Pord przedwczesny

S. widerski

Pord przedwczesny

wg. WHO

Zako czenie ci y pomi dzy 23. a 37. tygodniem jej trwania, liczonym od pierwszego dnia ostatniej miesi czki, bez wzgl du na mas urodzeniow noworodka.

Pord przedwczesny

cz sto

Finlandia- 6,3 % Norwegia - 7,5 % Szwecja - 5,8 % Islandia - 3,6 % Dania - 3,3 % Holandia 4,5 % USA: 1990- 10,6 % 2001- 11,9 % Polska: 4.5 12 % (7.2 8.4 %) Indie: 34 %

Pord przedwczesny przyczyny

Etiopatogeneza pozostaje nieznana !!!
U wi kszo ci pacjentek w chwili rozpoznania porodu przedwczesnego zagra aj cego nie znamy przyczyny wyst pienia skurczw macicy i dojrzewania szyjki macicy do porodu.

Wska nik porodw przedwczesnych

Wska nik umieralno ci oko oporodowej

Noworodki donoszone Wcze niaki

Noworodki donoszone Wcze niaki

Zgony oko oporodowe na 1000 urodze w zale no ci od masy cia a

500-1000g - 720 1000-2500g - 84 > 2500g - 3.3

Czynniki predysponuj ce do wyst pienia porodu przedwczesnego- wg. Papiernika Socjalne

niski poziom socjoekonomiczny wiek matki (<18 i >35 lat) palenie papierosw wielorodno stresy

Medyczne

przebyte porody przedwczesne, poronienia ci a wielop odowa o ysko przoduj ce przedwczesne odklejenie o yska wielowodzie zapalenie owodni infekcje pochwowe, infekcje drg moczowych przedwczesne p kni cie p cherza p odowego niedokrwsto krwawienia niewydolno cie niowo-szyjkowa wady macicy

Czynniki predysponuj ce do wyst pienia porodu przedwczesnegowg. Salinga

przeci enie prac fizyczn , umys ow stresy trudne warunki yciowe zaka enia wady rozwojowe macicy ci e wielop odowe i inne

Czynniki predysponuj ce do wyst pienia porodu przedwczesnegowg. Chamberlaina

Przyczyny prowadz ce do indukcji porodu: (nadci nienie w ci y, wewn trzmaciczne zahamowanie wzrostu p odu, o ysko przoduj ce, przedwczesne odklejenie o yska, konflikt serologiczny, cukrzyca) Przyczyny zwi zane z wyst pieniem spontanicznej czynno ci skurczowej: (wrodzone wady macicy, PROM, niewydolno cie niowo-szyjkowa, ci a bli niacza) Przyczyny niepoznane.

PORD
jest zjawiskiem wieloczynnikowym, wymagaj cym zintegrowania szeregi zmian w macicy (myometrium, doczesnej, szyjce macicy) ktre pojawiaj si stopniowo przez wiele dni i tygodni. nie jest mo liwe wyr nienie tylko jednego mechanizmu odpowiedzialnego za inicjacje porodu. wzrost syntezy prostaglandyn, i ich uwalnianie w macicy, nasilenie powstawanie po cze mi dzykomrkowych i aktywacja receptorw oksytocynowych. na tak przygotowany miesie macicy dzia aj czynniki endo- , para- i autokrynne pochodz ce z jednostki p odowo- o yskowej.

PORD
przej cie nieregularnej czynno ci skurczowej myometrium w regularn warunkuje rozpocz cie si porodu. zmiany te s zale ne od p odu i jego wp ywu na: - produkcj hormonw steroidowych o yska, - poprzez mechaniczne rozci ganie mi sna macicy - wydzielanie hormonw neuroprzyssadkowych i innych. - wydzielanie stymulatorw syntezy prostaglandyn.

pord o czasie- nast pstwo uwolnienia myometrium spod hamuj cych czynnikw dzia aj cych podczas ci y pord przedwczesny- za amanie si prawid owych mechanizmw odpowiedzialnych za utrzymanie macicy w fazie czynno ciowego spokoju

PORD

U wi kszo ci pacjentek w chwili rozpoznania porodu przedwczesnego zagra aj cego nie znamy przyczyny wyst pienia skurczw macicy i dojrzewania szyjki macicy do porodu.

Pord przedwczesny objawy

Skurcze macicy Skracanie si i rozwieranie cz ci pochwowej szyjki macicy

Skurcze macicy
Fizjologiczna czynno skurczowa macicy w ci y:

???

