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DEFINICION
Reflujo gastroesofgico.
Flujo retrgrado de contenido gstrico. - Fisiolgico. - Asintomtico. - no de noche. - Corta duracin.
E.R.G.E.
Un fallo de barrera antirreflujo que permite un reflujo anormal del contenido gstrico en el esfago.
FISIOPATOLOGIA
Reflujo es NORMAL
en personas sanas. comidas. <5 minutos, >10 minutos. sin complicaciones. raros en las noches
3.-Barrera esofgica,
pre epiteliales. epiteliales. postepiteliales.
Barrera antirreflujo.
Diafragma Esfinter extrinseco
Ligamento freno-esofgico
EEI
ACLARAMIENTO ESOFAGICO
La capacidad del esfago para eliminar el material refluido. 2-3 min. Tiene dos fases,
aclaramiento de volumen. aclaramiento del cido residual. X (saliva)
BARRERA ESOFAGICA
Aclaramiento normal. Aclaramiento en la ERGE. Aclaramiento de volumen. Peristalsis. Gravedad.
Sueo.
Reflejo esfago-salival.
2-3 minutos
4-5 minutos
BARRERA ESOFAGICA
pre epiteliales
Poca importancia defensiva.
Capa de moco. Bicarbonato. Capa acuosa.
FACTORES epiteliales
Estructurales:
Membranas celulares. Complejos intercelulares.
postepiteliales
Flujo sanguneo. Bicarbonato, O2 y nutrientes.
Funcionales:
Transporte epitelial. Tampones intra e intercelulares. Proliferacin de la capa basal.
FISIOPATOLOGIA
Disfuncin del EEI
Incompetencia de la barrera antirreflujo Factores anatmicos
Factores permisivos
Hipotona basal
Reflujo patolgico
Relajaciones transitorias
FACTORES LESIVOS
Agente
Directo
Mecanismo
Implicacin en la ERGE
cido
Directo Protelisis Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.
Pepsina
Bilis
Tripsina
Aumento de reflujos nocturnos. Vaciamiento gstrico lento. Sustancias que modifican la presin del EEI. Hernia hiatal. Situaciones clnicas relacionadas con la ERGE.
Hormonas
Gastrina Motilina
Pptidos
Frmacos
Alimentos
Protenas
HERNIA HIATAL
alteracin de los mecanorreceptores desplazamiento del ligamento freno esofgico EEI intratorcico
vaciamiento disminuido
reflujo precoz
Esclerodermia
Aclaramiento ineficaz
ERGE
Patologa bronquial
Infiltrado inflamatorio
Grosor basal
Inflamacin
Reparacin
Fibrosis (estenosis)
Epitelio escamoso
Epitelio de Barret
Displasia
Adenocarcinoma
CUADRO CLINICO
Signos y sntomas tpicos. Signos y sntomas atpicos.
TIPICOS
Pirosis. Regurgitacin cida. Disfagia. Odinofagia. Hipo. Dolor torcico o epigstrico. Prdida de esmalte dental. Nuseas.
ATIPICOS
Pulmonares. Tos crnica, Bronquitis. Asma. Teofilina Agonistas B. Absceso pulmonar.
ORL. Laringoespasmo. Disfona. Tos persistente. Dolor farngeo. Disfagia intermitente. Odinofagia. Otitis media. Aclaramiento de garganta.
Dolor precordial.
DIAGNO DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA
evaluacin exhaustiva de las estructuras mucosas eritema granularidad hace referencia a alteraciones en la textura de la mucosa
Friabilidad de la mucosa, erosiones lineales y ulceraciones.
ENDOSCOPIA
Esfago de Barret. Mucosa gstrica enrojecida por metaplasia gstrica. Potencial maligno. Verificacin con biopsia.
Grado 2
Erosiones no confluyentes.
Grado 3
Grado 4
Estenosis.
>1 ruptura mucosa < 5 mm sin pasar pliegues. >1 ruptura mucosa > 5 mm sin pasar pliegues. Rupturas mucosas que pasan pliegues, <75% de la circunferencia del esfago.
Monitoreo ambulatorio de PH
Indicado en : - Px sintomaticos con Endoscopia (-) - Candidatos a cirugia antirreflujo - Valoracion de Sx atipicos relacionados con ERGE -Dolor Toracico - Sx Neumologicos - ORL
DX
Tratar como dispepsia Dispepsia Manejar empricamente Sin sntomas de alarma
Sntomas Determinar severidad problemticos = de los enf. por sntomas reflujo Sntomas moderados e infrecuentes
Otros
DX DIFERENCIAL
Enfermedades del tubo digestivo.
