CASO CLINICO SINDROME SEROTONINERGICO P0R USO CONCOMITANTE DE LINEZOLID Y SERTRALINA

Q. F. Manuel J. Muoz Juregui Especialista en Farmacia Clnica

OBJETIVOS
1) Definicin, Epidemiologa, Manifestaciones clnicas, Criterios diagnstico, Diagnstico Diferencial, fisiopatologa, factores de riesgo y manejo del sndrome serotoninrgico 2) Desarrollo de caso clnico SINDROME
SEROTONINERGICO Y MIELOSUPRESION P0R USO CONCOMITANTE DE LINEZOLID Y SERTRALINA

3) Evaluacin de la sospecha de Reaccin adversa 4) Conclusiones sobre caso clnico

SINDROME SEROTONINERGICO DEFINICION

Condicin clnica potencialmente severa que se puede presentar como una Reaccin Adversa a Medicamentos (por el uso teraputico de un frmaco o interaccin de medicamentos) o como una intoxicacin por un serotoninrgico. Prevenible, predecible y no idioptico Surge como consecuencia de un exceso de serotonina a nivel de receptores en SNC o SNP Su presentacin puede variar de efectos leves (diarrea,tremor) a severos (coma) e incluso la muerte

SINDROME SEROTONINERGICO EPIDEMIOLOGIA

Solo por el uso teraputico de nefazodona hay una incidencia de sndrome serotoninrgico de 0.4 por cada 1000 pacientes por mes La dificultad de su evaluacin epidemiolgica rigurosa, por un lado segn una encuesta en 1999 en EEUU se encuentra que en el 85% de los mdicos exista un desconocimiento del sndrome de serotonina, de otro lado manifestaciones como tremor, diarrea hipertensin se le puede atribur a causas no mediamentosas, la acatisia y ansiedad al estado mental

SINDROME SEROTONINERGICO EPIDEMIOLOGIA

Ha existido casos de sndrome de serotonina luego de haberse suspendido previamente la fluoxetina 5 semanas, por formacin de metabolito activo de larga vida media norfluoxetina Incluso con una dosis teraputica simple de fluvoxamina en un nio

MANIFESTACIONES CLINICAS(GRAVEDAD)
Leves Midriasis Ruidos intestinales Moderadas Hiperreflexia, clonus especialmente extremidades inferiores Severas Hipertensin severa Shock Rigidez muscular Hipertermia(>38 C ) Acidosis metablica Rabdomilisis Valores elevados de aminotransferasas sricas Convulsiones Falla renal Coagulopata intravascular diseminada.

MANIFESTACIONES CLINICAS(ORIGEN)
Mentales (cognoscitivos y comportamentales) Mayores: Confusin, animo elevado, coma o semicoma Menores: agitacin, nerviosismo, insomnio Autonmicas Mayores: Fiebre, hiperhidrosis Menores: Taquicardia, taquipnea, disnea, diarrea, presin baja, ruidos intestinales, midriasis Neurolgicas Mayores: Mioclonus, temblor, escalofros, rigidez, hiperreflexia Menores: Falta de coordinacin, acatisia

FISIOPATOLOGIA
Los niveles de serotonina se pueden elevar 1. Por aumento de la sntesis: Ltriptfano. 2. Por aumento de la liberacin: anfetaminas, cocana,NDMA, reserpina. 3. Por disminucin del metabolismo: Inhibidores de la monoaminoxidasa. 4. Por disminucin de la recaptacin: ISRS, antidepresivos tricclicos, trazodone, venlafaxina, meperidina. 5. Por estimulacin directa de los receptores postsinpicos: buspirona, L-dopa, litio, LSD, trazodone.

FACTORES DE RIESGO
ARTERIOESCLEROSIS HIPERTENSIN DISLIPIDEMIAS
Pueden aumentar el riesgo de desarrollar el Sndrome de Serotonina, ya que los pacientes en stas condiciones presentan dao del endotelio vascular, del pulmonar o de ambos, con una reduccin tanto de la actividad de la MAOA endotelial como de la secrecin de oxido ntrico derivado del endotelio, lo que puede disminuir el metabolismo de la serotonina y,por tanto aumentara su concentracin.

