Parte de la interrelacion entre agente, huesped
y ambiente.
 Donde el huesped es el hombre, y al entrar un
hombre se cierra el circulo y por lo tanto se
inicia la enfermedad.
 INDICADORES
EPIDEMILOGICOS
 Se utilizan para buscar una manera adecuada de
poder comparar algunas cifras, que nos van a
permitir de esa manera poder decir una
diferencia de magnitudes existentes en una
zona.
 Todas estas razones, proporciones y tasas
siempre tienen una misma formula que es: el
numerador, denominador y lo que es el factor
de ampliacion.
 RAZONES
 En razones no se tiene un factor de ampliacion y
lo caracteristico en una razon es que el
numerador y denominador son cifras diferentes
uno del otro.
 Para que nos sirven?

Para ver la relacion entre 2 elementos que entran

en juego para producir un riesgo o una
enfermedad en una poblacion determinada. X
ejm razon hombre/mujer
 PROPORCIONES
 Aquí si se tiene un factor de ampliacion, la
caracteristica es que el numerador siempre esta
incluido en el denominador y el factor de
ampliacion siempre es 100. Por ejm
 Se quiere ver cual es la proporcion de personas
afectadas sobre la poblacion total.
 Cuando se habla de proporciones se representa
siempre poniendo en porcentaje, en razones no
se pone en porcentaje sino en decimal o
quebrados
 TASAS
 En las tasas la formula se asemeja al de las
proporciones, pero existen algunas diferencias.

 TIPOS
 a) TASA de Morbilidad:
 Es el numero total de enfermos en una
poblacion determinada(Numerador), el total de
la poblacion determinada (Denominador) por
 El factor de ampliacion (100), es fundamental
colocar el factor de ampliacion, es la tasa mas
simple y sencilla.

 B) Tasa de Mortalidad:
 - Tasa de mortalidad infantil: tiene una forma
diferente de expresar: en el numerador se pone
el numero de niños menores de un año fallec.
 En el denominador va el numero total de
nacidos vivos y esto siempre va a multiplicar
por 1000.
 - Tasa de mortalidad Materna: Numerador es
numero de mujeres fallecidas durante la
gestacion mas puerperio, sobre numero de
nacidas vivas, esto siempre va por 10,000
 Tasa de LETALIDAD
 Que tan grave es la enfermedad y cual es la
expresion de la tasa de letalidad.
 En el numerador va el numero de fallecidos
por la enfermedad sobre el total de enfermos
por el factor de ampliacion.
INCIDENCIA Y
PREVALENCIA
 INCIDENCIA
 Nos sirve para determinar cual es el acumulo de
las semanas de vigilancia y el acumulo de
casos, la poblacion expuesta siempre es igual,
pero al variar el numero de casos nuevos,
vamos a obtener la tasa de incidencia
acumulada.
 Que es tambien calculada como la sumatoria de
casos nuevos a lo largo de un periodo de tiempo
determinado. Por ejm:
 Un caso de intoxicacion puede afectar a un
grupo de poblacion pequeña en espacio
geograficamente limitada. Por lo tanto
podemos decir que la incidencia de esta
localidad es el numero de casos nuevos sobre
la poblacion expuesta. Pero si el brote empieza
a expandirse, hay un mayor numero de casos
nuevos y la poblacion expuesta de igual
manera va a ir aumentando.
 Entonces para obtener la tasa de incidencia
acumulada sumamos ambas cosas. Como
numeradores los casos nuevos y en el denom
inador vamos sumando aquellas otras
poblaciones que estan expuestas al brote. La
tasa de incidencia acumulada nos sirve para
ver esta acumulacion.
 La incidencia solo se puede obtener basandose
en 2 maneras:
 - Es la vigilancia Epidemiologica. La continua
presencia de casos nuevos.
 - Es lo que se llama los estudios longitudinales.
En los cuales se le hace el seguimiento a la
poblacion en un periodo largo de tiempo. Esta
la unica manera de obtener la incidencia real.
 Por lo tanto la incidencia no siempre es facil de
conseguir. Ahora a pesar de estas limitaciones
que tiene la obtencion de la incidencia.
 Para que nos sirve? Porque es util ?
 La incidencia es util porque nos esta indicando el
numero de casos nuevos sobre una poblacion
expuesta Y la podemos mediante una tasa
comparar con años anteriores con poblaciones
diferentes.
 PREVALENCIA
 Es el acumulo de casos nuevos y antiguos.
 Este acumulo de casos va a variar los 2 grandes
elementos:
 La aparicion de nuevos casos, mas prevalencia.
 Tambien depende del tiempo.
 Por lo tanto teniendo encuenta estos 2
elementos, prevalencia
 P= I x Dp
 Es a partir de la formula que uno puede
obtener 2 aspectos muy importantes:
 Yo puedo obtener la incidencia calculada
como
 I= P/Dp, de la misma forma yo puedo obtener
la duracion promedio de la enfermedad:
 Dp=P/I
 La prevalencia me sirve principalmente para
cantidad, no me sirve para medir riesgo,
porque yo no se cuantos casos son nuevos o
cuantos casos son antiguos.
 Si a mi me dicen que la prevalencia de
asbestosis en la Oroya es bastante elevada no
me esta diciendo nada, no me dice que
poblacion tiene mayor riesgo.
La Investigación
Epidemiológica
 Contenido
 La Investigación Epidemiológica
 Diseños Epidemiológicos, Estudios
Observacionales Analíticos
 Estudios Transversales
 Estudios Longitudinales
 Estudios de Casos y Controles
 Estudios de Cohortes
 Estudios Experimentales
 La Investigación Epidemiológica
 El paradigma del proceso científico es la
observación controlada.
 Un experimento científico es un conjunto de
observaciones realizadas bajo circunstancias
controladas, en las cuales el científico
manipula las condiciones para probar que el
efecto que tal manipulación tiene en el
resultado.
Rothman 1986
 La Investigación Epidemiológica
 El objetivo de la experimentación es crear duplicados
de conjuntos de circunstancias en las cuales sólo el
factor que se considera relevante en el resultado varíe
y todos los otros factores sean controlados.
 En física se puede alcanzar el objetivo, controlando la
presión, la temperatura, el campo
electromagnético,etc.
 En biología es más difícil, debido a la “variación
biológica”
 La Investigación Epidemiológica