Skurcze Alvareza- du

a cz stotliwo , ma a amplituda, nieskoordynowane, nieodczuwane przez ci arn , podwy szaj ci nienie w macicy o ok. 0.2-0.5 kPa wi ksza amplituda, cz stotliwo 1-2 na godzin , odczuwane przez ci arn jako niebolesne stawianie si macicy

Skurcze Braxton-Hicksa-

Czy odczuwane przez ci arn skurcze s zjawiskiem normalnym, czy patologi

Skurcze przepowiadaj ce

???

Skurcze macicy
Zdaniem r nych autorw wyznacznikiem porodu przedwczesnego jest od 3 do 12 skurczw macicy na godzin . Ka da czynno skurczowa, ktrej towarzyszy dojrzewanie szyjki macicy jest objawem zagra aj cego porodu przedwczesnego.

Ocena szyjki macicy

D ugo Rozwarcie uj Konsystencja Stosunek osi szyki macicy do osi pochwy Wysoko cz ci przoduj cej w stosunku do linii mi dzykolcowej

Ocena szyjki macicy skala dojrza o ci wg. Bishopa

Punkty: Rozwarcie [cm] Skrcenie [%] Pozycja punktu przoduj cego Konsystencja Stosunek osi szyjki do osi pochwy

0
0 0-30 (-3) twarda ku ty owi

1
1-2 40-50 (-2) po rednia w osi

2
3-4 60-70 (-1) 0 mi kka ku przodowi

3
>4 80 (+1) (+2)

ROZPOZNAIE
obecno regularnej czynno ci skurczowej macicy powoduj cej skrcenie cz ci pochwowej o co najmniej 80 % i jej rozwarcie na co najmniej 2 cm

ROZPOZNAIEbadania biochemiczne
- fibronektyna p odowa - st enie estriolu w linie ci arnych - st enie relaksyny w surowicy krwi (s-relaksyna) - st enie hormonu uwalniaj cego kortykotropin

Profilaktyka porodu przedwczesnego

Ocena ryzyka wyst pienia porodu przedwczesnego Ocena stanu szyjki macicy Monitorowanie czynno ci skurczowej

Post powanie w porodzie przedwczesnym zagra aj cym

Wy czenie aktywno ci fizycznej Leczenie przyczynowe (np. zaka e , niedokrwisto ci) je li znamy przyczyn Tokoliza farmakologiczna Stymulacja dojrzewania p uc p odu

?
Czy przed u enie ci y nie niesie ze sob ryzyka dla matki? Czy przed u enie ci y nie wp ynie niekorzystnie na stan p odu?

Cel post powania leczniczego przed 34 tyg. ci y odroczenie chwili porodu

Umo liwia to: Transport do o rodka o wy szej referencyjno i Kortykosterydy zwi kszenie dojrza o ci p uc zmniejszaj c w oko o 50% przypadkw cz sto ZZO

Leki tokolityczne
Blokery kana u wapniowego -mimetyki MgSO4 Inhibitory syntezy prostaglandyn Antagoni ci oksytocyny Inne (progesteron, alkohol etylowy, antybiotyki, leki psychotropowe, leki spazmolityczne, donory NO)

Blokery kana u wapniowego

Hamuj nap yw Ca++ do komrki Porwnanie nifedypiny z zastosowaniem betamimetykw przynios o podobne rezultaty. Dawkowanie nifedypiny : od 30 mg/dob do 160 mg /dob ; 40 mg w 1-szej godzinie terapii - najwy sza dawka Mog by kojarzone z F-mimetykami ( agodz niekorzystny wp yw F-mimetykw na uk ad kr enia)
Nifedypina (Cordafen) Werapamil (Isoptin)

Antagonista oksytocyny Atosiban (Tractocile)

Tokolityk przysz o ci ? W a ciwie brak dzia a nieporz danych i przeciwwskaza przy skuteczno ci podobnej do -mimetykw. Wysoka cena

- mimetyki
Pobudzenie receptora - relaksacja macicy
Aktywacja cyklazy adenylowej ATP cAMP q q qCa++

1 -dzia anie na mi sie sercowy -pobudzenie lipolizy 2 -relaksacja mi nia macicy -poszerzenie o yska naczyniowego -rozszerzenie oskrzeli -retencja wody w organizmie -glikogenoliza

- mimetyki
Stosowane od 18 20 Hbd Fenoterol, Salbutamol, Rytordyna, Terbutalina Przenikaj przez o ysko (wp yw na p d)

Objawy uboczne obni enie RR tachykardia zaburzenia rytmu serca zaburzenia o dkowojelitowe dr enia mi niowe hiperglikemia

rodki ostro no ci wnikliwy, ukierunkowany wywiad wykonanie EKG u matki kontrola poda y p ynw kontrola glikemii kontrola st enia elektrolitw w surowicy krwi

- mimetyki
Powik ania
Niewydolno kr enia z obrz kiem p uc Kardiomiopatia Przewlek a tachykardia Martwica mi nia sercowego (adrenergiczne zapalenie mi nia sercowego).