DIAGNOSTICO
CRITERIO DE DUNKLEY (MODIFICADO)

Criterio Dunkley demostr ser mas sencillo, especfico y sensible que criterio de STERNBACH

DIAGNOSTICO
No hay prueba de laboratorio que confirme sndrome serotoninrgico Clonus principalmente y luego Tremor, o acatisia sin sndrome extrapiramidal ayuda a confirmar diagnstico Consultar si ha consumido productos OTC como Dextrometorfano, suplementos como ginseng y hierba de Sanjuan.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Con toxidromo anticolinrgico mucosa, piel, tono muscular, reflejos y sonidos intestinales Con hipertermia maligna: pupila, mucosa , sonidos intestinales y reflejos Con SNM : Este ltimo es idiosincrtico (no predecible) agente causal, inicio mas tardo, bradicinesia, rigidez extrapiramidal

MANEJO TERAPEUTICO
1. Descontinuar el(los) agente(s) serotoninrgicos.5, 22, 60, 94 2. Mantener diuresis por encima de 50-100ml/hr con soluciones electrolticas IV para prevenir la mioglobinuria. 3. Tratar rpida y agresivamente la hipertermia: - Los frmacos antipirticos generalmente no son muy efectivos.5 - Utilizar medidas fsicas como ventiladores o mantas refrigerantes.5 4. Tratar la rigidez muscular - Utilizar benzodiacepinas como frmacos de primera eleccin a dosis habituales.5, 94 - En casos refractarios a benzodiazepinas, utilizar agentes paralizantes neuromusculares no despolarizantes. - El dantrolene parece no ser efectivo y puede ser potencialmente txico.5 5. Tratar la ansiedad y la agitacin. Las benzodiacepinas deben ser la eleccin (lorazepam 1-2 mg cada 30 minutos hasta alcanzar sedacin).21 6. En casos moderados y severos considerar agentes antiserotoninrgicos, as : - Ciproheptadina (antiserotoninrgico 5-HT1A y 5-HT2, antihistamnico, antimuscarnico). En nios a razn de 0.25 mg/Kg-da hasta 12 mg/da. En adultos 0.5 mg/Kg-da hasta 20 mg/da; la dosis inicial es de 4 mg por va oral, para repetir cada 1-4 horas segn necesidad, con una dosis mxima de 32 mg para adultos y 12 mg para nios.5, 14, 21 98, 99 - Propanolol (-bloqueador, bloqueador receptores 5-HT1A): 1 a 3 mg IV cada 5 minutos, hasta 0.1 mg/ Kg.21

MANEJO TERAPEUTICO
7. En caso de convulsiones:5 - Como primera eleccin utilizar benzodiacepinas a dosis habituales - En casos refractarios utilizar barbitricos - La fenitona parece no ser efectiva 8. Considerar unidad de cuidado intensivo si hay hipertermia severa, coagulacin intravascular diseminada, rabdomiolisis o falla renal.5, 21 9. Proceder con mucha cautela si es necesario reiniciar la medicacin:5 - En lo posible evitar la reanudacin de frmacos serotoninrgicos. Considerar otras posibilidades como: - Dejar en lo posible un perodo libre de medicacin serotoninrgica de seis semanas. - Si no es pertinente utilizar otros frmacos, manejar un nico medicamento serotoninrgico a las dosis ms bajas posibles. - Evitar la combinacin de medicamentos. - Educar al paciente en cuanto a la no auto-medicacin.

CASO CLINICO
CARACTERSTICAS DEL PACIENTE:
Edad : 36 Aos Sexo: Masculino ANTECEDENTES Leucemia Linfoctica crnica Transplante de mdula sea Altas dosis de ciclofosfamida Falla renal Dilisis Infeccin pulmonar polimicrobiana (incluido candida glabrata)

CASO CLINICO
RELATO PREVIO
Da 137 despus del transplante inicia con linezolid (600 mg IV Q12H), simultneamente empieza con tacrolimus, corticoides, talidomida, sertralina ,morfina y alprazolam. En el da 5 de la terapia con linezolid , el paciente empieza a presentar un cuadro de confusin, somnolencia , delirio, tremor y agitacin, signos vitales errticos, hipertensin y fiebre elevada(> 40 C ) Electroencefalograma y tomografa computarizada al cerebro arroj resultado negativo.

