Enfermedad diarreica aguda (EDA) en nios

Felipe Blanco Mora Servicio de Emergencias HNN

Qu es diarrea aguda?



La definicin toma en cuenta tiempo y hbito intestinal

Diarrea: Consistencia Volumen y frecuencia Aguda: Hasta 14 das Las causas infecciosas tienen sntomas asociados

 

Cules son las causas ms importantes?

  

Las causas infecciosas (70%) Virus:

Rotavirus, adenovirus entrico, calicivirus ECET, Shigella sp, Campylobacter jejuni, ECEP, Salmonella sp Cryptosporidium, Lamblia intestinalis

Bacterias:

Parsitos:

Es frecuente la EDA?

S, ms de lo deseado

Segunda causa de consulta Segunda causa de hospitalizacin Segunda causa de muerte en el mundo Incidencia en Costa Rica de 3.3 episodios / nio /ao en los menores de 5 aos

Hay causas no infecciosas de diarrea?



S, son parte del Dx diferencial

Quirrgicas Enfermedades sistmicas Alergia o intolerancia a alimentos Malabsorcin Inflamatorias Miscelneas Psicognicas e idiopticas

Cmo causan los agentes infecciosos una EDA?



Provocan un desbalance en la secrecin y absorcin intestinal

Citotoxicidad Produccin de toxinas Aumento de osmolaridad luminal Invasin de mucosa Alteracin de la motilidad intestinal

Cmo causan los agentes infecciosos una EDA?

Cul es la evolucin habitual de la EDA?



Se cura casi siempre por s sola, aunque eso lastime nuestro ego

Remisin espontnea Duracin de 3 a 7 das El riesgo de complicaciones es bajo cuando se cumplen las recomendaciones de manejo

Pierden ms volumen los nios que los adultos?



S, por varias razones:

Mayor metabolismo basal SCT proporcionalmente mayor Prdidas insensibles mayores Menor capacidad de concentracin urinaria Mayor recambio porcentual LEC

Hay diagnsticos graves que puedan confundirse con EDA?



S, y no los olvide

Invaginacin y apendicitis aguda son los principales. Otros son: Colitis pseudomembranosa, megacolon txico, sndrome de shock txico, sndrome urmico hemoltico, salmonelosis en en perodo neonatal

Cules son las complicaciones de la EDA?



Son varias:

Deplecin de volumen Vmitos frecuentes o incoercibles Diarrea profusa o de alta tasa Dolor abdominal atpico Distensin abdominal Alteracin del estado de conciencia Desgaste nutricional Diarrea prolongada o persistente

Es deplecin de volumen lo mismo que deshidratacin?

 

No, y s. Las prdidas intestinales tienen una concentracin alta de electrolitos Deshidratacin es prdida de agua Sin embargo, ambos trminos son intercambiables. Otro trmino correcto es desequilibrio hidroelectroltico.

 

Hay pacientes con ms riesgo de complicarse?



S:

Lactantes sin leche materna Menores de un ao Los que tienen prdidas voluminosas Los inmunosuprimidos Los que tienen FPP o desnutricin Los que tienen ECM Los de familias con muy malas condiciones socioeconmicas

Qu debemos hacer cuando atendemos a un nio con EDA?



Hacemos cuatro cosas: Buscar complicaciones Buscar causas graves de diarrea Detectar y ser ms cuidadosos con los nios con mas riesgo de complicarse, y por ltimo Dar las recomendaciones generales (Plan A de la OMS)

Cules son las prioridades en la historia clnica en un nio con EDA?



Historia:

Antecedentes del nio, padecimiento actual, tratamientos utilizados ABC, estado de conciencia, abdomen, signos de deplecin de volumen

Examen fsico:

Cul es el plan A de la OMS?



Contiene cuatros aspectos de educacin: Prevencin de la deshidratacin Prevencin de la desnutricin Prevencin de la diarrea Instruccin de las razones para consultar nuevamente

Prevencin de la deplecin de volumen

  

Dar lquidos adecuados a libre demanda Suministrar en cucharaditas lentamente si hay historia de vmitos Lquidos recomendados: Cereales en agua o en leche, sopas y caldos de carnes o de granos, refrescos naturales, sales de rehidratacin oral (opcionales)

Se puede dar leche con diarrea aguda?




S, especialmente en el primer ao de vida

No se debe cambiar rutinariamente la frmula que toma el nio, y nunca debera suspenderse la lactancia materna

EDA y lactancia materna



Ventajas de continuar la lactancia materna durante la diarrea:

Menor frecuencia de evacuaciones Menor duracin Menores requerimientos hdricos Menor riesgo de deplecin de volumen

Prevencin de la desnutricin
 

Continuar dieta normal del nio Aumentar la frecuencia y el contenido calrico de las comidas Saciar el apetito aumentado que ocurre durante la convalecencia Insistir en una dieta de alto valor nutricional

EDA y nutricin


Absorcin intestinal de nutrientes durante la diarrea:

Carbohidratos: Grasas: Nitrgeno:

80-95% 50-70% 50-75%

Prevencin de la diarrea
     

Lavado de manos Agua potable Alimentos frescos y limpios Higiene personal Higiene ambiental Esquema de vacunacin de sarampin al da

Razones para reconsultar

      

Duracin de diarrea mayor de 10 das Sangre en las deposiciones Vmitos o deposiciones cada hora o ms frecuentes Signos de deplecin de volumen Alteracin de la conciencia Dolor abdominal intenso, fijo o localizado Distensin abdominal.

Qu hago si la diarrea contina despus de 10 das?



Historiar y examinar al nio otra vez, y pedir laboratorios.

