TRAUMA

Dra. Miriam Villada Mena

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OBJETIVOS
Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atencin mdica de urgencia del paciente politraumatizado Aplicar los principios descritos en la REVISIN PRIMARIA y SECUNDARIA en la atencin del paciente politraumatizado

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EVALUACION INICIAL
Preparacin El triage Revisin primaria (ABCDE) Resucitacin Auxiliaries para la revisin primaria y resucitacin Revisin secundaria Reevaluacin y monitoreo Cuidados definitivos

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PREPARACION
Fase Prehospitalaria
Mantenimiento de la va area Control de hemorragias externas y choque Inmovilizacin adecuada del paciente Translado inmediato al sitio ms cercano y apropiado

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PREPARACION Fase Intrahospitalaria
Tener con anticipacin los recursos y equipo adecuado para manejo:
De la va area Soluciones intavenosas Equipo de monitoreo Personal calificado (ACLS, ATLS) PRECAUCIONES MINIMAS

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REVISION PRIMARIA

ABCDE
A. Mantenimiento de la va area y control de columna cervical. B. Respiracin y ventilacin C. Circulacin y control de hemorragias D. Dficit neurolgico (AVDI) A. Alerta V. Respuesta a estmulos Verbales D. Respuesta a estmulos Dolorosos I . Inconciente E. Exposicin / control ambiental

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RESUCITACION

ABC

AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA Y LA RESUCITACION

Monitoreo hemodinmico Catteres urinarios y gstricos Monitoreo ventilatorio Rx y estudios de Diagnstico

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REVISION SECUNDARIA
No iniciar hasta:
Terminar revisin primaria Se hayan establecido medidas de resucitacin El paciente demuestre normalizacin de sus funciones vitales

Aqu se realiza un exmen neurolgico completo, incluyendo determinacin de la escala de coma de GLASGOW

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REVISION SECUNDARIA I. Historia (AMPLIA)
A. Alergias M. Medicamentos tomados habitualmente P. Patologa previa LI. Libaciones y ltimos alimentos A. Ambiente y eventos relacionados con el trauma

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REVISION SECUNDARIA II. Exmen fsico
Neurolgico Cabeza Trauma maxilo facial Columna cervical y cuello Trax y abdomen Extremidades Perine / recto / vagina

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AUXILIARES DE LA REVISION SECUNDARIA
TAC Urografa USG Endoscopa y Broncoscopa Radiografias obligadas ( 3 )
Cervical / Trax / Pelvis

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REEVALUACION
Signos vitales Gasto urinario (0.5 1 ml / kg / hr ) Gases arteriales Alivio del dolor Resultados laboratorio: BHC, QS, ES, T. Coagulacin, Grupo y RH.

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Indicaciones absolutas de exploracin quirrgica de fracturas estables
Sangrado arterial Isquemia Alteraciones del nervio

Lesion vascular
Buscar
Pulsos disminudos y asincrnicos Llenado capilar lento Temperatura baja Trill Coloracin violcea

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Fracturas expuestas Se consideran contaminadas
Iniciar antibiticos

Deben ser exploradas quirrgicamente Se deben estabilizar inmediatamente

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Sndrome compartamental
Se presenta cuando aumenta la presin interna disminuyendo el espacio tisular, comprometiendo la circulacin a msculos y nervios

Dos mecanismos bsicos:

1. Compresin externa
Quemados con escaras Medias de compresin

2. Aumento de vomen interno

Hemorragia Edema de origen isqumico Infiltracin venosa

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Sgnos y sntomas Tempranos
Dolor intenso desproporcional a la herida Dolor al movimiento pasivo y activo Hiperestesia

Tardios
Piel tensa, indurada y eritematosa Llenado capilar lento

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MANEJO Fasciotoma Monitoreo con doppler

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CRANEO

Aproximadamente 2 millones de pacientes acuden a revisin mdica por TCE, de estos, solo 400,000 son admitidos a hospitalizacin y 70,000 mueren. Las vctimas son en su mayora adolecentes y adultos jvenes Los accidentes automovilsticos y las cadas son las causas ms comunes