CASO CLINICO
RELATO PREVIO En el da 6 se suspende tratamiento con linezolid y sertralina . Hay plaquetopenia y leucopenia en el sexto da de tratamiento, recibe tratamiento con G-CSF (factor estimulante de colonia de granulocitos) , requiriendo este producto an despus de la suspensin de linezolid. Las manifestaciones antes mencionadas desaparecen a las 24 horas de la suspensin de ambos medicamentos

CASO CLINICO
DISCUSION Tacrolimus, corticoides y talidomida pueden provocar mielosupresin :leucopenia, anemia y plaquetopenia, pero no tienen relacin con sndrome serotoninrgico Linezolid puede haber contribuido a mielosupresin

CASO CLINICO
1.Caracterstica de RAM
Inicio: Insidioso Curso: progresivo 3.Signos y sntomas derivados de RAM: confusin, delirio, tremor, agitacin, hipertensin y fiebre elevada(> 40 C) 5.- Impresin diagnstica: Reaccin adversa sindrome serotoninergico por uso concomitante de linezolid con sertralina

INTERACCIONES LINEZOLID
86% SINDROME SEROTONINA RIESGO POTENCIAL : SEVERO MANEJO: MONITOREO SIGNOS Y SINTOMAS 10 % PRESION SANGUINEA Dopamina: Epinefrina Fenilpropanolamina Pseudoefedrina

INTERACCIONES LINEZOLID
Paroxetina contraindicado Amitriptilina Bupropion Carbidopa Citalopram Clovoxamina Dextrometorfano Duloxetina Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Femoxetina Flesinoxan Levodopa Carbonato de Litio Meperidina Metoclopramida Mirtazapina Nefazodona Risperidona Sertralina Sibutramina Hierba de SanJuan Tramadol

ALGORITMO DE DECISIN (KARL Y LASSAGNA MODIFICADO) PARA EVALUAR RELACION DE CAUSALIDAD DE LA RAM
CATEGORIAS DE PROBABILIDAD
Criterio
Secuencia temporal 1. Compatible 2. Compatible pero no coherente 3. No hay informacin 4. Incompatible 5. RAM aparecido como consecuencia del retiro del frmaco

Puntuacin
+2 +1 0 -1 +2 +2 +1 0 -1 +2 -2 +1 -2 0 0 +3 -1 0 0 +1 -3 -1 0 +1 +1 +1

Conocimiento previo
1. RAM bien conocido 2. RAM conocido en referencias ocasionales 3. RAM desconocida 4. Existe informacin en contra de la relacin

Efecto de la Retirada del frmaco

1. La RAM mejora 2. La RAM no mejora 3. No se retira el frmaco y la RAM no mejora 4. No se retira el frmaco y la RAM mejora 5. No hay informacin 6. RAM mortal e irreversible

Reaparicin de la RAM tras reexposicin al frmaco

1. Positiva: aparece la RAM 2. Negativa: no aparece la RAM 3. No hay reexposicion o informacin insuficiente 4. RAM mortal o irreversible 5. Reaccin previa similar

Existencia de Causas alternativas

1. Explicacin alternativa ms verosmil 2. Explicacin alternativa igual o menos verosmil 3. No hay informacin para establecer una explicacin alternativa 4. Hay informacin suficiente para descartar una explicacin alternativa

Factores contrinuyentes
Factor contrinuyente favorece la relacin causalidad

Exploraciones complementarias
Datos de exploracin complementaria

Categora
No clasificada Improbable Condicional Posible Probable Definida

Puntaje
Falta <= 0 1a3 4a5 6a7 >= 8

ALGORITMO PERUANO DE DECISIN PARA EVALUAR RELACION DE CAUSALIDAD DE LA RAM

a ) SECUENCIA TEMPORAL Compatible: (+2) b) CONOCIMIENTO PREVIO RAM bien conocida(+2 ) c) EFECTO DE RETIRO DEL FARMACO La RAM mejora (+2) d) EFECTO DE REEXPOSICION AL MEDICAMENTO SOSPECHOSO (0)

ALGORITMO PERUANO DE DECISIN PARA EVALUAR RELACION DE CAUSALIDAD DE LA RAM

e ) EXISTENCIA DE CAUSAS ALTERNATIVAS(0)

f ) FACTORES CONTRIBUYENTES QUE FAVORECEN LA RELACION DE CAUSALIDAD (0) g)EXPLORACIONES (0) COMPLEMENTARIAS

ALGORITMO PERUANO DE DECISIN PARA EVALUAR RELACION DE CAUSALIDAD DE LA RAM

CONCLUSION

Puntuacin total= 6
RAM PROBABLE GRAVE Tipo A (dependiente de la dosis)