Przeciwwskazania
Choroby serca (przed podaniem -mimetykw EKG!) Tyreotoksykoza Cukrzyca (przeciwwskazanie wzgl dne)

MgSO4

Wypiera jony Ca z komrki, blokuje przewodnictwo nerwowo-mi niowe Dawkowanie- do 24 g/dob Wg. najnowszych danych jego dzia anie jest poddawane w w tpliwo , natomiast udowodniono jego niekorzystny wp yw na p d.
Objawy przedawkowania:
os abienie (zniesienie) odruchu kolanowego zaburzenia oddychania zaburzenia rytmu serca

Przy przedawkowaniu- glukonian wapnia

Inhibitory syntezy prostaglandyn

Hamuj syntez prostaglandyn przez wp yw na metabolizm kwasu arachidonowego Nigdy nie stosowane jako leki I rzutu, wdra ane zazwyczaj gdy inne rodki s przeciwwskazane lub nieskuteczne Indometacyna, naproksen, kwas acetylosalicylowy Stosowane w krtkich cyklach (do 72h), do 32 Hbd Przeciwwskazania: nadci nienie t tnicze, choroby nerek, krwawienia w ci y, ma owodzie, choroby w troby

Inne tokolityki
progesteron alkohol etylowy antybiotyki (?) leki psychotropowe leki spazmolityczne Donory tlenku azotu morfina

Algorytm post powania w przypadkach przedwczesnej czynno ci skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-P odowej
Objawy Wywiad Skurcze macicy Skrcenie szyjki macicy Rozwarcie szyjki macicy Podejrzenie ZPP (grupa 0)
Cz sto pierwiastka, wywiad nieobci ony

ZPP (grupa 1)
Cz sto wielordka, wywiad obci ony

RPP (grupa 2)
Niezale nie od wywiadu

Brak / sporadyczne Skrcenie +/-

3 6/godz co 10-20 min 50%

>6/godz Co 5-10 min 80%

2 CM

2-3 CM

> 3 CM

Algorytm post powania w przypadkach przedwczesnej czynno ci skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-P odowej
Grupa 0 KTG Podstawowe badania dodatkowe Bez tokolitykw Wlew do ylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli /min = 75 ml/godzin czyli ok. 500 ml/6 godzin 1000 ml/12 godzin Po 12 godzinach - weryfikacja rozpoznania, dalsza kwalifikacja ewentualnie do Nifedypiny lub odst pienie od leczenia

Algorytm post powania w przypadkach przedwczesnej czynno ci skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-P odowej
Grupa 1
KTG Podstawowe badania dodatkowe Tokoliza - NIFEDYPINA 0 1/2 godz. - 1 godz. po 10 mg (30 mg) p.o., nast pnie co 6 godzin 20 mg p.o. (ok. 100 - 110 mg/dob ) 4. Wlew do ylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli/min, oko o 12 godzin 5. Weryfikacja rozpoznania po 24 godzinach, dalsza kwalifikacja. 6. Rozwa y podanie kortykosteroidw (-metazon 2 x 12 mg i.m.)

Algorytm post powania w przypadkach przedwczesnej czynno ci skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-P odowej
Grupa 2
KTG Podstawowe badania dodatkowe oraz jonogram z st eniem magnezu Rozwa y przeciwwskazania do zastosowania -mimetykw
Brak przeciwwskaza Przeciwwskazania

Fenoterol + Isoptin przez 6 godzin, maksymalnie 48 godzin. Kontrola RR, HR, EKG, jonpgram Kortykosteroidoterapia Po wyhamowaniu czynno ci skurczowej Nifedypina 4x20mg

MgSO4; pocz tkowo w bolusie, potem we wlewie kroplowym dawka dobowa do 20g, leczenie przez 1 dob . W 2. Dobie PWE 2x500ml Pobra krew na Mg++ Weryfikacja post powania Kortykosteroidoterapia

Przeciwwskazania do tokolizy
Obfite krwawienie Przedwczesne odklejenie o yska Rzucawka mier wewn trzmaciczna p odu zapalenie b on p odowych Nietolerancja lekw tokolitycznych Dojrza o p odu Letalna wada p odu Ci ka posta wewn trzmacicznego zahamowania wzrostu p odu

Niewydolno szyjkowa

cie niowo-

Definicja: Zg adzanie i skracanie si szyjki macicy wraz z rozwieraniem si kana u szyjki bez wyk adnikw przedwczesnej czynno ci skurczowej (niewydolno szyjki jako zwieracza ) Cz sto : 0,1 1,8 % Etiologia: 1. Wrodzona 2. Jatrogenna (uraz szyjki) 3. Hormonalna i biochemiczna

