TALLER DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Es un accidente?

Qu

 Acontecimiento no deseado que interrumpe un proceso normal de trabajo y que da por resultado dao a las personas, derroches, defectos y deterioros al medio ambiente. Segn la Ley 16.744, Toda lesin que una persona sufra a causa o con ocasin del trabajo y que le produzca incapacidad o la muerte

Anlisis e Investigacin de Accidentes

Objetivo: Esta tcnica tiene por objeto determinar la forma de ocurrencia y el por qu ocurri el hecho, verificar las causas que lo ocasionaron e indicar su correccin para evitar que se repita.

Responsabilidad del Comit Paritario frente a la ocurrencia de un Accidente

Cumplir con la funcin que le ha encomendado el legislador a travs del Decreto Supremo N 54 Decidir si el accidente o la enfermedad profesional se debi a negligencia inexcusable del trabajador

Beneficios que se obtienen en la Investigacin de Accidentes

Demuestra inters por la gente. Aprende las tcnicas de deteccin y evaluacin de riesgos. Verifica la gestin de control que se ejerce en la empresa Refuerza la imagen del Comit Paritario

ACTOS INMEDIATOS DESPUES DEL ACCIDENTE

Rescate de lesionados, equipos o situaciones. Reducir prdidas adicionales, publicidad. Identificar evidencias, entorno, hechos. Preservar las evidencias recogidas. Actuar a tiempo de evitar impacto psicolgico. Buscar participacin de los trabajadores. El informe no es el fin de la investigacin. El accidente esta superado cuando se ha implantado la medida correctiva.

ocurren los Accidentes?

Por Qu

Metodologa para la Identificacin de causas de accidente

Causas

e ent id Acc

Jefe de Area

Comit Paritario de H-S

Informe de Identificacin

1er Informe de Identificacin

Acciones

Administracin Superior

MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr.

Por Qu

Por Qu

Por Qu

Por Qu

FALTA DE CONTROL

CAUSAS BASICAS

CAUSAS INMEDIATAS

INCIDENTE

PERDIDAS

PROGRAMAS INADECUADOS ESTANDARES INADECUADOS DEL PROGRAMA CUMPLIMIENTO INADECUADO DE LOS ESTANDARES FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS O SUB-ESTANDARES

PRODUCTIVIDAD CALIDAD

DEROCHES DEFECTOS

SEGURIDAD MEDIO AMBIENTE

DAOS DETERIOROS

Causas

Acontecimiento Efectos

CAUSAS DIRECTAS DE LOS ACCIDENTES

Causas Directas o Inmediatas Actos Incorrectos Condiciones Inseguras

11

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

Causas Bsicas I. Factor Personal II. Factores del Trabajo

12

I. FACTOR PERSONAL

q q q

1. Falta de conocimientos. (No sabe) 2. Incapacidad Fsica o mental. ( No puede) 3. Motivacin Incorrecta o deficiente. (No quiere)

13

1. FALTA DE CONOCIMIENTOS
q q q q

Falta de experiencia. Ordenes mal interpretadas. Orientacin en el trabajo insuficiente. Entrenamiento insuficiente. Falta de preparacin personal. Practica Insuficiente

14

2. INCAPACIDAD FISICA/MENTAL
q q q q q q q q q

Visin defectuosa. Audicin defectuosa. Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias. Incapacidad respiratoria. Capacidad de movimiento corporal limitado. Altura, peso, talla, alcance inadecuados. Deficiencias del tacto, gusto y olfato. Problemas de equilibrio. Incapacidades temporales o permanentes.
15

q q q q q q q q q q

Problemas emocionales. Temores y fobias. Nivel de inteligencia. Incapacidad de comprensin. Falta de juicio. Escasa coordinacin. Bajo tiempo de reaccin. Problemas de memoria. Aptitud mecnica deficiente. Aptitud de aprendizaje deficiente.
16

3. MOTIVACION INCORRECTA
q q q q q q q q q

Ejemplo deficiente por parte del supervisor. Incentivos deficientes. Sin inters por sobresalir. Presin indebida de los compaeros. Falta de reforzamiento positivo. Falta de desafos. Ahorro de tiempo y esfuerzo. Desagrado por seguir procedimientos. Procedimientos de trabajo inadecuado o falta de procedimiento.