CASO CLINICO
EFECTO ADITIVO Interaccin farmacocintica Linezolid y serotonina (inh MAO) Interaccin farmacodinmica Sertralina y serotonina (inh selectivo recaptacin serotonina) Se utiliz criterio de STERNBACH para diagnstico por los autores

CONCLUSIONES
Sndrome serotoninrgico es una condicin clnica subdiagnosticada y potencialmente fatal En pacientes con factores de riesgo, el inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina debe ser descontinuado antes de iniciar linezolid, el reinicio sera luego de 2 semanas de completado el tratamiento con linezolid Evaluacin de RAM debe ser individual Monitorizar mielosupresin si hay factores de riesgo (transplante de mdula sea, enf. Pulmonar, cardiovascular o heptica) con tratamiento de linezolid, especialmente si hay uso prolongado(>12 das)

TERMINOLOGIA
HIPERREFLEXIA : Respuesta desorganizada a los estmulos HIPERREFLEXIA AUTONOMA : Hipertensin paroxstica (recurrencia sbita y con espasmos), sudoracin de la frente , cefalea IDIOPATICO: Irrupcin espontnea y de causa desconocida ACATISIA : Incapacidad de mantenerse quieto(puede ser ocasionada por neurolpticos o serotoninrgicos) DIAFORESIS: Sudoracin profusa. MIDRIASIS: Relajacin de la pupila RABDOMIOLISIS: Degradacin de fibras musculares estriadas SINDROME EXTRAPIRAMIDAL: disminucin de la fuerza pero tienen alteracin del tono muscular, postura y movimientos involuntarios BRADICINESIA: Enlentecimiento de velocidad de movimiento

TERMINOLOGIA
Clonus (palabra Griego que refiere movimiento violento, confuso) es un trmino mdico usado para describir uno de los signos de ciertas alteraciones neurolgica que consiste en la aparicin involuntaria de contracciones musculares repetitivas y rtmicas al estirarse ciertos grupos musculares. Ocurre cuando el sistema nervioso central temporalmente deja de inhibir el reflejo tendinoso profundo1 produciendose las fuertes contracciones en especial al investigar el tobillo, la rtula y la mueca. El clonus se mantiene mientras que permanezca el estmulo y desaparece tan pronto cese el estmulo.2 Causas Se presenta como estados de hiperreflexia por razn de lesin en la va piramidal, por ejemplo, en la corteza cerebral o una hemipleja que afecta los movimientos voluntarios.3 Patologas Clonus es un signo presente en daos o lesiones de la mdula espinal,4 por ejemplo, en esclerosis mltiple5 e infecciones como la meningitis. Diagnstico El valor diagnstico del signo est en la combinacin con otros sntomas o signos concomitantes, por ejemplo, entre otras: Clonus + sntomas del habla y/o urinarios, seala en la direccin de esclerosis mltiple. Clonus + fotofobia y/o fatiga, seala en la direccin de meningitis. El clonus en el tobillo unilateral es de importancia en la sospecha de lesiones cerebrales o medulares. En tal caso ser de utilidad acompaar los estudios neurolgicos con resonancia magntica, por ejemplo.6 Otras condiciones como encefalitis, abscesos y tumores pueden presentar clonus, entre otros reflejos patolgicos, como el signo de Babinski[cita requerida].

Supino( Supino(cara hacia arria o recostado sobre el dorso(espalda) El Dr. levanta ambas rodillas con 1 brazo, doblando las piernas levemente El martillo cae en el tendn patelar Sentado CLONUS Golpeando con el martillo el tendn patelar hay movimiento repetitivo hay hiperactividad explorando el reflejo tendinoso profundo