X1 Y1
Causa Efecto
X2 Y2
X3 Y3
Variable independiente Variable dependiente
Exposición Resultado
Factor de riesgo Enfermedad
Tratamiento Evento
 La Investigación Epidemiológica
 La investigación epidemiológica tiene sus raíces en la
experimentación científica.
 Cuando es posible un experimento epidemiológico,
su diseño se basa en la reducción de la variación por
factores extraños en comparación con los factores
bajo estudio.
 Cuando no es posible, los diseños no experimentales,
tratan de aproximarse a las circunstancias en que un
experimento pudo haber sido realizado
 La Investigación Epidemiológica
 Principales usos:

 Identificación de la historia natural de las

enfermedades.
 Distribución de la distribución, frecuencia y tendencias
de la enfermedad en las poblaciones.
 Identificación de la etiología y los factores de riesgo
para la aparición y desarrollo de enfermedades.
 Identificación y explicación de los mecanismos de
transmisión y diseminación de las enfermedades.
 La Investigación Epidemiológica
 Principales usos:

 Identificación de la magnitud y tendencias de las

necesidades de salud.
 Identificación de la magnitud, vulnerabilidad y formas
de control de los problemas de salud.
 Evaluación de la eficacia y efectividad de las
intervenciones terapéuticas.
 Evaluación de la eficacia y de la tecnología médica.
 Evaluación del diseño y ejecución de los programas y
servicios de salud.
 Diseños Epidemiológicos

Estudios descriptivos y explicativos

 Los hechos en Epidemiología plantean dos situaciones
generales de investigación:
 El establecimiento de ciertos hechos con claridad, y
 La búsqueda de explicaciones, es decir, la formulación de
hipótesis científicas acerca del porqué de ciertos
fenómenos.
 Esto es lo que en la epidemiología se ha dado en llamar
epidemiología descriptiva y analítica respectivamente.
En la actualidad la diferencia se reconoce sólo como
formal.
Epidemiología General – Alarcón 1999
 Diseños Epidemiológicos
 Diseños Experimentales
 Ensayos Clínicos (con sujetos enfermos)
 Ensayos de Campo (con sujetos sanos)

 Diseños No Experimentales
 Estudios de Cohortes
 Estudios de Casos y Controles
 Estudios Transversales
 Estudios de Mortalidad Proporcional
 Estudios Ecológicos

Epidemiología Moderna – Rothman 1986

The Lancet 2002 Diseños Epidemiológicos
¿Asigna el investigador la
exposición?
Si No

Estudio Experimental Estudio Observacional

¿Asignación Aleatoria? ¿Grupo de comparación?