17

II. FACTORES DEL TRABAJO

q q

Desgaste por uso normal. Abuso o maltrato de maquinarias, equipos y herramientas. Diseos inadecuados. Deficiencia en las adquisiciones. Mantencin inadecuada. Procedimientos de trabajo inadecuados o falta de procedimientos.
18

q q q q

LOS ACCIDENTES HABLAN

LOGROS DE LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES

q q

Describir con precisin lo que sucede. Determinar efectivamente las causas reales o comportamientos permisivos. Evaluar probabilidades de que vuelva a ocurrir y el potencial de prdidas. Desarrollar medidas de control adecuadas. Demostrar la preocupacin de la administracin. Retroalimentar positivamente la cultura de autocuidado Capacitar al personal.
20

q q q q

LA UTILIDAD DE PREGUNTAR POR QUE?

Pregunta 1 Respuesta 1 Pregunta 2 Respuesta 2 Pregunta 3 Respuesta 3 Pregunta 4 Respuesta 4 Pregunta 5 Respuesta 5 : : : : : : : : : : Por qu se par la maquina? Porque el fusible se fundi, debido a una sobrecarga. Por qu se gener una sobrecarga? Porque la lubricacin de la conexin era inadecuada. Por qu era inadecuada la lubricacin? Porque la bomba de lubricacin no estaba en funcionamiento correcto. Por qu no funciona la bomba de lubricacin correctamente? Porque el eje de la bomba estaba gastado. Por qu estaba gastado? Porque le entr lodo.
21

EL PROCESO DE LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES RECOPILACION DE ANTECEDENTES IDENTIFICACION DE LAS CAUSAS DETERMINAR LAS MEDIDAS CORRECTIVAS PREPARAR INFORME PRESENTAR INFORME SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS
22

METODO PARA DETERMINAR CAUSAS

a. Anote los actos incorrectos que originaron el accidente. b. Anote las condiciones inseguras que originaron el accidente. c. Por cada acto incorrecto comience preguntando: Por qu la persona actu de esta manera? Anote la respuesta y siga repitiendo los por qu? sucesivamente hasta terminar el proceso, identificando de esta manera los factores personales. d. Por cada condicin insegura comience preguntando: Por qu se origin y permaneci la condicin insegura? Anote la respuesta y siga repitiendo los por qu? y anote todas las respuestas, identificando de esta manera los factores del trabajo. e. Identifique los comportamientos permisivos de ejecutivos, supervisores y trabajadores asociados con los factores de la persona y factores del trabajo.
23

Cmo hacer la identificacin?

1.- Entreviste al Jefe Directo del afectado Esto no slo tiene el objetivo de identificar al responsable de administrar el recurso humano, sino que asegura que el Jefe Directo conozca y se informe de las causas y personas afectadas por el accidente. Adems, es quien mejor puede indicar acciones de control frente a las causas. 2.- Identificacin del Accidente: Detalle el lugar exacto de ocurrencia del accidente. Indique piso, pabelln, oficina, sector, etc.

3.- Identificacin del afectado: Adems de los datos personales, indique la jornada que estaba desarrollando el afectado, ya sea jornada ordinaria (aquella de desempeo comn del funcionario correspondiente al da del accidente) o turno extraordinario (aquel que desempea el funcionario a solicitud expresa del Jefe Directo, fuera de su horario normal). 4.- Descripcin del accidente: Detalle las CAUSAS que generaron el accidente. Una buena descripcin del hecho, y el detalle de las causas, facilitar la evaluacin y emisin de acciones de control del agente causal. Defina claramente el elemento que caus la lesin, la ubicacin de maquinarias y equipos, as como el responsable de su control y/o mantencin.

 5.- Testigos: Identifique quienes entregaron o podran proporcionar antecedentes importantes para la identificacin de las causas del accidente. 6.- Dao a la propiedad Detalle aquellas prdidas de materiales, fallas en el servicio o daos materiales que afecten el desempeo de las tareas que son responsabilidad del rea, y que se hubiesen generado a causa del accidente.

 7.- Sugerencias para evitar futuros accidentes: Normalmente quienes mejor conocen las formas de mejorar las condiciones ambientales o de la tarea son quienes las realizan o dirigen. Sugerir medidas (idealmente factibles) que pudiesen evitar la ocurrencia de este tipo de accidente, es una contribucin importante para lograr un ambiente seguro. 8.- Complemente con una inspeccin de seguridad: Las ventajas de esta tcnica entregarn antecedentes valiosos para lograr una buena recomendacin.