REFLEJOS Reflejos tendinosos profundos y superficiales El paciente debe estar relajado y colocado de forma adecuada antes de comenzar. La respuesta de los reflejos depende de la fuerza del estmulo. No se usar ms que la fuerza necesaria para provocar una respuesta. Los reflejos pueden ser reforzados, poniendo al paciente a realizar contraccin isomtrica de otros msculos (apretar los dientes). Explorar los reflejos tendinosos nos ayuda a evaluar la funcin de los niveles segmentarios medulares. Escala de reflejos tendinosos Los reflejos pueden incluirse en una escala de graduacin (0 al 4) (tabla 5). Reflejos tendinosos profundos Explorar lo siguiente: --Flexin del codo (C5, C6, bceps). --Extensin del codo (C6, C7, C8, trceps). --Extensin de la mueca (C6, C7, C8, nervio radial). --Apretar dos de nuestros dedos tan fuerte como sea posible ( C7, C8, T1). --Abduccin de los dedos (C8, T1, nervio cubital). --Oposicin del pulgar (C8, T1, nervio mediano). --Flexin de la cadera (L2, L3, L4, iliopsoas). --Adduccin de la cadera (L2, L3, L4, adductores). --Abduccin de la cadera (L4, L5, S1, glteo mediano y pequeo). --Extensin de la cadera (S1, glteo mayor). --Extensin de la rodilla (L2, L3, L4, cudriceps). --Flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2, gemelos). --Dorsiflexin del tobillo (L4, L5). --Flexin plantar (S1). Bceps (C5, C6) El brazo del paciente debe ser parcialmente flexionado y con la palma hacia abajo. Coloque su pulgar o dedo firmemente sobre el tendn del bceps (fosa antecubital). Golpee sobre su dedo con el martillo de reflejos. Debe sentir la respuesta, se produce una flexin del codo aunque no la vea. Trceps (C6, C7)

Apoye el brazo y permita al antebrazo del paciente colgar libremente. Golpee el tendn del trceps por encima del codo con la parte amplia del martillo. Si el paciente est sentado o acostado, flexione su brazo por el codo y colquelo junto al pecho. Braquioradial (C5, C6) El paciente debe tener el antebrazo descansando sobre el abdomen o en el regazo. Golpear el radio 1-2 centmetros por encima de la mueca. Observe la pronacin del antebrazo y la flexin del codo. Rotuliano (L2, L3, L4) Con el paciente sentado o acostado con las rodillas flexionadas golpee el tendn patelar justo debajo de la rtula. Note la contraccin del cudriceps y la extensin de la rodilla. Aquleo (S1, S2) Dorsiflexionar el pie en el tobillo. Percutir el tendn de Aquiles a la altura del maleolo. Ver y sentir la flexin plantar del tobillo. Clonus Si los reflejos son hiperactivos, explorar clonus en el tobillo. Apoyar la rodilla en una posicin parcialmente flexionada. Con el paciente relajado, rpidamente dorsiflexionar el pie y mantenerlo flexionado. No se deben palpar movimientos rtmicos de oscilacin entre la dorsiflexin y la flexin plantar. Un clonus mantenido se relaciona con patologa de la motoneurona superior. Respuesta plantar (Babinski) Frote la parte lateral de la planta de cada pie con el mango del martillo de reflejos o una llave. Note los movimientos de los pies normalmente con flexin (retiro). La extensin del primer dedo con abduccin del resto de los dedos es anormal y se llama Babinski positivo (es normal en nios menores de 2 aos). Babinski positivo indica lesin de la va piramidal (fig. 7). Figura 7. Respuesta plantar. Reflejos tendinosos superficiales Reflejo cremastrico Se realiza golpeando suavemente la parte interna del muslo. Escroto y testculo deben elevarse en el lado golpeado. Abdominal (T8, T9, T10, T11, T12) Use un objeto de punta roma como una llave o un depresor de lengua. Frotar ligeramente el abdomen a cada lado en una direccin hacia dentro y abajo, arriba (T8, T9, T10) y abajo del ombligo (T10, T11, T12). Note la contraccin de los msculos abdominales y la desviacin del ombligo hacia el estmulo.

 Trazodona La trazodona es un frmaco antidepresivo de segunda generacin del grupo de las fenilpiperacinas de los antagonistas e inhibidores de la recaptacin de serotonina (AIRS), con efecto ansiolitico e hipntico.1 Funciona al aumentar la cantidad de serotonina, una sustancia natural del cerebro que ayuda a mantener el equilibrio mental. Se ha publicitado ampliamente el hecho de tener beneficios teraputicos notorios en la primera semana de su administracin en el paciente. La trazodona tambin tiene menos efectos adversos de tipo colinrgicos (resequedad bucal, estreimiento y taquicardia) y simpaticolticos (hipotensin arterial, disfuncin erctil y anorgasmia), especialmente cuando se compara con los antidepresivos tricclicos