Si No
Si No
Estudio Analítico Estudio
Ensayo descriptivo
Ensayo
Clínico ¿Dirección?
Clínico No
Aleatorio
Aleatorio
Exposición y
Resultado en el mismo
momento
Exposición  Resultado
Exposición  Resultado

Estudio de
Estudio de Estudio
Casos y
Cohortes Transversal
Controles
Salud Pública de México - 2000

Diseños Epidemiológicos
Criterios de
Nº de
Asignación de selección de la Unidad de
Tipo de Estudio observaciones Temporalidad
la exposición población en análisis
por individuo
estudio
Ensayo
Aleatoria Longitudinal Ninguno Prospectivo Individuo
Aleatorizado
Pseudo (cuasi) Por
Longitudinal Ninguno Prospectivo Individuo
experimental conveniencia
Fuera de Longitudinal Prospectivo o
Cohorte control del Exposición Individuo
retrospectivo
investigador
Fuera de Individuo
Casos y Longitudinal o Prospectivo o
control del Evento
controles transversal retrospectivo
investigador
Fuera de
Estudio de
control del Transversal Ninguno Retrospectivo Individuo
encuesta
investigador
Fuera de
Ecológico o de Grupo o
control del Transversal Ninguno Retrospectivo
conglomerado población
investigador
 Diseños Epidemiológicos
Calidad de la Evidencia Clínica
U.S. Preventive Services Task Force
I. Evidencia de al menos un ensayo clínico, controlado,
aleatorizado, adecuadamente diseñado.
II. Evidencia obtenida de:
1. Ensayos clínicos, controlados, adecuadamente
diseñados, no aleatorizados
2. Estudios de cohorte o de casos y controles, bien
diseñados, preferentemente de más de un centro o
grupo de investigación
3. Evidencia de múltiples series de tiempo, con o sin
intervención, importantes resultados en
experimentos no controlados
III. Opiniones de Expertos, estudios descriptivos
The Lancet 2002
Estudios Transversales
 Estudios Transversales
 La encuesta transversal es un diseño de investigación
epidemiológica de uso frecuente.

 También llamados encuestas de prevalencia.

 Su diseño considera aspectos relacionados con:

 La población que se estudiará,

 Los sujetos de quienes se obtendrá información
 La información que se busca captar.
 Estudios Transversales
 Se dirigen primordialmente:

 Al estudio de la frecuencia y distribución de eventos de salud y

enfermedad (estudios descriptivos)

 El número de enfermos con diabetes en la población en un momento

dado.
 el promedio de edad de hombres y mujeres que utilizaron o no
utilizaron servicios de salud por trimestres, etc.

 A explorar y generar hipótesis de investigación (estudios analíticos).

 larelación entre alcoholismo (exposición) y violencia intrafamiliar

(evento)
 La relación entre actividad física (exposición) y obesidad (evento)
 Estudios Transversales
Enfermos expuestos

Enfermos no expuestos
Población Muestra

Sanos expuestos
Enfermos
Sanos no expuestos
Exposición + -

+ a b a+b

- c d c+d
Momento del Tiempo
Análisis puntual
a+c b+d

OR = a x d / c x b
 Estudios Transversales
Análisis de las variables

Variables
Independiente
dependiente

Análisis univariado Análisis bi o multivariado

Continua Nominal
Ordinal Continua Ordinal
Moda, Nominal
Media, Razón de prev
Mediana, T student. Mediana,
Varianza, Proporción, OR
Rango, ANOVA, Mann Whitney
Mediana Prevalencia Mantel
Cuantiles Pearson Spearman
Rango, Haenzel

Regresión Regresión
Regresión Log
Lineal simple y Logística
simple y múltiple
múltiple Multinomial
 Estudios Transversales
 Ventajas

- Eficientes para estudiar la prevalencia

- Es flexible para explorar asociaciones entre múltiples
exposiciones y múltiples efectos.
 Permiten estudiar enfermedades de larga duración.
 Su costo es inferior al de otros diseños
epidemiológicos
 El tiempo de ejecución es corto
 Estudios Transversales
 Desventajas

 Problemas para definir y medir la exposición.

