CPAP

Cuando la PEEP se utiliza con ventilacin espontnea se denomina CPAP (presin positiva contnua de la va aerea). Se aplica a traves de tubo endotraqueal o mascara facial Efectos similares a la Indicaciones PEEP pero al existir ventilacin espontnea 1) Fases iniciales de Insuf. resp. la Pr intratorcica es 2) Destete en EPOC y en EAP menor que con el respirador y tiene menor 3) Apnea obstructiva durante el sueo riesgo de barotrauma y de q el IC.
Limitaciones: Igual que la PEEP. Molestias de la mscara facial, aerofagia, vmitos. NUNCA + 2 horas la mscara (escara de nariz)

SEDACION Y ADAPTACION
SEDACION Principal objetivo facilitar la adaptacin al respirador (deprimiendo el centro respiratorio), inducir hipnosis o analgesia y mejorar la comodidad general DESADAPTACION: La insuflacin del : DESADAPTACION respirador no coincide con el intento del paciente, sus esfuerzos inspiratorios no son sincrnicos con la accin del ventilador

Paciente que lucha contra el ventilador =

DESADAPTACION

DESADAPTACION
Se observa:
Respiracin paradojal, agitacin, taquicardia, HTA, sudor. Aumento de la Pr. mx. por lo que las alarmas se activan de forma continua. Es fundamental revertir la desadaptacin pues genera efecto deletreo en la mecnica respiratoria, destetes prolongados, barotrauma y deterioro hemodinmico.

Causas de desadaptacin
Programacin inadecuada Complicaciones Modificaciones del estado fisiolgico del paciente Disfuncin del respirador

Programacin inadecuada
VM bajo FIO2 lmite (sat < 90% en aspiraciones o cambios posturales) PF bajo (el paciente responde con aumento del trabajo respiratorio) Sensibilidad mal ajustada.

Complicaciones
Barotrauma (Neumotrax) Atelectasias Broncoespasmo EAP Intubacin selectiva Obstruccin tubo por tapn mucoso

Modificaciones del estado fisiolgico del paciente

Dolor agudo Incomodidad general Ansiedad, miedo, angustia Fiebre, sepsis Cambios hemodinmicos (bajo GC) Cambio de respirador (transporte)

Disfuncin del respirador

Malfuncin de la vlvula espiratoria Fallo de las alarmas Rotura de circuitos internos Atoramiento de las vlvulas mecnicas de PEEP

Por eso, cuando suenen las alarmas de presin mxima, no aumentar el lmite, sino PENSAR en la causa.

SEDACION
Hipnosis y depresin de la actividad
respiratoria

Analgesia con opiceos Disminuir la ansiedad con ansiolticos o

neurolpticos (relajantes)

Supresin de la actividad muscular

Niveles de sedacin de Ramsay

NIVEL 1: Paciente agitado y ansioso. NIVEL 2: Cooperador, orientado y tranquilo. NIVEL 3: Dormido con respuesta a las rdenes. NIVEL 4: Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido. NIVEL 5: Dormido con respuesta slo al dolor. NIVEL 6: No responde.

Hipnosis y depresin respiratoria

MIDAZOLAM Dosis de carga: 0,2 mg/kg/ IV Dosis de mantenimiento: 0,03 0,3 mg/kg/hora/IV
(Es ansioltico, anticonvulsivante y miorrelajante, afecta menos la hemodinamia, se acumula en la grasa; por ello se calcula con el peso ideal en los obesos y no el real).

PROPOFOL Dosis de carga: 1-2 mg/kg/ IV Dosis de mantenimiento: 0,5-3 mg/kg/hora/IV

(produce VD por lo que es frecuente la hTA, tambin se acumula en la grasa, la dosis calcularla con el peso ideal).

Si las dosis de carga no son efectivas repetir cada 10 minutos hasta alcanzar el nivel deseado de sedacin. El ritmo de infusin de la dosis de mantenimiento se ajusta de forma horaria segn: Nivel adecuado de sedacin: no variar el ritmo Sedacin excesiva: reducir en un 25% la perfusin Sedacin inadecuada: repetir la dosis de carga y aumentar la perfusin un 50%.