 La venlafaxina es un frmaco antidepresivo, perteneciente a la clase

qumica de la fenetilaminas, aprobado en los aos 1990. Al igual que la fluoxetina, se caracteriza por sus propiedades activantes sobre el humor y la cognicin. La venlafaxina es un compuesto qumico antidepresivo cuya molcula difiere estructuralmente de los tricclicos clsicos, de los tetracclicos y de otros agentes antidepresivos. Se trata de un derivado qumico de la fenetilamina. A diferencia de la fluoxetina, no necesariamente se asocia con efectos energizantes, pudiendo generar astenia (fatiga) en algunos pacientes. Una ventaja distintiva de la venlafaxina es el rpido inicio de su accin teraputica, logrando controlar los sntomas depresivos en lapsos ms cortos que los observados con fluoxetina, emparentndose en este sentido a las cualidades farmacodinmicas de los tricclicos. Se ha descrito que la accin de la venlafaxina sobre los estados de humor suele prescindir de efectos timoanestsicos o, dicho de otro modo, este agente no suprimira la angustia adormeciendo las emociones, pudiendo promover, por el contrario, una amplificacin de las mismas.

 Reserpina es un alcaloide de la familia del indol, usado en farmacologa como antisictico y antihipertensivo, sea para el control de la presin arterial o para el control de comportamientos psicticos. Se obtiene de la purificacin de la raz de la Rauwolfia serpentina, o por sntesis qumica en laboratorios. En la actualidad es raramente usada como frmaco, a causa de sus numerosos efectos secundarios y por haberse desarrollado otras drogas mejores para los sntomas descriptos.1 La accin antihipertensiva de la reserpina es resultado de su habilidad para reducir las catecolaminas de las terminaciones nerviosas perifricas simpticas. Estas sustancias estan normalmente relacionadas con el control del pulso cardaco. La disminucin de los neurotransmisores en la sinapsis se cita a menudo como evidencia de subsecuente depresin clnica en los seres humanos. Por otro lado, la reserpina tiene accin perifrica en varias partes del cuerpo, resultando en la preponderancia de la accin colinrgica en el sistema nervioso.

semi-voltiles, que es altamente txico y es un carcingeno en humanos. La Agencia de Proteccin Ambiental de EE.UU. ha determinado que la concentracin mxima admisible de NDMA en el agua potable es de 7 ng L-1. [1] La EPA no ha establecido un nivel mximo de contaminantes regulacin (MCL) para el agua potable. En dosis altas, se trata de un "hepatotoxina potente que puede causar fibrosis del hgado" en ratas. [2] La induccin de tumores hepticos en ratas despus de la exposicin crnica a bajas dosis est bien documentada. [3] Sus efectos txicos en los seres humanos son inferirse a partir de experimentos con animales, pero no se ha establecido de forma experimental. NDMA parece tener una afinidad muy fuerte como un veneno para el hgado y por lo menos un caso de intoxicacin en los seres humanos han sido reportados. NDMA es soluble en agua, incoloro, y tiene el mejor sabor y olor dbil. En el incidente reportado por The New Yorker escritor Rouech Berton, una limonada celoso ex novio dispar con NDMA, que haba adquirido cuando trabajaba en un centro de investigacin del cncer. En el momento de la escritura, esta sustancia era de uso comn en el laboratorio para inducir el cncer en ratones para el estudio. El incidente caus la muerte de un hijo varn de 11 meses de edad y un hombre de 30 aos de, en ltima instancia, el dao heptico masivo. En las vctimas, NDMA produjo lesiones muy caractersticas en el hgado, la rpida disminucin de las plaquetas contar, y los niveles de SGOT muy elevados. Otros sntomas incluyen dolor de cabeza, fiebre, vmitos, dolor abdominal, hemorragia dispersas intradrmica, letargo, nuseas y diarrea. [4] NDMA es un subproducto industrial o residuos producto de varios procesos industriales. En primer lugar, llam la atencin como un contaminante de las aguas subterrneas en California en 1998 y 1999 en varios sitios que se produce combustible para cohetes. Fabricacin de dimetilhidrazina asimtrica (UDMH), que es un componente del combustible del cohete que requiere NDMA para su sntesis, result ser el culpable en estos casos. Una preocupacin ms general, el tratamiento del agua por cloracin o cloracin de orgnicos que contienen nitrgeno de las aguas residuales puede conducir a la produccin de NDMA en niveles potencialmente dainos. Adems, NDMA puede formar o ser lixiviados durante el tratamiento del agua mediante resinas de intercambio de aniones. [5] Por ltimo, la NDMA se encuentra en niveles bajos en numerosos artculos de consumo humano, incluidos la carne curada, pescado, cerveza y humo de tabaco [5] Es Sin embargo, poco probable que se bioacumulan. NDMA contaminacin de agua potable es de particular inters debido a las concentraciones mnimas en las que es perjudicial, la dificultad de detectar que en estas concentraciones y la dificultad de sacarlo del agua potable. No se biodegradan fcilmente, adsorber, o se volatilizan. Como tal, no puede ser removido por el carbn activado y se desplaza fcilmente a travs de los suelos. Niveles relativamente altos de radiacin UV en los 200 a 260 nm rompe el enlace NN y por lo tanto puede ser utilizado para degradar NDMA. Adems, la smosis inversa es capaz de eliminar aproximadamente el 50% de NDMA