 Sesgos de selección y sesgos por casos prevalentes.
 No verifica la relación causa efecto, salvo en el caso de
exposiciones que no cambian con el tiempo.
 Sobrerrepresentación de enfermos con tiempos
prolongados de sobrevida o manifestaciones con mejor
curso clínico.
 No son adecuadas para el estudio de enfermedades (o
exposiciones) que se presentan con poca frecuencia en
una población (enfermedades raras o con baja
prevalencia) o que son de corta duración,
 Estudios Transversales
Un cardiólogo desea
Cardiopatía No
estudiar a pacientes en alto coronaria Cardiopatía
riesgo de enfermedad coronaria
coronaria, por lo que solicita
Obeso 25 175
a los médicos de consulta
externa recluten pacientes No 250 2550
con hipertensión arterial. obeso
Los médicos de consulta
externa identifican a 3000
pacientes con diagnóstico de OR = 25 x 2550 / 250 x 175
hipertensión arterial y los
enrolan en el estudio. OR = 1,45
IC 95% (0,94 – 2,25)
Estudios de Casos y de
Controles
 Estudios de Casos y de Controles
“El objetivo principal de un estudio de casos y controles es
proveer una estimación válida y razonablemente precisa, de la
fuerza de asociación de una relación hipotética causa-efecto”.
Philip Cole
 Han sido notoriamente útiles para modificar políticas de salud y
avanzar en el conocimiento médico.
 Se han empleado exitosamente para evidenciar, por ejemplo:
 La asociación entre consumo de cigarrillos y el riesgo de cáncer
de pulmón.
 El antecedente de consumo de estrógenos (dietilestilbestrol),
durante el primer trimestre del embarazo, por las madres de
adolescentes en las que se identificó cáncer de vagina.
 Estudios de Casos y de Controles
Se caracterizan por la selección de la población en estudio
con base en la presencia (caso) o ausencia (control o
referente) del evento de interés.
Es común que se utilicen sistemas de registro de eventos
relacionados con la salud.
Los controles deben representar de manera adecuada a los
miembro de la población fuente que no desarrollaron el
evento en estudio.
Se compara la exposición relativa de cada grupo a
diferentes variables o características que pueden tener
relevancia para el desarrollo de la condición o enfermedad.
 Estudios de Casos y de Controles
Casos
expuestos
casos Población
Casos no de casos
expuestos Casos otras
Enfermedades.
Población
Casos
Controles
expuestos prevalentes Población
muestreo
de controles
Controles no controles
expuestos
Efecto Causa
Dirección de la investigación
casos controles

Exp
a b Razón de exposición en los casos a/c axd
No OR = ----------------------------------------------------- = ------- = ---------
Exp c d Razón de exposición en los controles b/d cxb
 Estudios de Casos y de Controles
Variantes

 Caso Cohorte
 Caso Caso
 Casos y Controles anidados en una cohorte.
 Casos y Controles de base poblacional.
 Casos Hospitalarios y controles de base poblacional.
 Casos poblacionales y controles vecindarios.
 Casos y Controles hospitalarios.
 Estudios de Casos y Controles
 Ventajas
 Útiles para estudiar problemas de salud poco frecuentes
 Indicados para el estudio de enfermedades con un largo periodo
de latencia
 Suelen exigir menos tiempo y ser menos costosos que los
estudios de cohorte
 Caracterizan simultáneamente los efectos de una variedad de
posibles factores de riesgo del problema de salud que se estudia
 No es necesario esperar mucho tiempo para conocer la
respuesta
 Requiere de menor número de sujetos en quienes se puede
profundizar
 Estima cercanamente el riesgo relativo verdadero, si se cumplen
los principios de representatividad, simultaneidad y
homogeneidad
 Estudios de Casos y Controles
 Desventajas
 Especialmente susceptible a sesgos porque:
 La población en riesgo a menudo no está definida (a
diferencia de los estudios de cohorte)
 Los casos seleccionados por el investigador se obtienen a
partir de una reserva disponible
 Es difícil asegurar la comparabilidad de factores de riesgo
poco frecuentes
 Pueden generar frecuentemente sesgos de información,
debido a que la exposición –en la mayoría de los casos– se
mide, se reconstruye o se cuantifica, después del desarrollo
de la enfermedad
 Se puede introducir un sesgo de selección, si la exposición
de interés determina diferencialmente la selección de los
casos y los controles
 Estudios de Casos y Controles
 Desventajas

