INFECCIN URINARIA

EN PEDIATRIA

INFECCIN URINARIA ( ITU )

Enfermedad bacteriana que es frecuente causa de fiebre. Infeccin bacteriana frecuente en nios pequeos. Hasta un 30 % de nios pequeos con ITU pueden ser bacterimicos.

Fiebre en el nio menor de 2 aos

Interrogantes .1. Tiene infeccin bacteriana ? 2. Si es as, ser una ITU ? 3. Si es as: tendr Reflujo vsicoureteral ? tendr una malformacin obstructiva?

En Colombia, en el 18% de los nios en programa de dilisis o trasplante renal, la pielonefritis crnica fue la patologa que origin su Insuficiencia Renal Terminal.

DAO RENAL EN LA PIELONEFRITIS

EN EL HOSPITAL CAYETANO HEREDIA DE PIURA :

2010 : Consulta Externa :

De 8,200 atenciones habidas de Enero a Octubre 387 correspondieron a Infecciones del Tracto urinario ( ITU ) , o sea alrededor del 5 % .

Fiebre sin foco evidente

Es un problema en que la causa de la fiebre no puede ser detectada despus de una Historia Clnica cuidadosa.

Ocurre en el 20% de los nios con fiebre.

Criterios de Rochester en nios febriles sin foco evidente de infeccin

Se basan en que ningn signo clnico, ni examen auxiliar por separado confirman ni excluyen la posibilidad de una infeccin bacteriana seria. Se valora el conjunto: Grado de fiebre, estado general. Tienen baja especificidad, pero fueron diseados para maximizar el valor predictivo negativo y reducir nuestros casos de estudio a nios que probablemente tienen una infeccin bacteriana seria.
Nos ayudan a manejar los casos ante la incertidumbre

Criterios de Rochester o de bajo riesgo

en un nio pequeo con fiebre

Apariencia buena. Previamente sano. No evidencia clnica de infeccin en piel. Tejidos blandos, pulmones, odo medio. Valores de laboratorio normales:

Leucocitos entre 5000-15000/mm3. relacin ab/n < 0.2 Orina < 10 leucocitos/campo de 400 aum. (sedimento u.) Heces < 20 leucocitos/campo si est con deposiciones sueltas.

Parmetros para evaluar severidad de una enfermedad en el lactante febril

Estado de alerta. Estado de hidratacin. Calidad del llanto. Color de la piel. Respuesta al consuelo materno. Respuesta a los estmulos sociales.

Que hacer teniendo los Criterios de Rochester :

LACTANTES < 90 DAS ( 3 meses) DE EDAD SIN APARIENCIA DE TOXICIDAD :
Leucocitos entre 5,000 15,000. ab / nt < 0.2 Orina < 10 leucocitos / campo Heces < 20 leucocitos / campo Estos nios tienen bajo riesgo de infeccin severa y el manejo puede ser ambulatorio, sin embargo se les realiza hemocultivo, urocultivo y se reevalun en 24 horas. Otra opcin es hemocultivo, urocultivo, PL, Cefotaxima y reevaluar en 24 horas. Para otros profesionales : si se les va a hacer los examenes anteriormente mencionados es lgico que se les hospitalice.

Lactantes > 3 meses sin foco evidente ni apariencia de toxicidad

Temperatura < 39 Observacin. Reevaluacin en 24 48 horas.

Temperatura > 39 Dilema de si tendr bacteriemia oculta (3-10%). Patgenos virulentos. Exmenes auxiliares cultivos y monitoreo clnico.

Examen auxiliares en lactante febril

De lo anterior se deduce los sgte : La mayora de los nios febriles que se atienden en un Servicio de Emergencias no requieren de pruebas de laboratorio. Se solicitan exmenes teniendo en cuenta los criterios de Rochester otros con similar objetivo.

Infeccin urinaria (ITU)

Es la presencia de bacteriuria significativa acompaada y de sntomas y signos generales de infeccin con o sin manifestaciones uretero-vesicales como disuria, polaquiuria, urgencia, retencin urinaria, enuresis secundaria etc, o de afectacin de la funcin renal. Es un concepto fundamentalmente bacteriolgico y se refiere a la invasin y multiplicacin de grmenes en el tracto urinario, con un recuento mayor de 100,000 unidades formadoras de colonias x ml de orina, en una muestra aislada tomada por medio de un recolector o parte media de la miccin, en un menor con sntomas sospechosos.

Infeccin del Tracto Urinario ( ITU )

De acuerdo con su localizacin puede ser:

Pielonefritis (PN) que es la infeccin del sistema pielocalicial y del parenquima renal. Cistitis: Se afecta nicamente la vejiga.