 9.- Adjunte Antecedentes Complementarios: Detalle aquellos informes, documentos u otro elemento que pudiesen facilitar el proceso de evaluacin y toma de decisiones por parte de la Administracin Superior. 10.- Informe a la Administracin Superior: Esta informacin debe fluir hacia los dems funcionarios relacionados o potencialmente afectados con el accidente. 11.- Seguimiento y Control: Las acciones de control implementadas deben ser evaluadas permanentemente. Es necesario asegurarse que las causas fueron totalmente controladas.

TECNICAS DE RECOPILACION DE ANTECEDENTES

q

Entrevistas. Inspeccin del lugar de trabajo. Revisin de documentacin. Utilizacin de croquis, planos y fotografas. Peritajes. Reconstitucin del accidente.
29

RECONSTITUCION DEL ACCIDENTE

q

EXPLICACION DEL TRABAJADOR VERIFICAR REPETIR EL PROCESO REPRESENTAR EL ACCIDENTE

30

FLUJOGRAMA DEL PROCESO E INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

EN ACCIDENTE SE INFORMA SUPERVISOR INVESTIGA

NO

ACCIDENTE GRAVE

SI

SE CONSTITUYE EQUIPO DE INVESTIGACION

ANTECEDENTES DE LAS PERSONAS DE LA TAREA DE LOS EQUIPOS DEL AMBIENTE DE TRABAJO

RECOLECCION DE ANTECEDENTES ENTREVISTAS INSPECCION DOCUMENTACION DIBUJOS Y PLANOS FOTOGRAFIAS PERITAJES

RECONSTITUCION DEL ACCIDENTE

NO

DESCRIPCION CLARA

SI

CAUSAS DIRECTA BASICA COMPORTAMIENTOS PERMISIVOS

IDENTIFICACION DE CAUSAS ANALISIS EVALUACIONES CONCLUSIONES

DETERMINAR MEDIDAS DE CONTROL CONTROL DE AMBIENTE CONTROL DEL COMPORTAMIENTO

REPARAR INFORME

PRESENTAR INFORME COMITE PARITARIO MANDOS MEDIOS EJECUTIVOS

SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACION DE DE LAS MEDIDAS DE CONTROL

IMPLEMENTACION

NO

PREPARAR INFORME DE SEGUIMIENTO

31

DIFICULTADES PARA REALIZAR LA ENTREVISTA

q

Temor al ridculo. Temor a perder el prestigio. Temor a la prdida del empleo. Temor a sanciones.

32

EL METODO DE LA ENTREVISTA
q q q q q q q q

Entrevista en forma individual. Entrevista en un lugar apropiado. Lograr que la persona se sienta cmoda. Plantee preguntas aclaratorias. Relate usted el accidente. Tome nota de la informacin relevante. Utilice ayudas audiovisuales. Finalice en forma positiva.
33

RESUMEN CONTENIDO DEL INFORME

q q q q q

Identificacin del accidente. Relato del accidente. Causas directas. Causas bsicas. Medidas de control.

34

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1. 3. 4. 5. 8. 9. 10. 11. 12. DEPARTAMENTO mantencin 2. SECCION maestranza NOMBRE DEL ACCIDENTADO Juan Mena Ros CARGO U OCUPACION Ayudante Mecnico FECHA EN QUE SUCEDI 1/12/97 6. DIA DE LA SEMANA L M M J V S LUGAR DEL ACCIDENTE 7. HORA EN QUE SUCEDI 11:00 am TAREA REALIZADA Afilar Cuchillos LESION Herida contusa en el pecho de carcter grave DAO A LA PROPIEDAD No hubo OBJETIVOS/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUSO LA LESION O DAO Pedazo de acero de la cuchilla

IDENTIFICACION

13. RELATO DE LOS HECHOS

RELATO

Indicar posicin de la persona, que estaba haciendo el accidentado, que sucedi y que consecuencias.