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CRANEO

La TAC el el estudio de eleccin para determinar el grado de dao y extensin del TCE La presencia de anormalidades en la TAC tiene un valor predictivo positivo del 78% en cuanto al pronostico de aquellos pacientes con Glasgow < 8 METAS: oxigenacin adecuada y tensin arterial suficiente para mantener perfusin cerebral

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FISIOPATOLOGIA

CRANEO

El dao inicia con mecanismo de aceleracin y desaceleracin del cerebro con el crneo. La lesin primaria va seguida de una secundaria:
Cambios en el flujo cerebral Inflamacin local y sistmica Alteraciones en la disponibilidad y consumo de O2 Isquemia y apoptosis neuronal

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CRANEO

MECANISMOS MOLECULARES Consumo de factores de la coagulacin Incremento de Interleucinas

IL-8 : su incremento se correlaciona con disfuncin cerebral a 12 meses IL-6 : su incremento se correlaciona con disfuncin cerebral a 3 meses

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FISIOLOGIA
PRESION INTRACRANEANA (PIC)
8 - 12 mmHg > 20 mmHg > 40 mmHg Normal Alta Grave

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)

PPC = TAM - PIC NL = 70mmHg

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La autorregulacin cerebral, mantiene el flujo sanguineo cerebral constante con oscilaciones de la TAM 50 - 160 mmHg. El Px con TCE pierde la autorregulacin y la PPC depende exclusivamemte de la TAM TAM 90 - 110 mmHg

Evitamos vasoespasmo

Evitamos sangrado

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CRANEO

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)

50 ml / 100 mg / min
20 - 25 cc / 100 mg / min Actividad elctrica cerebral desaparece Muerte celular Dao irreversible

5 cc / 100 mg / min

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TIPOS DE FRACTURAS
Bveda / base Lineales /
estrelladas Penetrantes / no penetrantes

para identificarlas:
placas simples de crneo TAC crneo con ventana
sea.

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SIGNOS CLINICOS
Fractura piso anterior
Equimosis periorbitaria (ojos de mapache)

Fractura piso posterior

Equimosis retroauricular (sgno de Battle)

Fractura piso medio

Otorragia

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CRANEO

Que tipo de lesiones podemos encontrar el la TAC de crneo

Contusiones simples, edema cerebral Hematomas intracraneales Subdurales - 40% Epidurales - asociados a sangrados
arteria meningea media

Dao axonal difuso Hemorragia subaracnoidea Hemorragia parenquimatosa Cuerpos extraos:

balas, fragmentos seos, arma blanca

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CRANEO

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Hematomas subdurales

CRANEO

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CRANEO

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Heridas por arma de fuego

CRANEO

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Hemorragias parenquimatosas

CRANEO

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CRANEO

Edema cerebral

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CRANEO

MANEJO EN URGENCIAS
Controlar la va area, si Glasgow < 8 = Intubacin VMC Optimizacin de la ventilacin Control de la fiebre Analgesia Colocar la cabecera del paciente a 30 grados. Tomar muestras de sangre NO colocar SNG en pacientes con sospecha de fractura de piso anterior

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CRANEO

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CRANEO

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TIPOS LEVE Cuadro clnico Asintomtico Cefalea leve Confuso Somnoliento Deficit focal 10-20% caen en coma Comatosos Descerebracin Glasgow 14 15 Manejo Observacin Analgesia Oxigenoterapia Hopitalizacin Valoracin por especialista Asegurar va area (intubacin) Valoracin especialistas Ciruga Estudios TAC de crneo (opcional) TAC de crneo Placas simples

MODERADO

9 13

SEVERO

3-8

TAC de crneo Placas simples Laboratorios

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TRATAMIENTO
SISTEMICO:
Mantener sgnos vitales Estabilizacin metablica:
glucosa, Na, K, PFH

CRANEO

Correccin de coagulopatas Hipotermia

Monitoreo neurolgico
PIC catter de Codman Presin de perfusin cerebral EEG continuo

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TRATAMIENTO
Administrar
Analgsicos Sedantes y relajantes

CRANEO

Manitol 1 gr / kg Hiperventilar al paciente

Mantener PaCO2 entre 25 - 30 mmHg Mantener pa02 > 75 mmHg Vasoconstriccin mejora FSC y PPC.