Permanencia del patgeno inicial Dieta inadecuada Reinfeccin o enfermedad reciente Alimentacin con bibern Husped inmunocomprometido Uso inadecuado de medicamentos

Y los antidiarreicos y otros medicamentos para la EDA?

 

Casi ninguno se recomienda Medicamentos recomendados:

Antipirticos (acetaminofn) Sales de rehidratacin oral Antibiticos y antiparasitarios en casos seleccionados

Cul es el plan B de la OMS?

  

Es la terapia de rehidratacin oral para los nios deshidratados. Se utilizan las SRO recomendadas por la OMS Se suministran 100 ml/kg a libre demanda, o en cucharaditas cuando hay vmitos (5 ml cada 1-2 minutos), aumentando cantidad o frecuencia a tolerancia

Cmo se absorben las sales de rehidratacin oral?



Utilizan principalmente el transporte acoplado de sodio a sustratos (hexosas, aminocidos y otros), que es ATP dependiente Otros: difusin pasiva, dragado de solvente, transporte acoplado a potasio e hidrogeniones

Qu tan efectivas son las SRO?



Son altamente efectivas:

Diarreas de cualquier etiologa Cualquier grado de deshidratacin Cualquier desequilibrio electroltico o cido/base secundario a la EDA Cualquier edad y estado nutricional

Terapia de rehidratacin oral



Ventajas:

Barata y efectiva Fisiolgica Indolora Segura Capacitacin a familiares Sencilla

Cundo se utiliza una gastroclisis?



Cuando la TRO falla por:

3 o ms vmitos por hora, o diarrea profusa Ausencia de acompaante o personal que suministre las SRO Rebelda para tomar las SRO, o el nio se duerme durante la TRO Lesiones en boca que hagan dolorosa la TRO en cucharaditas

Cmo calculo la cantidad y el goteo de una gastroclisis?

La cantidad se calcula igual. El goteo inicial es de 5 gtt/kg/minuto (15 ml/kg/hora) y se sube gradualmente al doble El goteo se disminuye si hay vmitos, a 2-3 gtt/kg/minuto Se puede utilizar una bomba de infusin, y dar las SRO en ml/hora

Plan B y TRO
 Limitaciones

de la TRO:

Sabor poco agradable Aumenta el gasto fecal Es muy simple Poca experiencia por subutilizacin Es menospreciada por ignorancia, prejuicios o resistencia al cambio

Cundo envo exmenes de laboratorio?

En nios con DH moderada o severa Cuando hay alteracin de la conciencia o convulsiones, o distensin abdominal En nios con una historia o examen fsico que no compaginan con EDA, y En nios que han recibido una cantidad importante de lquidos que no son recomendados En ED persistente

Y el frotis de heces?

 

No se pide de rutina en EDA, pero puede ayudar a definir etiologa Se puede solicitar:

Para un muestreo epidemiolgico En pacientes graves, con diarrea prolongada o si hicieron un viaje reciente a zona endmica Con sospecha de enteropatgeno que necesite de un antimicrobiano

Cundo vuelvo a alimentar al nio que est en el plan B?

 

Apenas se rehidrate Ventajas:

Menos desgaste nutricional Duracin menor de la diarrea Maduracin enterocitaria ms rpida Menos deficiencia enzimtica en el lumen intestinal (especialmente disacaridasas)

Cuando utilizo el Plan C?

Si el paciente tiene shock o alteracin de la conciencia Problema mdico asociado Falla de la TRO por:


Vmitos incoercibles (tres o ms por hora por gastroclisis, goteo lento) Diarrea de alta tasa (>10 ml/kg/hora) Convulsiones durante la misma

 

Cules son las soluciones parenterales del plan C?


    

Solucin 90
Na+: 90 mmol/l K+: 20 mmol/l Cl-: 80 mmol/l HCO3: 30 mmol/l Glucosa: 111 mmol/l


    

Solucin Dhaka
Na+: 133 mmol/l K+: 13 mmol/l Cl-: 98 mmol/l HCO3: 48 mmol/l Glucosa: 56 mmol/l

Cmo rehidrato a un nio con el Plan C?



Por va endovenosa o intrasea:

Sol 90 para menores de 10 aos, y Sol Dhaka para mayores de 10 aos 25 ml/kg/hora hasta rehidratar 50 ml/kg en la primera hora, luego a 25 ml/kg/hora hasta rehidratar

 

Velocidad de infusin:

DHE grave o shock:

Plan C


Vas de administracin de soluciones parenterales:

   

Vena perifrica Acceso intraseo Vena central (femoral, yugular interna, subclavia) Venodiseccin de vena perifrica o central

Es posible calcular el grado de deplecin de volumen ?

 

S, hay dos maneras: Medicin de prdida de peso corporal

peso (H)- peso (DV) x 100 peso (H)

Estimacin clnica de la DV

Leve, moderada y grave

Deplecin leve de volumen (3 al 5% ppc)

    

Sed o irritabilidad Palidez Oliguria Saliva poco filante Llanto sin lgrimas

Deplecin moderada de volumen (5 al 9 % ppc)

   

Signos de DHE leve acentuados Signos de deplecin de volumen celular Signos de hipoperfusin a extremidades Taquicardia y respiracin acidtica

Deplecin grave de volumen (10% o ms de ppc)



Signos de deshidratacin moderada acentuados, y los siguientes:

Alteracin de la conciencia o coma Shock, pulsos perifricos filiformes o ausentes

Hay situaciones que obliguen a variar las normas?



S:

ECM, sndrome de intestino corto Hiperplasia suprarrenal congnita Hipernatremia importante Hiponatremia sintomtica Diuresis salina Distensin abdominal con hipokalemia Nios mayores de 3 aos que rehusan TRO

Una diarrea se cura cagando

Dr. Rodolfo Cspedes Fonseca