Juan, ayudante de mecnico, solicit al jefe de maestranza Sr. Pablo Daz autorizacin para usar el esmeril con el objeto de afilar un cuchillo. Pablo lo autoriz sin mayor trmite. Juan parado frente al esmeril se puso a afilar el cuchillo. En un momento la punta de la cuchilla se trab entre el apoyo y la piedra, se parti el cuchillo proyectando varios pedazos uno de los cuales le peg, produciendo una herida contusa grave..

35

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

CAUSAS DIRECTAS
16. 14. ACTOS INCORRECTOS (actos u omisiones que posibilitaron directamente el accidente)

Juan coloc la punta del cuchillo en forma inadecuada, lo que produjo que ste se trabara y quebrara. 15. CONDICIONES INSEGURAS (condiciones del ambiente que posibilitaron directamente el accidente) No hubo

CAUSAS BASICAS

FACTORES DEL TRABAJO

Desgaste normal Uso anormal de herramientas y equipos Mantencin inadecuada Diseo inadecuado Compras inadecuadas Falta de procedimientos o procedimientos inadecuados

OBSERVACIONES
No hubo factores del trabajo

36

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

17. FACTORES DE LA PERSONA
FALTA DE CONOCIMIENTO Y HABILIDAD Falta de Experiencia Ordenes mal interpretadas Orientacin en el trabajo insuficiente Entrenamiento insuficiente Prctica insuficiente Falta de preparacin personal CARGAS FISICAS O FISIOLOGICAS Lesin o enfermedad Fatiga por falta de descanso o pausas Fatiga por duracin de la tarea Fatiga por exceso de ruido, calor, fro Insuficiencia de oxgeno Restriccin de movimientos Ingestin de drogas CAPACIDAD MENTAL/SICOLOGICA Problemas emocionales Temores y fobias Nivel de inteligencia Incapacidad de comprensin Escasa coordinacin Bajo tiempo de reaccin Problemas de memoria Aptitud mecnica deficiente Aptitud de aprendizaje deficiente CAPACIDAD FISICA/FISIOLOGICA Visin defectuosa Audicin defectuosa Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias Incapacidad respiratoria Capacidad de movimiento corporal limitado Altura, peso, talla, alcance inadecuados Deficiencias del tacto, gusto y olfato Problemas de equilibrio Incapacidades temporales o permanentes CARGAS SICOLOGICAS Sobrecargas emocionales Rutina, monotona Frustraciones Preocupacin debido a problemas Enfermedad mental Exigencia de una concentracin profunda Conflictos Actividades insignificantes MOTIVACION DEFICIENTE Ejemplo deficiente por parte del supervisor Incentivos deficientes Sin inters por sobresalir Presin indebida de los compaeros Falta de reforzamiento positivo Falta de desafos Ahorro de tiempo y esfuerzo Desagrado por seguir procedimientos Falta de procedimientos o procedimientos inadecuados

IDENTFICACION

OBSERVACIONES: La esposa de Pedro se encontraba embarazada y se encontraba internada en un Centro Asistencial con sntomas de prdida, lo que lo tena muy preocupado.

37

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

18. MEDIDAS A TOMAR PARA EVITAR LA REPETICION DEL ACCIDENTE E P RESPONSABLE

CONTROL

Establecer un procedimiento de seguridad en el uso del esmeril de la seccin mantencin. Informar a todo el personal de procedimiento establecido. Asignar la responsabilidad del control del uso del esmeril a los supervisores de mantencin. Implementar un programa de entrenamiento a todo el personal usuario del esmeril E: ejecutar P: pendiente

U U U U

J. Berros P. Daz R. Jofr J. Berrios G. Gmez

FIRMAS

19. INVESTIGADO POR: P. Daz

REVISADO POR: J. Berros

Fecha

8/8/95

Firma

Fecha

9/8/95

Firma

38

SECUENCIA DEL RELATO

1. Posicin de la persona: Juan parado junto al esmeril. 2. Qu estaba haciendo el accidentado? Se puso a afilar el cuchillo. 3. Qu sucedi y que consecuencias? En un momento la punta del cuchillo se trab entre el apoyo y la piedra, se quebr el cuchillo proyectndose varios pedazos. Uno de los cuales le peg en el pecho, produciendo una herida contusa grave.
39

 Velar por la integridad fsica y la salud de los trabajadores, es la misin que el Comit Paritario de Higiene y Seguridad nunca debe olvidar

El Incidente que Hoy No Tuvo Consecuencias Mayores, S Puede Tenerlas Maana

41