 El riesgo o la incidencia de la enfermedad no se puede medir

directamente, porque los grupos están determinados no por su
naturaleza sino por los criterios de selección de los
investigadores.
 Si el problema de salud en estudio es muy prevalente (mayor
de 5%), la razón de momios no ofrece una estimación
confiable del riesgo relativo
 No sirven para determinar otros posibles efectos de una
exposición sobre la salud, porque se ocupan de un solo
resultado.
 Inapropiados cuando la enfermedad bajo estudio se mide en
forma continua.
 Estudios de Casos y Controles
Objetivo:
 Evaluar la calidad del Programa de Detección Oportuna de Cáncer
Cervical (PDOC) en el área metropolitana de la ciudad de México
Material y métodos
 Casos y controles con base poblacional. Selección de 513 casos de
Cacu de ocho hospitales del área metropolitana de la ciudad de
México y 1 007 mujeres seleccionadas de un muestreo aleatorio
de 6 220 viviendas de la ciudad de México
Resultados
 El PDOC en la ciudad de México carece de efecto (RM = 0.95; IC
95% 0.76 - 1.19). El PDOC en la ciudad de México tiene un
efecto si las mujeres asistensin síntomas ginecológicos (RM=
0.51; IC 95% 0.39 - 0.67)
 Estudios de Casos y Controles
Objetivo
 Investigar si las características antropométricas se relacionan con cáncer de
próstata (CP)
Material y métodos
 Estudio de cohorte con una medición basal en 1986 de 58 279 hombres entre
55-69 años. Después de 6.3 años de seguimiento, analizaron 681 casos, de CP
y 1 565 miembros de la subcohorte. Se excluyó a hombres con medidas
antropométricas incompletas
Exposición: Se estimó el índice de composición corporal a la edad de 20 años
en relación con la medición basal
Resultados
 El índice de masa corporal (IMC) no se asoció significativamente con cáncer
de próstata. Sujetos con IMC a los 20 años <19 fueron categorizados como
referencia. Con IMC entre 19-20, el OR fue de 1.06; entre 21-22 fue de 1.09;
entre 23-24, de 1.39 y, finalmente, IMC >25 tuvo una RM de 1.33. La
tendencia de riesgo, sin embargo, fue significativa ( p=0.02)
Conclusiones
 Los hallazgos sugieren que el IMC en adultos jóvenes puede ejercer un efecto
sobre el riesgo posterior de cáncer de próstata
 Estudios de Casos y Controles
Objetivo:
Evaluar la posible asociación entre infección por Helicobacter pylori y cáncer de
estómago en una cohorte de 5 908 hombres japoneses estadunidenses de Hawaii
Periodo de estudio:
1967 – 1970
Banco de sueros:
Alícuotas obtenidas en cada sujeto al inicio del estudio
Número de casos reportados en 1989:
109 casos de cáncer gástrico diagnosticados histopatológicamente 20 años
después
Exposición:
Presencia de anticuerpos IgG a Helicobacter pylori
Selección de controles:
Muestreo aleatorio pareado por edad
Resultados:
94% de prevalencia en casos, 76% de prevalencia en controles OR= 6.0; IC
95% 2.1 - 17.3
Conclusiones:
Infección con H. pylori se asocia estrechamente a un incremento de riesgo de
cáncer gástrico
 Estudios de Casos y Controles
Entrevista a 1 623 sujetos, en promedio cuatro días después de un infarto agudo del
miocardio
Exposición
1. Características del evento clínico 2. Frecuencia de enojo y estrés durante el año
previo 3. Intensidad del enojo, estrés y otros factores desencadenantes 26 horas
antes del IAM 4. “Enojo” fue cuantificada con una escala de estrés (autorreporte de
siete niveles) 5. Consumo de aspirina
Diseño
Caso-caso, mediante comparación de la ocurrencia de enojo intenso dos horas
previas a la ocurrencia del IAM en relación con dos autocontroles (“self-matched”)
pareados
Resultados
El Odds Ratio de IAM dos horas después de un episodio de enojo fue: OR=2.3; IC
95% 1.7 - 3.2 Uso regular de aspirina tuvo un menor riesgo (OR=I.4; IC 95% 0.8-
2.6) que los no usuarios (OR= 2.9; IC 95%= 2.0 - 4.1; p<0.05)
Conclusiones
Episodios de máximo estrés y enojo son capaces de desencadenar un evento de
IAM, pero la aspirina puede reducir este riesgo
Estudios de Cohortes
 Estudios de Cohortes
COHORTE

Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación.