Infeccin urinaria complicada :

Pielonefritis recurrente Infeccin con malformacin obstructiva. Infeccin con Reflujo Vsico-Ureteral. Infecciones urinarias resistentes a antibiticos Edad < 2 aos ? A cualquier edad si tiene fiebre y signos txicos.

Infeccin urinaria y dao renal potencial

La mayora de los nios con ITU febril son Pielonefritis, que puede ocasionar un dao parenquimatoso renal con del tamao renal y cicatrices (scars) especialmente en lactantes y nios menores de 4 aos con ITU Recurrente.

EPIDEMIOLOGA .- En general , la ITU se producen en el 3 a 5% de las nias en el 1% de los nios. - La incidencia, distribucin por sexo y la clnica varan con la edad.

- En las nias las primeras infecciones suelen producirse en poca de lactante y pre- escolar. - En los nios la primera infeccin suele producirse ms temprano ( por la mayor frecuencia de malformaciones congnitas ).
- Despus del 1ero. o 2do. ao de vida hay clara preponderancia femenina con una relacin de nio: nia de 1:10

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRIA

Del 10 - 15% de las UI presentan malformaciones congnitas del sistema urinario. Entre el 18-50 % de las ITU sintomticas tienen RVU, que obligan a establecer una profilaxis con antibiticos . Del 5 al 15 % de estas requieren un tratamiento quirrgico.
La tasa de recurrencias en el primer ao, despus de diagnosticada una ITU, es del 30% en nios y del 40% en nias . Cuando se trata de la 2da.o 3era. ITU, la tasa de recurrencia es superior el 60 al 70%. Entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensin, insuficiencia renal crnica, llevando a la situacin de tener que ser dializado y/ transplantado.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRIA

FACTORES PREDISPONENTES

Sexo femenino Varn no circuncidado Aprendizaje del control de esfnteres Disfuncin miccional Reflujo vesicoureteral

. Uropata obstructiva

Instrumentacin uretral

Limpieza de la vulva de atrs hacia delante

Bao de burbujas

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRIA

FACTORES DE RIESGO

Infestacin de oxiuros

Estreimiento
Anomalas anatmicas (por ej. ,adherencia de los labios mayores) Vejiga neurgena Ropa interior apretada ? BACTERIAS CON FIMBRIAS P

Vas de infeccin

Ascendente y Hematgena
1. La va hematgena se encuentra en la sepsis, especialmente en los recin nacidos. Por lo general, para que se produzca, es necesaria la concurrencia de otros factores tales como disminucin en la perfusin sangunea renal, congestin vascular, traumatismo o disminucin del flujo urinario. Este mecanismo se presenta slo en un 3% de las ITU. 2. La ms frecuente es la va ascendente, desde el perin y genitales de los nios.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRIA ETIOPATOGENIA

Agentes Etiologicos Vas Infeccin

Huesped

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRIA FACTORES DEPENDIENTES DEL HUSPED

Ya dentro de la vejiga, el microorganismo debe enfrentar tres tipos de mecanismos defensivos: 1. El lavado vesical que produce cada miccin con reentrada de orina fresca. El flujo / arrastre es un factor de proteccin. 2. La capacidad ltica de la mucosa vesical que es facilitada por un residuo posmiccional menor de 1 ml permitiendo el contacto del germen con la pared, 3. La actividad inhibitoria de algunos constituyentes de la orina: inmunoglobulinas A y G, alto contenido de amonio y urea, pH bajo, lisozima y protena de Tamm-Hosfall (glucoproteina secretada por el tbulo renal que impide la adherencia de los grmenes al uroepitelio,) produccin de Il-8 que estimula la quimiotaxis de los neutrfilos.

FACTORES DEPENDIENTES DEL GERMEN Son cruciales en la patognesis : Importantes mecanismos de colonizacin son : Factores de adherencia en el grmen y Receptores especficos en el uroepitelio para los grmenes con fimbrias P. FACTORES DE VIRULENCIA :

Hay cepas especfica de E. coli y otras enterobacterias con capacidad potencial para invadir el uroepitelio y ocasionar ITU. Los serotipos con antgeno lipopolisacrido O tipificados como responsables del 80 % de ITU son ocho : ( O1,O2, O4, O6. O7, O16, O18 y O75 )

Infeccin Urinaria

Grmenes causantes :

E. Coli

80 - 85 %

Proteus mirbilis
Klebsiella Enterococo Enterobacter Serratia Estafilococo Pseudomona Aeruginosa

45%
4% 2% 1.5 % 1% 1.5 % 1%

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRIA

Agentes bacterianos

suelen ser grmenes Gram negativos

Escherichia coli de serotipos 01,04, 08, 016,075

grampositivos son raros a excepcion Streptococcus fecalis (enterococo).