N-nitrosodimetilamina (NDMA), tambin conocido como dimetilnitrosamina (DMN), es una sustancia qumica orgnica

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) constituyen la categora teraputica a la que pertenece cierto grupo de frmacos antidepresivos y que actan bloqueando la accin de la enzima monoaminooxidasa. Fueron los primeros antidepresivos existentes en el mercado. [editar] Antecedentes Los frmacos para combatir la depresin pueden clasificarse segn su estructura qumica en tres grupos principales: los antidepresivos heterocclicos, los no heterocclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa. [editar] Tipos de IMAO Existen actualmente tres tipos de IMAO, segn sea su accin inhibitoria de la monoaminooxidasa. [editar] Inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa Isocarboxazida Nialamida Fenelzina Tranilcipromina Iproniazida Iproclozida Fenilalanina Neonatalico [editar] Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo A Moclobemida Toloxatona [editar] Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B A pesar de existir en la actualidad antidepresivos ms modernos, los IMAO siguen siendo vlidos en el caso de pacientes que no responden a otros tratamientos. Ex: Selegilina [editar] Precauciones Para los pacientes que toman IMAO es peligrosa la ingesta de alimentos que contienen niveles elevados de tiramina (que normalmente se encuentra en quesos fermentados, vinos y alcohol en general, y en encurtidos o alimentos en conserva de vinagre). La interaccin de la tiramina con los IMAO puede ocasionar una crisis hipertensiva que puede llevar a la ruptura de una arteria en el cerebro, es decir, un accidente cerebro-vascular. El mdico debe proporcionar al paciente una lista completa de los alimentos prohibidos que el paciente debe llevar consigo. La reaccin peligrosa se explica porque la tiramina, al no ser neutralizada (oxidada) por la monoaminooxidasa del cuerpo, provoca una reduccin del dimetro de los vasos sanguneos con lo cual la presin arterial aumenta. Algunos otros alimentos que deben evitarse son hongos, caracoles, riones, conservas de carne y pescado, aguacates, ahumados, pltanos,embutidos, te y caf (que por su contenido en cafeina, estos 2 ultimos, pueden dar lugar a problemas cardiovasculares). Cuando un paciente toma IMAO, dichos alimentos deben ser estrictamente evitados, al igual que algunos medicamentos, como los descongestionantes que se toman para el resfriado y algunas alergias, y cualquier otro antidepresivo. Cuando se est tomando un IMAO existe una gran cantidad de medicamentos peligrosos, adems de los ya indicados, por lo que es fundamental informar que se toman IMAO cuando se acude a un mdico. El periodo de seguridad entre el cese de la toma del IMAO, sobre todo de los no selectivos, y la toma de un medicamento incompatible con l es de dos semanas. Se considera que a las dos semanas los metabolitos del IMAO ya han abandonado el organismo.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO

 Buspirona
Saltar a navegacin, bsqueda Buspirona Aviso mdicoNombre (IUPAC) sistemtico8-[4-(4-pyrimidin-2-ylpiperazin-1-yl)butyl]-8azaspiro[4.5]decane-7,9-dioneIdentificadoresNmero CAS36505-84-7Cdigo ATCN05BE01PubChem2477DrugBankAPRD00222ChEBI ?Datos qumicosFrmulaC = 21Peso mol.385.50314 g/molFarmacocinticaBiodisponibilidad5%Unin proteica95%MetabolismoHepticoVida media2-3 horasExcrecinOrina (29-63%), heces (18-38%)Consideraciones teraputicasCat. embarazo B(Estados Unidos)Estado legal

Solo recetaVas adm.Oral Buspirona (nombres comerciales: Ansial; Ansiced; Anxiron; Axoren; Bespar; Buspar; Buspimen; Buspinol; Buspisal; Narol)

es una agente ansioltico que no demuestra potencial de adiccin, comparada con otros frmacos comnmente prescritos contra la ansiedad, especialmente benzodiazepinas.

