HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA

Jyp Marks Payano Lzaro MR Endocrinologa Peditrica Junio - 2011

HIPOGLICEMIA NEONATAL
DEFINICIN
Glicemia de 40mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino, al menos en dos mediciones consecutivas.

ETIOLOGIA
a. Disminucin de depsitos de glucgeno o de produccin de glucosa endgena, generalmente en neonatos con sndrome de distress respiratorio, PEG, hijos de madre diabtica en neonatos con retardo en el crecimiento intrauterino. b. Aumento de la utilizacin de glucosa. c. Aumento de la utilizacin y disminucin de la produccin de la glucosa u otras causas.

FISIOPATOLOGA
En la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a travs de la placenta. La glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna. Al nacer, se produce una brusca suspensin de este aporte de glucosa en el neonato. El recin nacido a trmino normal, cuenta con los mecanismos para controlar la homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucgeno y la gluconeognesis a partir de aminocidos. Entre la 1 y 2 hora de vida, se produce una baja fisiolgica de la glicemia a niveles cercanos a 40 mg/dl. Cualquier alteracin de estos mecanismos produce hipoglicemia.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Se produce en el 8.1% de los recin nacidos grandes para la edad gestacional y el 14.7% de los recin nacidos pequeos para la edad gestacional.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

NEONATALES
Bajo peso al nacer.

Prematuridad. Macrosoma. Recin nacido pequeo para su edad gestacional (PEG). Recin nacido grande para su edad gestacional (GEG). Postmadurez. Retardo del crecimiento intrauterino. Policitemia. Asfixia o depresin. Sepsis. Hipotermia. Ayuno prolongado. Eritroblastosis fetal Recambio sanguneo Sndrome de Beckwith Wiedemann Trastornos endocrinos: Insulinoma, hipotiroidismo congnito, nesidioblastosis Errores innatos del metabolismo Interrupcin sbita de perfusiones elevadas de glucosa

MATERNOS Diabetes Hipertensin inducida por el embarazo Hipoglicemia Administracin de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolticos, salbutamol, isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol, misoprostol, durante el parto Uso de cocana, anfetaminas

CUADRO CLNICO
CLASIFICACIN POR TIEMPO DE DURACIN a. Hipoglicemias transitorias Corresponden a una mala adaptacin metablica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilizacin y/o aumento del consumo de glucosa. b. Hipoglicemia persistente o recurrente Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere de una Velocidad de Infusin de Glucosa (VIG) mayor de 12mg/Kg/minuto por va endovenosa para mantener glicemia normal.

CLASIFICACION CLINICA
a. Hipoglicemia Asintomtica: Sin sntomas (50% de casos) b. Hipoglicemia Sintomtica:
. Tremores. Letargia. Cianosis. Convulsiones. Apnea. Taqupnea. Llanto anormal (llanto agudo dbil). Hipotona, apata. Hipotermia. . Succin disminuida. Rechazo de alimentacin. Disminucin de respuesta a estmulos. Hiporreflexia. Diaforesis. Palidez. Inestabilidad Trmica

SI LA GLICEMIA ES 40 mg/dl Y EL NEONATO EST: o Asintomtico y tiene buena tolerancia oral: Asegurar el aporte de leche materna y monitorizar la glicemia a la hora y a las dos horas. o Sintomtico con hipoglicemia que persiste a pesar del aporte de leche materna por va oral hipoglicemia en paciente que recibe solucin glucosada endovenosa: Administrar dextrosa al 10% intravenosa 2ml/Kg de peso, en bolo, a una velocidad de 1ml/minuto (10 a 15 minutos), y continuar con una VIG de 6 a 8mg/Kg. de peso/minuto. Dosar glicemia a la hora de iniciado el tratamiento

En una va perifrica no colocar soluciones de glucosa de concentracin mayor a 15%, si se precisara hacer uso de va central; si no es posible, repartirlo en varias vas perifricas. No es recomendable trasfundir ms de 12mg/Kg/minuto, porque superara la capacidad mxima oxidativa. Cuando la glicemia se estabiliza y el neonato tolera la alimentacin oral, disminuir la VIG progresivamente, controlando que se mantengan normales los valores de glucosa en sangre. Si la evolucin es favorable, continuar la observacin hasta el alta y contrarreferir para seguimiento. Si no responde al tratamiento referir urgentemente para cuidados esenciales.

TRATAMIENTO
Si contina la glicemia 40mg/dl, administrar un nuevo bolo de dextrosa al 10% y aumentar la VIG a 2mg/kg/minuto, hasta alcanzar una glicemia normal hasta un mximo de 15mg/Kg./minuto EV. Si se requiere mayor VIG o concentraciones de dextrosa mayores de 12,5%, utilizar va central. En la mayora de los casos, se logra mantener la glicemia srica normal con VIG de 4 a 8mg/kg/minuto. Si a pesar del tratamiento la hipoglicemia persiste, administrar hidrocortisona EV 5 - 10mg/kg/da, en 2 dosis prednisona 2mg/kg/da va oral cada 12 horas, por 5 a 7 das y descartar causas poco frecuentes de hipoglicemia como trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipopituitarismo, etc.) y metablicos (galactosemia, etc.) hiperinsulinismo. Cuando la glicemia se estabiliza y el beb tolera la alimentacin oral enteral, disminuir la VIG progresivamente, controlando que se mantengan normales los valores de glucosa en sangre.

Umbrales operacionales
Para cualquier neonato con signos clnicos anormales, el manejo debiera dirigirse hacia mantener glicemias sobre 2.5 mmol/l.(45mg/dl) Para nios con hiperinsulinismo, un umbral operacional de 3.5 mmol/l (63.05 mg/dl) es apropriado, dado que estos nios tienen muy bajos niveles de combustibles alternativos tales como cetonas y lactato a concentraciones bajas de glicemias. Para otros nios "en riesgo " que son evaluados como sanos sin signos clnicos, debe haber intervencin si la glicemia est consistentemente bajo 2.0 mmol/l (36.03 mg/dl) y estrecha observacin continua, dado que la aparicin de signos clnicos requiere manejo ms agresivo