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TRATAMIENTO
OTRAS MEDIDAS
monitoreo hemodinmico y cerebral

CRANEO

Anticonvulsivantes
DFH impregnacin 20 mg / kg mantenimiento 125 mg IV c/ 8 hrs

Antibiticos de forma emprica

solo si hay heridas abiertas o el trauma es penetrante Cefalosporinas de 3a generacin + Aminoglucosidos.

LAMAR DE INMEDIATO AL NEUROCIRUJANO

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CRANEO

Craneotoma descompresiva

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CUELLO / ESPINAL

Cualquier lesin por arriba de la clavicula es indicacin para investigar lesion de la columna cervical Se debe buscar lesin de columna con o sin dficit neurolgico en pacientes con trauma mltiple FRECUENCIA
55% cervical 15% torcica 15% toracolumbar 15% lumbosacra

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LESION MEDULAR
Causas comunes

CUELLO / ESPINAL

Accidentes vehiculares 40 % Cadas 20 % Herida por arma de fuego 17 %

Efecto en otros rganos

Parlisis de msculos respiratorios Parlisis de diafragmas Falta de dolor

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Clasificacin
Nivel

CUELLO / ESPINAL

C1 T1 cuadripleja Abajo de T1 parapleja

Severidad del dficit neurolgico

Completa, incompleta Movimientos voluntarios Reflejo de esfnteres

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Clasificacin

CUELLO / ESPINAL

Sndrome de cordn espinal Morfologa

Fractura Fractura-luxacin Lesin medular sin anormalidades radiogrficas Penetrantes

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Central :

CUELLO / ESPINAL

Sndrome de cordn espinal

Perdida de la motricidad de extremidades, regin perianal conservada, hiperextencin cervical mecanismo de lesin ms comn buen pronostico

Anterior :
Paraplgia, parlisis motora completa, prdida de sensacin de dolor y temperatura, vibracin y propiosepcin se conservan, asociado a infarto medular la de mejor pronostico de recuperacin

Sx de Brown - Sequard :
raramente visto, hemidiseccin de la mdula prdida motora ipsilateral y prdida de la sensacin y temperatura contralateral pronostico moderado

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Sobrecarga axial Flexin Extensin Rotacin Flexin lateral Distraccin

CUELLO / ESPINAL

TIPOS ESPECIFICOS DE LESION DE COLUMNA VERTEBRAL

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DIAGNOSTICO

CUELLO / ESPINAL

Evaluacin clnica sensibilidad motricidad reflejos osteotendinosos esfnteres Evaluacin Radiolgica : Columna cervical AP y lateral TAC RNM

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CUELLO / ESPINAL

METODOS DIAGNOSTICOS TAC de cuello RNM columna Broncoscopa Endoscopa Angiografa de vasos de cuello

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CUELLO / ESPINAL

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CUELLO / ESPINAL

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TRATAMIENTO

CUELLO / ESPINAL

INMOVILIZACION Y TRACCION

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Tipos de collarin
Blando Rgido Filadelfia Miami Tabla rgida

TORAX

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TRATAMIENTO

CUELLO / ESPINAL

FARMACOLOGICO Antiinflamatorios Analgsicos Esteroides: Solo si hay evidencia clnica y Rx de lesin medular,

En las primeras 8 hrs

Metilprednisolona: bolo 30 mg / kg / 1 hr Infusin a 5.4 mg / kg para 23 horas

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CUELLO

CUELLO / ESPINAL

Se divide bsicamente en dos tipos: Sangrantes Penetrantes QUE TIPO DE LESIONES PODEMOS ENCONTRAR Lesiones de estructuras vasculares Cuerpos vertebrales Lesin del aparato respiratorio Lesin de tejidos blandos