menor frecuencia: Proteus, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas

Escherichia Coli
Estructura antignica.Tres tipos de antgenos:

Antgeno O antgeno somtico constituido por el lipopolisacrido (LPS) de la membrana externa. H antgeno flagelar. K antgeno capsular.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRIA

Las cepas de E. coli causantes de ITU

Tienen antig K adems : hemolisinas,

daan el uroepitelio interfiriendo c/ Leucocitos PMN

Ms resistentes al suero bactericida pH cido tienen motilidad

Tres tipos de pili o fimbria : Los del tipo 1 son importantes en la colonizacin del introito, uretra y vejiga tipo P y tipo X pertenecen infecciones urinarias altas porque no existe alteracin anatmica o urodinmica que explica esa predisposicin. Casi 100% de las pielonefritis : E. coli con pili P

Patogenia

Pili o Fimbrias.Facilita transferencia de toxinas al husped (mayor inflamacin, dilatacin de ureteres ). Son en realidad factores de colonizacin por su importancia en los fenmenos de adhesin a las superficies del husped.

Infeccin Urinaria

Factores de virulencia.
ADHERENCIA

Fimbrias o Pili Tipo I

Infeccin baja

Fimbrias o Pili P

Pielonefritis

Fimbrias P: Relacionado antignicamente con el grupo sanguneo P. Es el ms potente inductor de inflamacin, Se atraen con receptores Alfa Galactosa 1-4 Beta Galactosa (Gal-Gal)

Infeccin Urinaria

Factores de virulencia.
Se han relacionado con bacteriuria asintomtica

Antgenos O

Antgenos K

Con pielonefritis aguda. Presentes en la pielonefritis aguda y responsables de la reduccin de la hemoglobina. Capta el hierro del medio para el metabolismo de la bacteria y est presente en la pielonefritis

Hemolisinas
Aerobactina

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRIA

ETIOPATOGENIA Reflujointrarenal de bacterias
Endotoxina bacteriana Destrucc Bacterias

Quimiotaxis
Fagocitosis de bacterias Liberac Lisosomas

Liberacin de superoxido
Muerte de celulas tubulares Inflamacin intersticial Microabscesos Cicatrices Renales

Infeccin Urinaria
Efecto directo de la bacteria (adherencia y produccin de endotoxinas) DAO RENAL

Obstruccin capilar (agregacin de granulocitos) Respuesta inflamatoria (produccin de superoxido, peroxido y radicales hidroxilo).

Infeccin Urinaria
Factores que predisponen al dao renal :

Edad: Mayor riesgo antes del ao. Menor riesgo despus de los cuatro aos. Retraso en el inicio de tratamiento: No debe ser mayor de tres das. Reflujo: Asociado a malformaciones. Otros factores: Grmenes, inmunidad.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones clnicas de la ITU son muy variadas. Los sntomas no son muy especficos y dependen de la localizacin de la infeccin, de la edad, de si hay asociacin con uropatas obstructivas, RVU o con enfermedades sistmicas.

Infeccin Urinaria
MANIFESTACIONES CLNICAS

Recin nacido. Inespecfica. Fiebre Diarrea Ictericia Hematuria 87% 9% 1% 1%

Falta de ganancia ponderal

variable %

Infeccin Urinaria
Clnica:

LACTANTES- PRE-ESCOLARES .MANIFESTACIONES INESPECFICAS

Fiebre Diarrea Orina de mal olor

74% 52% 36%

Rechazo de alimentacin
Hematuria y/o disuria

12%
8%

Infeccin Urinaria

Clnica:

Escolares y adolescentes .- Especfica.

Disuria 67%

Fiebre
Puo percusin lumbar + Dolor abdominal Puntos renoureterales +

54%
60 % 11% 25 %

Diagnstico de ITU

Es un camino sembrado de dudas. Muchos hacemos lo que no debemos (por ej. antibiticos sin estudio). Muchos no hacemos lo que debemos hacer (Confirmar, seguir y estudiar bien a los pacientes).

EN RESUMEN : Factores predictivos de Infeccin Urinaria en nios pequeos

Fiebre sin foco evidente. Temperatura > 39. Cuadro clnico con compromiso del estado general. Edad: < de 1 ao en nias < de 6 meses en varones Historia de ITU. Lactantes varones no circuncidados

La presencia de 2 o ms criterios tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 35%.

Ante una primera ITU.Valoracin y Estudio minucioso Hasta la presentan mitad de los pacientes una anomala estructural del aparato urinario Una ITU puede daar al rin en crecimiento por la formacin de cicatrices (scars), lo cual predispone a la Hipertensin Arterial y a la Insuficiencia Renal Crnica si la cicatrizacin es bilateral.