Entre los romanos, cuerpo de infantería que comúnmente
constaba de 500 hombres, y era la décima parte de una legión.
Por lo general, los veteranos ocupaban la primera y última
fila de la cohorte.
Puede provenir del verbo latino cohortari, arengar, toda vez
que la fuerza de la cohorte se ajustó generalmente al número
de hombres que podían escuchar juntos la voz del jefe que les
dirigía la palabra.
 Estudios de Cohortes
La característica que define a los estudios de cohorte es que
los sujetos de estudio se eligen de acuerdo con la exposición
de interés.

Se selecciona a un grupo expuesto y a un grupo no expuesto y

ambos se siguen en el tiempo para comparar la ocurrencia de
algún evento de interés.

Los estudios de cohorte prospectivos son semejantes a los

ensayos clínicos aleatorizados, pero a diferencia del ensayo
clínico aleatorizado, el investigador sólo observa a los sujetos
después de ocurrida la exposición.
 Estudios de Cohortes
Inicio del
estudio
Ingreso de participantes

Expuestos No No
Expuestos
Expuestos Expuestos

fin del
estudio
Cohorte dinámica Cohorte cerrada
 Estudios de Cohortes
El seguimiento de la población en estudio se continúa hasta
que: ocurre una de los siguientes condiciones:
a. Se manifiesta el evento de estudio (en razón de salud o
enfermedad), cuando ocurre esta condición el individuo deja
de contribuir a la cohorte pero puede reingresar si se trata de
un evento recurrente o que puede ocurrir varias veces.
b. Los sujetos de estudio mueren
c. Los sujetos se pierden durante el seguimiento,
d. El estudio termina. hasta la aparición del evento que interesa.
 Estudios de Cohortes
Población de
* Enfermos
Enfermos expuestos
Población Expuestos
Sanos no expuestos
Población
de sanos
Enfermos expuestos
No expuestos

(*) Enfermos = Personas que Sanos no expuestos

presentan el evento bajo
estudio Causa Efecto
Dirección de la investigación
enf No enf

Exp
a b Tasa de incidencia en Expuestos a / a+b
No RR = ------------------------------------------------------ = -------------
Exp c d Tasa de incidencia en No Expuestos c / c+d
 Estudios de Cohortes
Objetivos
Características Efecto a Ejemplos
evaluar
Edad Edad Esperanza de vida a los 70 años

Fecha de Cohorte Tasa de Ca Cervical para mujeres nacidas en

Nacimiento 1910
Exposición Factor de Ca de pulmón en personas que fuman
riesgo
Enfermedad Pronóstico Tasa de supervivencia en mujeres con Ca de
cuello uterino
Intervención Prevención Disminución de la incidencia de hepatitis b
preventiva después de la vacunación contra hep b

Intervención Tratamiento Supervivencia en mujeres con Ca epitelial de

terapéutica ovario con cirugía conservadora
 Estudios de Cohortes
Consideremos un estudio hipotético de cohorte donde se investiga la asociación entre
el estado nutricional y el riesgo de muerte en pacientes con diagnóstico de leucemia.

Se selecciona un grupo de 17 sujetos con bajo estado nutricional (expuestos) y otro

grupo de 15 sujetos con estado nutricional normal (no-expuestos), quienes se
encontraban libres de enfermedad al inicio del estudio; ambos grupos fueron seguidos
hasta que se presentó el evento “muerte”

TI Expuestos = 14/17
= 0,82
Leucemia No Leucemia Total
TI Expuestos = 8/15
Desnu- = 0,53
14 3 17
tridos
Eutro- Riesgo Relativo
8 7 15 = 0,82 / 0,53
ficos
= 1,54
IC 95% = 0,91 -2,96
 Estudios de Cohortes
Leucemia Días / Persona