En 1986, Bristol-Myers Squibb obtuvo aprobacin de la Administracin de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (en ingls Food and drug administration FDA) para la comercializacin de la Buspirona. La droga se hizo genrica en 2001.

 Trazodona
De Wikipedia, la enciclopedia libre Saltar a navegacin, bsqueda Trazodona Aviso mdicoNombre (IUPAC) sistemtico2-(3-[4-(3-clorofenil)piperazin-1-il]propil)[1,2,4]triazolo[4,3-a]piridin-3(2H)-onaIdentificadoresNmero CAS19794-93-5Cdigo ATCN06AX05PubChem5533DrugBankAPRD00533ChEBI ?Datos qumicosFrmulaC19H22N5ClO Peso mol.371.864 g/molFarmacocinticaBiodisponibilidadElevadaMetabolismohepticoVida media3-6 horasExcrecin80% orina, 20% hecesConsideraciones teraputicasCat. embarazo C(Estados Unidos)Estado legal

Prescripcin nicamenteVas adm.Oral

La trazodona es un frmaco antidepresivo de segunda generacin del grupo de las fenilpiperacinas de los antagonistas e
inhibidores de la recaptacin de serotonina (AIRS), con efecto ansiolitico e hipntico.1 Funciona al aumentar la cantidad de serotonina, una sustancia natural del cerebro que ayuda a mantener el equilibrio mental. Se ha publicitado ampliamente el hecho de tener beneficios teraputicos notorios en la primera semana de su administracin en el paciente. La trazodona tambin tiene menos efectos adversos de tipo colinrgicos (resequedad bucal, estreimiento y taquicardia) y simpaticolticos (hipotensin arterial, disfuncin erctil y anorgasmia), especialmente cuando se compara con los antidepresivos tricclicos.

 Anfetamina
De Wikipedia, la enciclopedia libre Saltar a navegacin, bsqueda Anfetamina Aviso mdicoNombre (IUPAC) sistemtico()-1-fenilpropan-2-aminaIdentificadoresNmero CAS300-62-9Cdigo ATCN06BA01PubChem3007DrugBankAPRD00480ChEBI2679Datos qumicosFrmulaC9H13N Peso mol.135.2084SMILESNC(C)Cc1ccccc1Datos fsicosSolubilidad en agua50 100 mg/mL (16C) mg/mL (20 C)FarmacocinticaBiodisponibilidadOral 20-25%, Nasal 75%, Rectal 9599%, Parenteral 100%MetabolismoHeptico, RenalVida media12-13hExcrecinRenal (Parte significativa inalterada)Consideraciones teraputicasCat. embarazo CEstado legal S8(AU) Lista III(CA) ?(UK) Lista II(Estados Unidos) Lista II (ES)Vas adm.Oral, Parenteral, Respiratoria, Nasal, Rectal, Sublingual La anfetamina es un agente adrenrgico sinttico, potente estimulante del sistema nervioso central. La dexanfetamina (dextro-anfetamina), surge de la separacin del compuesto racmico (d, l-anfetamina) en sus dos configuraciones pticas posibles, y la extraccin de aquella que corresponda ismero ptico dextrgiro. La expresin anfetamininas (forma plural de la anterior) tiene al menos dos acepciones posibles. La ms restringida, se usa para referir la trada formada por las sustancias: anfetamina, dexanfetamina y metanfetamina. En tanto que la ms general alude tambin a los estimulantes de tipo anfetamnico (ATS: acrnimo ingls de Amphetamine-Type Stimulants). Los ATS son la familia farmacolgica integrada por compuestos con estructura qumica anloga o derivada de la molcula de anfetamina, con propiedades clnicas similares, y con grado de actividad farmacolgica (potencia) comparable. Esta acepcin es ms frecuente, y es la que utilizaremos en este artculo (salvo indicacin en contrario). Habilita para incluir tambin en el grupo de las sustancias anfetamnicas a estimulantes como el metilfenidato (anlogo estructural) y el dexmetilfenidato; y a derivados qumicos con propiedades entactgenas, como el MDMA; y anorexgenas, como el fenproporex, el dietilpropin (anfepramona), la fentermina, la benzfetamina, la fendimetrazina, siendo estas ltimas las de menor potencia relativa