Acalasia. Espasmo esofgico difuso. E.E.I. hipertenso. Peristalsis esofgica sintomtica. Ulcera pptica. Dispepsia funcional. Dispepsia por frmacos. Gastritis aguda. Cncer gstrico. Enfermedades infiltrativas o infecciosas. Litiasis biliar. Pancreatopatas. Hernia hiatal
DX DIFERENCIAL
Enfermedades cardiovasculares.
Infarto agudo al miocardio. Cardiopatas congnitas.
TRATAMIENTO
Mdico. Quirrgico. Endoscpico.
Dieta. -Comidas frecuentes y de poco volumen. -Evitar grasas, ctricos y caf. -No acostarse hasta despus de 2 a 3 horas de la ingesta. -Cambios en el estilo de vida. -Farmacolgico.
Evitar frmacos que Disminuyan la presin del EEI. Disminuyan el aclaramiento esofgico. Retrasen el vaciamiento gstrico. Lesionen la mucosas esofgica.
Disminuir la presin intraabdominal. Evitar sobrepeso. Evitar determinada ropa. Evitar determinados esfuerzos fsicos. Evitar estreimiento.
ESTILO DE VIDA
Elevar el cabecero de la cama. 15 a 25 cm 22 grados. Suprimir el tabaco.
Antagonistas H2 A mayor supresin cida y mayor duracin del tratamiento, mayor curacin de las lesiones mucosas. Procinticos. Mejoran la peristalsis esofgica, el vaciamiento gstrico y aumentan la presin del EEI. Cisaprida. Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de los pacientes.
>90%
67-85%
85-96%
70%
26-45%
40-60%
Anti-H2 o cisaprida
Sntomas persistentes Sin endoscopa o endoscopa negativa o esofagitis grado A y B IBP a dosis normal 2-4 semanas Sntomas persistentes
IBP a altas dosis 1-2 semanas Sntomas persistentes Realizar endoscopa (si no se ha hecho) Revisar sntomas, pH-metra
Sntomas persistentes
Endoscopa
Ciruga antirreflujo
Esofagitis grados C y D
Endoscopa
Sntomas persistentes
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Abierta. Laparoscpica.
INDICADO EN:
Fracaso del tratamiento farmacolgico. Estenosis esofgica. Costo elevado del tratamiento mdico en un paciente joven. Sntomas extraesofgicos de difcil control. Pacientes con insuficiencia mecnica del esfnter.
CONTRAINDICADO
Edad avanzada. Enfermedades con riesgo quirrgico. Peristalsis ausente o muy deteriorada. Trastornos funcionales del TD (esfago irritable, colon irritable o dispepsia funcional).
TX ENDOSCOPICO
Intentan regresar la competencia al EEI sin los riesgos y costos de la ciruga.
Inyeccin de polmeros. Plicacin esofgica intraluminal. Cauterizacin por radiofrecuencia.
INYECCION DE POLIMEROS
Inyeccin de polmeros inertes en la muscular externa del EEI. Efecto de masa. Se han intentado desde hace 15 aos. Tefln y otros compuestos. PMMA (polimetilmetacrilato, Plexiglas) y EVA (etinilvinilalcohol, Enteryx).
Simple. 20 minutos. Duracin limitada (meses).
PMMA. polimetilmetacrilato, Plexiglas -Mejora en el tiempo de exposicin a 4 pH en el 90% de los pacientes. -Mejora en la esofagitis en todos los pacientes.
EVA. etinilvinil-alcohol, Enteryx Normalizacin de la presin del EEI en todos los pacientes. -30% requiere tomar de nuevo IBP a bajas dosis
PLICACION INTRALUMINAL
Creacin de una a tres plicas a la altura del EEI. Mquina de coser
PLICATURA INTRALUMINAL
Mejora en el tiempo de exposicin a 4 pH en todos los pacientes. ~60% de los pacientes usan 4 dosis de IBP al mes. Riesgo de perforacin
Se desconoce cunto tiempo pueden durar las plicas. Se desconoce la configuracin ptima. Lineal o circunferencial
Aplicacin de una corriente elctrica oscilante en la muscular externa 2 cm arriba y abajo del EEI. Similar a los cauterizadores elctricos. Mecanismo desconocido,
Globo con estiletes radiales enfriados por agua. Conway Stuart Medical Inc., CSM StrettaTM system. Aprovado por la FDA como tratamiento experimental. 2000, k000245.
Moderadamente compleja. ~70 minutos. Puede producir disfagia transitoria. El mecanismo desconocido no permite estimar los riesgos
BIBLIOGRAFIA
ERGE. http://www.gerd.com/ http://www.acg.gi.org/ http://www.asge.org/ El reporte Genval. http://www.astrazeneca.no/for_helsepersonell/hals brann/genvalrapport.html Bandolier, GI evidence-based reviews. http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/booths/gi. html