Desnutridos 14 571
Eutróficos 8 1772

TI Expuestos = 14/571
= 0,0245
TI Expuestos = 8/1772
= 0,0045

Razón de densidad acumulada

= 0,0245 / 0,0045
= 5,4
IC 95% = 2,12 -14,9
 Estudios de Cohortes
Ventajas

 Es el único método para establecer directamente la incidencia

 La exposición puede determinarse sin el sesgo que se produciría si
ya se conociera el resultado; es decir, existe una clara secuencia
temporal de exposición y enfermedad
 Brindan la oportunidad para estudiar exposiciones poco
frecuentes
 Permiten evaluar resultados múltiples (riesgos y beneficios) que
podrían estar relacionados con una exposición
 La incidencia de la enfermedad puede determinarse para los
grupos de expuestos y no-expuestos
 No es necesario dejar de tratar a un grupo, como sucede con el
ensayo clínico aleatorizado
 Estudios de Cohortes
Desventajas

 Pueden ser muy costosos y requerir mucho tiempo, particularmente

cuando se realizan de manera prospectiva
 El seguimiento puede ser difícil y las pérdidas durante ese periodo
pueden influir sobre los resultados del estudio
 Los cambios de la exposición en el tiempo y los criterios de
diagnóstico pueden afectar a la clasificación de los individuos
 Las pérdidas en el seguimiento pueden introducir sesgos de
selección
 Se puede introducir sesgos de información, si la identificación de la
enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento del estado
de exposición del sujeto
 Estudios de Cohortes

Desventajas

 No son útiles para enfermedades poco frecuentes

porque se necesitaría un gran número de sujetos
 Durante mucho tiempo no se dispone de resultados
 Evalúan la relación entre evento del estudio y la
exposición a sólo un número relativamente pequeño
de factores cuantificados al inicio del estudio
 Estudios
Experimentales
 Estudios Experimentales
Se caracterizan porque el investigador tiene control sobre el factor
considerado causal o asociado.
Al controlar el factor considerado causal el investigador puede
producir experiencias semejantes en los grupos de sujetos bajo
estudio.
Bajo determinadas circunstancias se puede decidir a quien somete
(Grupo experimental) o no (Grupo control o testigo) al efecto de la
variable que considera causa.
Existen dos tipos de estudio experimental de acuerdo a si se
aleatoriza o no a la población de estudio:
1. El experimento verdadero (Ensayo Clínico Controlado)
2. El estudio cuasi experimental
 Estudios Experimentales
Sea: X = tratamiento, O = medición, R = aleatorización
Y = placebo, Z = otro tratamiento

Estudios incompletos o pre experimentos o pseudo experimentos

X O O X O O X O
O
Estudios completos sin aleatorización cuasi experimentos
O X O O X O O X O O X O
O O O Y O O Z O O Y O
O Z O

Estudios completos aleatorizados o experimentos verdaderos

R O X O R O X O R O X O R O X O
R O O R O Y O R O Z O R O Y O
R O Z O
 Estudios Experimentales
Útiles para evaluar la eficacia de un tratamiento mediante la
comparación de la frecuencia de un determinado evento en un
grupo de enfermos tratados con la terapia en prueba con la de
otro grupo de enfermos que reciben un tratamiento control.

El uso del término “tratamiento” en un sentido amplio, se

refiere no sólo a un medicamento sino también:

 un procedimiento quirúrgico
 una medida preventiva (o profiláctica)
 un programa educativo
 un régimen dietético.
 Estudios Experimentales

El término evento (o desenlace) se puede referir:

 Mediciones bioquímicas, fisiológicas o microbiológicas,

 Eventos clínicos (intensidad del dolor, aparición de

infecciones oportunistas, desarrollo de un infarto al
miocardio, recaída de una leucemia aguda, etc.),
 Escalas de actividad de una enfermedad (como la del lupus
eritematoso generalizado),
 Mediciones de bienestar o funcionalidad (calificación de
Karnofsky, escala de calidad de vida)
 Tiempo de supervivencia.
 Estudios Experimentales
Evento
Experimental
Sin Evento

Población muestra Sorteo Medición

basal

evento Sin evento Evento

Experim Control
ental a b Sin Evento
Control
c d
Causa Efecto
Dirección de la investigación
RRA = (c/c+d) – (a/a+b)
RR = (a/a+b) / (c/c+d)
RRR = {1 – [(a/a+b) / (c/c+d)]} x 100
NNT = 1 / [(c/c+d) – (a/a+b)]
 Estudios Experimentales
Población de referencia