Analgesia
MORFINA Dosis de carga: 0,05 mg/kg/ IV (3-5 mg) Dosis de mantenimiento: 1- 5 mg/hora/IV FENTANILO Dosis de carga: 1-2 Qg/kg/ IV (50-150 Qg) Dosis de mantenimiento: 1-2 Qg/kg/hora/IV de eleccin en los inestables hemodinmicamente, alergia a morfina o que manifiesten sntomas de liberacin histamnica

MORFINA Analgesia Duracin de accin (hs.) Carga Mantenimiento q TA $ +++++ 4 0.05 mg/kg 1- 5 mg/hora +++ +

FENTANILO +++ 1 1-2 Qg/kg 1-2 Qg/kg/hora + +++

Analgesia Los opiodes son la droga ideal. El fentanilo debe

usarse en la inestabilidad hemodinmica

Los AINES no tienen ventaja analgsica sobre los

Los opiceos no crean adiccin en los pacientes hospitalizados La dosis eficaz la determina el paciente y no por valores numricos de la dosis

opiceos y se asocian a potenciales efectos adversos

Combatir la opiofobia (Marino UCI 2da edicin) opiofobia.

NUNCA OLVIDARSE

Siempre debe realizarse sedoanalgesia. sedoanalgesia Hoy no se concibe la sedacin en un paciente ventilado sin la indicacin concomitante de analgsicos.

Tratamiento de la ansiedad
Haloperidol De eleccin para el tratamiento del delirio (ansiedad y confusin) Puede prolongar el QT. No suele dar hipotensin. SN maligno. Dosis inicial: 2-10 mg (de a 2 ampollas) cada 2-4 hs segn la
respuesta del paciente

Clorpromazina

Alternativa eficaz en pacientes hemodinmicamente

estables por su mayor efecto hipntico que el haloperidol.

Dosis inicial: 12,5-50 mg en bolo IV, repetir cada 30-90

minutos hasta lograr el efecto deseado

Incoveniente = da hipotensin

Bloqueo neuromuscular
Usar curarizantes slo cuando sea estrictamente impresindible y por el menor tiempo posible. En especial si el paciente recibe corticoides (o los efectos deletreos)
Se asocian a: miopata con incapacidad funcional severa, polineuropata.

INDICACIONES
2 tipos

Cuando las caractersticas del paciente y su situacin respiratoria hacen imposible la adaptacin al modo ventilatorio elegido Cuando la patologa del paciente exige la indicacin de bloqueo neuromuscular independien- temente de su adaptacin al ventilador (HTE refractaria, mal convulsivo, shock grave [para q consumo de O2], ttanos, SN maligno)

Revisar las distintas causas de desadaptacin al respirador (dolor, retencin urinaria, acidosis metablica, fiebre, cada VM, shock,atelectasias, arritmias, etc) Luego de corregir las causas de desadaptacin evaluar si el esquema de sedoanalkgesia es apropiado Dentro de lo permitido por el tipo de patologa pulmonar, corregir los parmetros del ventilador segn: 1)Sensibilidad al mximo (mnimo umbral) 2)Aumento del pico flujo 3)Aumento de la frecuencia respiratoria 4)Aumento del volumen corriente Desde ya, en los EPOC desc., asmticos graves o distress, la curarizacin suele ser inevitable.

PANCURONIO

De eleccin. Efecto a los 4 minutos. Dura 75-90 minutos Dosis: 0,06-0,08 mg/kg (aprox. 1 ampolla) Dosis intermitente: reducir a 0,02-0,03 mg/kg
( ampolla cada 1-2 horas), segn se requiera mantener el bloqueo

Efectos tras bolo:

taquicardia e HTA

Eugene Yevstratov MD Departament of the anaesthesiology of the ICCC .