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QUE HACER

CUELLO / ESPINAL

INMOVILIZACION DE CUELLO
Control de la hemorragia Identificacin de lesiones vasculares y tejidos blandos Buscar enfisema subcutneo, hemoptisis Buscar pulsos y hematomas No colocar sonda nasogstrica, si sospechan lesin de tubo digestivo Sedacin y analgesia

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TRATAMIENTO ESPECIFICO
Lesin de via area

CUELLO / ESPINAL

Cricotoma / traqueostoma Neumokit / Sello pleural

Sangrado
Sol. Cristaloides o productos hemticos Interconsultar a Ciruga vascular Compresin y pinzamiento

Lesion de estructuras no vasculares

Laringoscopa directa Aspiracin activa Endoscopa

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TORAX

Mortalidad en el ao 1800 > 60 % Actualmente la mortalidad < 10 % Menos del 15 % requieren toracotoma La mayora de los pacientes pueden ser tratados por procedimientos y tecnicas que estn al alcance de cualquier medico

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REVISION PRIMARIA

TORAX

Evaluacin de respiracin, venas del cuello, parilla costal, heridas visibles hematomas, deformidad sea Historia: Antecedentes patolgicos Mecanismos de lesin

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Parilla costal Hemo - Neumotrax Grandes vasos

TORAX

TIPOS ESPECIFICOS DE LESION TORACICA

Pulmn / Corazn Diafragma / Esfago

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TORAX

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Contusin pulmonar

TORAX

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TORAX

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TORAX

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TORAX

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TORAX

LESION DE GRANDES VASOS

Ruptura traumtica de la aorta: Muerte sbita Laceracin artica Manejo: vigilar Hipotensin, cristaloides, sangre,
Valoracin por Ciruga vascular

Mtodos Dx
Placa simple de trax TAC de trax Ecocardiograma

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TORAX

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Contusin muscular simple Fracturas Fx costal Fx 1eras 3 costillas Fx costal 9-12 2 o ms Fx en dos o ms lugares Fx de escpula Fx de esternn

TORAX

LESION DE PARILLA COSTAL

Neumotrax, Contusin pulmonar Lesin de via area y grandes vasos Lesin abdominal TORAX INESTABLE Lesin de grandes vasos y plexo braquial Contusin cardaca

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TORAX

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TORAX

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Contusin pulmonar

TORAX

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Dolor torcico

TORAX

LESIONES CARDIACAS CERRADAS Contusin miocrdica

Arrtmias: Taquicardia, FA, BRHH, Contracciones prematuras ventriculares, Bloqueo AV Hipotensin Ecocardiograma:
disminucin en la movilidad

Ruptura ventricular / auricular:

Tamponade Estado de choque

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TORAX

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TORAX

LESION DE ESOFAGO Y MEDIASTINO

Son ms comunes en trauma penetrante Raras en trauma cerrado Pueden ser fatales Causadas por expulsion forzada de contenido gstrico Iatrognica

CUADRO CLINICO
Dolor intenso fuera de proporcin Neumotrax / Neumomediastino Drenaje torcico con restos alimentarios

MANEJO
Toracotoma Drenaje de espacio pleural y mediastinal

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TORAX

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MANEJO

TORAX

ASEGURAR VIA AEREA Instalacin de O2 previa estabilizacin de columna cervical

Mascarilla reservorio Intubacin orotraqueal
Laringoscopa Broncoscopa

Colocacin de tubos pleurales Colocacin de MINISELLO PLEURAL

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MANEJO
Signos vitales
Tension arterial, arritmias,

TORAX

Vas venosas perifricas

Iniciar adminisrtracin de volmen (cristaloides o sangre)

Analgesia Toma de muestras para laboratorios

Control de alteraciones metabolcias y cido base

Toma de estudios de imagen a la cabecera del paciente

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TORAX

MANEJO DEFINITIVO CIRUGIA DE TORAX