Población experimental

Información relacionada con el propósito, los

procedimientos, los riesgos y los beneficios

Exclusión voluntaria,
No participantes
exclusión de personas no aptas

Población de estudio
Voluntarios y elegibles

Aleatorización

Tratamiento 1 Tratamiento 2
 Estudios Experimentales
Enmascaramiento
 El enmascaramiento se utiliza para evitar que las expectativas de los
pacientes y de sus evaluadores influyan en la medición de los
desenlaces
 Su necesidad es mayor cuando se miden síntomas (como el dolor),
sentimientos de bienestar (como la calidad de vida), o signos clínicos
sin definiciones suficientemente objetivas y poco reproducibles.
 Consiste en tratar de que ni el enfermo ( ciego) ni el investigador que lo
evalúa (doble ciego) sepan si aquél se encuentra recibiendo la terapia
en prueba o la intervención de contraste.
 Esto habitualmente se logra administrando un placebo (o la terapia
habitual) con apariencia, sabor y textura indistinguibles de la terapia
experimental.
 Estudios Experimentales
Placebo y “Efecto Placebo”
 Placebo = Administración de sustancias “sin efecto” con
apariencia idéntica al tratamiento.
 Efecto placebo = Respuesta favorable debida al
conocimiento real o supuesto de que se recibe cierto
tratamiento, independientemente de los efectos de este.
 En un estudio sobre Aspirina e Infarto de Miocardio, el
14.9% de quienes recibían aspirina presentaron síntomas
relacionados con erosión de la mucosa gástrica
 Estudios Experimentales
Aspectos éticos
 Algunos pacientes se pueden llegar a incomodar por el hecho de ser
interrogados o examinados para propósitos diferentes a los de su
estricta atención médica.
 Al momento del inicio del estudio, no debe haber evidencia de que
alguno de los tratamientos ofrecidos en cada brazo (o grupo del
ensayo, incluyendo el control) sea superior al(os) otro(s).
 La eficacia de tratamiento nuevos debe ser obtenida primero en
pequeños estudios no controlados (la llamada fase II) antes de
encaminarse a un ensayo clínico controlado (fase III).
 El consentimiento informado y los comités institucionales de
investigación en humanos han venido a constituir importantes
salvaguardas de la ética.
 Estudios Experimentales
Si en un ensayo clínico se aleatorizaron 100 pacientes al grupo
experimental y 100 pacientes al grupo control y se llegan a
observar 15 muertes en el primer grupo y 20 en el segundo, el
cálculo del estimado puntual de la reducción del riesgo
relativo sería de 25%: X= 20/100 o 0.20, Y= 15/100 o 0.15, y
[1 – (Y/X)] x 100= [1 –0.75] x 100= 25%.

Muerte No muerte Total

Experimenta
l 15 85 100

Control
20 80 100
 Estudios Experimentales

 Reducción del riesgo absoluto (RRA)

 0.20 – 0.15= 0.05 o 5%
 Riesgo relativo (RR)
 0.15/0.20= 0.75
 Reducción del riesgo relativo (RRR)
 1 – 0.75 X 100= 25%
 Número de pacientes necesario a tratar (NNT)
 1/(0.20 – 0.15)= 20
 Estudios Experimentales
Ventajas
 Asignan la maniobra experimental (tratamiento) independientemente
de determinantes pronósticos o de la selección de la muestra.
 Facilita el enmascaramiento de los individuos participantes y de sus
evaluadores
Desventajas:
 Puede verse seriamente comprometida por razones de índole práctica
(logística) de costos y de ética.
 La homegeneidad de la muestra estudiada, regulación del apego al
tratamiento, atención y seguimiento del enfermo, etc.) que haga que
sus resultados se alejen de la realidad.
 Bibliografía recomendada
 Rothman J Kenneth. Modern Epidemiology. Little, Brown and
Company. Boston 1986.
 Alarcon, Jorge y col. Epidemiolgía General. Facultad de
Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima
1999.
 Grimes David A, Schulz Kenneth. An overview of clinical
research: the lay of the land. The Lancet. Vol 359. January 2002.
 Hernandez-Avila, Mauricio; Garrido-Latorre; Lopez-Moreno
Sergio. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud pública de
méxico. Vol 42 Nº 2, marzo-abril del 2000.
 Londoño F, José Luis. Metodología de la Investigación
epidemiológica. 2da Ed, Edit Univ de Antioquia.set del 2000
 Mc Mahon, Brian; Trichopoulus Dimitrios. Epidemiología. 2da
Ed. Edit Marban Libros. Madrid 2001