Niewydolno szyjkowa

cie niowo-

W ci y: Bezblowe rozwieranie si szyjki macicy Rola ultrasonografii Wywiad Poza ci : Kwestionuje si rozpoznawanie n. c-s poza ci Kana szyjki macicy dro ny dla rozszerzad a Hegara nr 8 Wywiad

Niewydolno cie niowoszyjkowa - leczenie

Zachowawcze Operacyjne (w czasie ci y, przed ci ) Metody mechaniczne (kr ki, pessaria, kapturki)

Niewydolno - leczenie
1. Profilaktyczne

cie niowo-szyjkowa

Wskazania do za o enia szwu okr nego:

Wywiad po o niczy wskazuj cy na n. c-s Wyniki oceny klinicznej przed ci Swobodne przechodzenie przez kana szyjki rozszerzad a Hegara nr8 Swobodne wyjmowanie cewnika Foley a wype nionego 2-3 ml wody Zniekszta cenie w obr bie uj cia wewn trznego stwierdzane w HSG Wewn trzmaciczna ekspozycja da DES Kliniczne wyk adniki jatrogennego urazu szyjki

2.

Terapeutyczne
Przedwczesne dojrzewanie szyjki macicy przed 28 Hbd oraz ultrasonograficzne wyk adniki wpuklania si b on p odowych do uj cia wewn trznego szyjki macicy

Niewydolno cie niowoszyjkowa - leczenie

Warunki do za o enia szwu okr nego: Prawid owy rozwj p odu Wykluczenie zagra aj cego porodu przedwczesnego Prawid owa biocenoza pochwy Dobry stan oglny ci arnej
Skurcze macicy i infekcja w drogach rodnych s przeciwwskazaniem do za o enia szwu okr nego !!!

Niewydolno cie niowoszyjkowa - leczenie

Rodzaje szww okr nych:

McDonalda Wurma i Hefnera Herveta Baumgartnera inne

Szew okr

ny

Powik ania za o enia szwu okr nego

PROM (1-9 %) Zaka enie wewn trzowodniowe (1-8 %) Uraz szyjki w trakcie porodu (1-13 %) Dyslokacja szwu (3-13 %) Przetoki p cherzowo-pochwowe, intensywne krwawienie (bardzo rzadko)

Pessaria szyjkowe

Czynniki wp ywaj ce na rozwj p uc p odu:

PRZYSPIESZAJ CE: przewlek e nadci nienie u matki choroba serca u matki zawa y o yska hipotrofia hemoglobinopatie OP NIAJ CE: cukrzyca konflikt serologiczny p e m ska

Czynniki farmakologiczne wp ywaj ce na rozwj p uc p odu:

PRZYSPIESZAJ CE: glikokortykosteroidy hormony tarczycy estradiol intrferon gamma heroina, aminofilina OP NIAJ CE: insulina testosteron barbiturany

Farmakologiczna stymulacja dojrzewania p uc p odu glikokortykosteroidy

Stymulacja w p ucach zmian strukturalnych i biochemicznych Stymulacja fibroblastw p produkcja czynnika fibroblastycznopneumocytowego (FPF), ktry pobudza pneumocyty t. II do produkcji surfaktantu.

Glikokortykosteroidywskazania
25. a 34. Hbd

Zagra aj cy pord przedwczesna mi dzy

Zagra aj cy pord przedwczesny po 34. Hbd je li badania wskazuj na niedojrza o p uc p odu Uzasadnione powa ne wskazania do uko czenia ci y przed 35. Hbd Choroba hemolityczna p odu Ci a wielop odowa

Glikokortykosteroidy przeciwskazania
Zaka enie wewn trzowodniowe Objawy zagro enia p odu Ci ki krwotok matczyny Niewyrwnane nadci nienie t tnicze Grzybice uoglnione Wrzody o dka Gru lica Zesp Cushinga

Glikokortykosteroidy zalecenia
Glikozydy krtkodzia aj ce Rekomendowane jest podawanie betametazonu w dawce po 12 mg w odst pie 12h Najkorzystniejsze efekty obserwuje si po up ywie 24h, a przed up ywem 7 dni.

Farmakologiczna stymulacja dojrzewania p uc p odu hormony tarczycy

Podanie ci arnej TRH Podanie doowodniowe T3 i T4 Addytywny efekt dzia ania hormonw tarczycy i glikokortykosteroidw Wskazania i przeciwwskazania glikokortykosteroidw jak dla

Uko czenie porodu przedwczesnego

Pord drogami natury czy ci cie cesarskie? Pord jak najbardziej atraumatyczny dla niedojrza ego p odu (leki spazmolityczne, zachowany p cherz p odowy, szerokie naci cie krocza)