2011

CASO CLNICO N 5

SEDE DE PR TI : H SPIT L S H JU DE LURIG

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Per, DECANA DE AMERICA) FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

CASO CLNICO
CURSO: DOCENTE: INTEGRANTES: TORRES PINTO CARLA SILVA CABALLERO, JORGE SORIA JURO, NANCY YARINGAO ROSALES, TANIA PAOLA ZAVALETA VIDAL, LIZETTE

OBSTETRICIA III LIC. CARMEN PEA PASCUAL

SEDE:

HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO

DEFINICIONES

Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistlica 140 mm Hg PA diastlica 90 mm Hg , tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo mnimo de 4 horas, sentada y en reposo, en casos que la PA diastlica sea 110 mm Hg no sera necesario repetir la toma para confirmar el diagnstico. Proteinuria: Es definida como dosaje de protenas en orina 300 mg en orina de 24 horas. Sospecha de Proteinuria: Presencia de protenas en 1 + al usar tira reactiva (cido sulfosaliclico) en orina tomada al azar.

Preeclampsia

Hipertensin crnica

Hipertensin gestacional
CLASIFICACI N DE LAS EHE

Hipertensin crnica ms preeclampsia sobreagregada

 FILIACIN Y AN o o o o o

o o o o o o

ECE EN ES Nombre: Aasco Ventura Elizabeth N de historia clnica: 0431909 DNI: 41349472 Lugar de nacimiento: Ucayali Direccin: AAHH Fujimori Fujimori lote. 24 San Juan de Lurigancho Ocupacin: su casa Edad: 24 aos Estudios: Superior tcnico Aos aprobados: 3 Estado. Civil: conviviente Datos del conviviente: Vctor Guerra; 40aos; (chofer)

Antecedentes Obsttricos:
0 1 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1 Viven 0

Gestas

Abortos

Vaginales 0 0

Nacidos Vivos 0 0

1 Partos

Muerto -1 semana 0 0

Cesreas

Nacidos Muertos

Despus 1 semana

Gestacin anterior Terminacin: parto fecha: 05/08/2005 RN de >peso: 3600gr. DA OS BASALES DEL EMBA AZO AC AL Antecedentes familiares: Calculo vesicular por mam Antecedentes personales: calculo vesicular Peso y talla: 55Kgs, 1.54mts Antitetnica: 1 dosis:18/12/10 2 dosis: 18/02/11 Tipo de sangre: O rh + FUM: 08/07/10 FPP: 15/04/11 Serologa lutica: VDRL/RPR:1) negativo 16/10/10 Hemoglobina: 11.6gr/dl 16/10/10 Psicoprofilaxis: no

 Fecha:

16/04/11 Hora: 22:45hrs Antecedentes: G2P1001 FUR: 08/07/10 FPP: 15/04/11 EG: 37ss Motivo de ingreso: Paciente acude por presentar desde hace dos das dolor a nivel suprapbico tipo contraccin. SV (-) PLA (-) Sntomas y signos: Movimientos fetales (+) niega antecedentes patolgicos, no alergia a medicamentos PIN 5 aos no cirugas anteriores.

 Signos vitales:

PA: 100/70, FR: 19x, FC: 72x,

:36.5C Examen fsico: LOTEP, AREG, AREN, AREH Abdomen: Blando depresible Altura uterina: 33cm FCF: 146X Tacto vaginal: dehiscente dos dedos I: 70% AP:-3 Diagnstico: -Gestante de 37ss x fur y 37ss6/7 x eco -Prdromos de t d P Plan de trabajo: Reevaluacin en dos horas

Fecha: 17/04/11 hora: 01:35 P.A: 100/70mmHg P: 80x T: 37C Paciente acude a emergencia por presentar contracciones uterinas. Al examen: Piel y mucosas: tibias, elsticas, hidratadas Mamas: blandas Abdomen: blanda/depresible AU: 33cm LCF: 148x MF: ++ TV: D: 8cm I: 80% AP: -2 M:I Paciente pasa a dilatacin con medicamentos completos + ficha SIS

Hora: 01:45hrs P/A: 160/80mmHg P: 80x T:37.2C Paciente gestante ingresa a sala de partos en expulsivo procedente de Emergencia de Ginecoobstetricia, refiere cefalea de moderada intensidad por lo que se comunica a Ginecoobstetra de guardia.

 Abdomen:

blando depresible, AU: 32cm Feto en LCD, LCF:144latx, DU: 3/10 +++ 40MF:++ Genitales externos: PLA(-) sangrado vaginal: No Al tacto vaginal: D:9cm I:90% AP:-2 M:I VP: OIDA Diagnstico: -Gestante segundigesta de 39ss 6/7xeco -FATP 01:56hrs : Se realiza RAM(lquido claro)

 02:00hrs:

Se produce parto eutcico de RN vivo de sexo femenino Apgar: 91-95 LAC con circular simple rechazable al cuello, peso 3320gr. talla 51cm.

02:08hrs:

Se produce alumbramiento dirigido tipo schultz placenta completa, normal, D: 18x18cm, P: 350gr. con membranas completas ruptura a 10cm del borde, C. umbilical normal Long. 74 cm. Insercin excntrica. Se procede a realizar sutura de desgarro de

02:10hrs:

I grado

Purpera de parto eutcico pasa al servicio de puerperio inmediato. Al examen, AREG, LOTEP.
03:15hrs:

PA: 120/70mmHg P: 80latx T:35.5C

Piel :Tibias, elsticas e hidratadas Mamas: blandas secretan calostro Abdomen:

blando, depresible. tero: contrado a dos cm. por debajo de cicatriz umbilical Genitales externos: loquios: hemticos (+) desgarro: I grado afrontado

hrs: Paciente pasa a hospitalizacin con va permeable por pasar 400cc., con cefalea , no epigastralgia, no escotomas. P/A:130/80mmHg Al examen: AREG, LOTEP Abdomen: tero contrado a 2cm. por debajo de cicatriz umbilical Genitales externos: normales, loquios hemticos (+) AAS(++) Queda en espera de toma de muestra prueba.
03:40

 03:45hrs:

indica prueba. 04:00hrs: Paciente en puerperio inmediato, toma muestra. P/A: 140/80mmHg
Ginecoobstetra

Se comunica a ginecoobstetra e toma de muestra

indica verbalmente

hidratarla. 04:15hrs: Se manda muestra de orina recolectada con sonda.

del primer periodo: 2hrs 30 D. del 2 periodo: 4 D. del 3 periodo: 8 Total: 2hrs 42

Duracin