Fiebre e Infeccin urinaria

Es posible encontrar pacientes febriles con leucocituria que no tienen ITU. Pacientes con urocultivo positivo pero sin piuria, tienen bajo riesgo de Pielonefritis y puede representar una Bacteriuria Asintomtica.

Bacteriuria Asintomtica: Bacteriuria significativa pero sin ningn sntoma. No requiere tratamiento, puesto que los microorganismos aislados son bacterias de nula virulencia, en muchos casos hay remisin espontnea. Al ser tratados puede dar lugar a una colonizacin por grmenes patgenos y resistencia bacteriana

Infeccin Urinaria
Diagnstico

Hallazgos clnicos anamnesis y examen fsico Examen de orina Resultados de Urocultivo

SEDIMENTO URINARIO
> 5 leucocitos por campo en orina centrifugada.?

LEUCOCITURIA > 10 leucocitos por campo en orina centrifugada

La aparicin de dos sedimentos alterados en exmenes sucesivos es muy sospechosa de ITU.

TIRAS REACTIVAS
Leucocituria: Por la presencia de estearasa leucocitaria de los neutrfilos de la orina.
La utilidad de la esterasa leucocitaria radica en su valor predictivo negativo.

Detecta:
Bacteriuria: Por la presencia de nitritos resultantes del metabolismo de los nitratos de orina, por bacterias entricas gram negat. Su especificidad permite la sospecha de la infeccin urinaria.

Examen de orina

Leucocituria < 10 leucocitos/campo (500x) Valor predictivo negativo 95% GRAM en orina S/C con ausencia de grmenes Valor predictivo negativo 99%

UROCULTIVO
Paso inicial crucial Tcnica adecuada para la recogida de las muestras de orina. Los mtodos para su recogida son : La miccin espontnea,libre o a la mitad de la miccin.
Las bolsas recolectoras estriles.

El cateterismo vesical.
La puncin suprapbica de la vejiga IDEAL..PERO..

UROCULTIVO
PUNCIN SUPRAPBICA
.Elimina la contaminacin de la orina al evitar su paso por la uretra
Permite poner en evidencia infec.urinarias con recuentos bajos. Intentarla cuando han transcurrido al menos 2 horas despus de la ltima miccin Disminuye los costos (basta una muestra) Requiere mayor tiempo y experiencia.

CRITERIOS DE KASS
Los pacientes sintomticos con un solo cultivo urinario con 100,000 UFC/ml de un nico microorganismo probabilidad de infeccin del 80%.
Si dos urocultivos consecutivos presentan recuentos 100 000 UFC del mismo germenprobabilidad de infeccin es del 96%. Si son tres los urocultivos con recuentos con estas cifras la probabilidad de infeccin99%.

UROCULTIVO
Resultados falsos positivos:

a) Orinas contaminadas con deposiciones y secreciones

b) Recolectores colocados durante ms de 30 minutos c) Demora en el envo de la muestra de orina al laboratorio, falta de refrigeracin o uso de desinfectantes contaminados.

d) Contaminacin en el laboratorio.
e) Aseo con desinfectantes contaminados. f) Estrechez prepucial.

UROCULTIVO
Resultados falsos negativos:

a) Tratamiento antibitico reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 5 das despus de suspendido el antibitico no profilctico) b) Grmenes de difcil desarrollo.
c) Orina muy diluida o de baja densidad. d) El uso de desinfectantes locales. e) Obstruccin completa del lado infectado.

BACTERIURIA ASINTOMTICA
Cuando se detectan >100 000 UFC por ml. en al menos dos cultivos. No presentan urinaria. ninguna sintomatologa

Esta entidad suele estar sobrediagnosticada ( hasta un 10%) ya que se basa en un solo cultivo positivo. Ms frecuente en sexo femenino.

Toma de muestra de orina

Esencial para un correcto diagnstico
Y evitando
1.

los resultados FALSOS POSITIVOS

Nio (a) pequeo que an no controla miccin:

Muestra limpia recogida en un recipiente esteril despus de retirar el paal. Muestra recogida en una bolsita colectora de orina, estril y aplicada al perineo anterior despus de un cuidadoso lavado. Aspiracin suprapbica. Muestras obtenidas por sondaje vesical (alternativa poco utilizada).

Toma de muestra de orina

2.

Nio (a) mayor:

Recogida de muestra de orina a la mitad de la miccin, luego de una higiene y lavado cuidadoso.

Conclusin: Es necesario en todos los casos de recogida de orina de la miccin, realizar una higiene y lavado cuidadosos por la posibilidad de CONTAMINACION DE LEUCOCITOS y/o BACTERIAS procedentes del prepucio o de la vulva y vagina hacia donde fluyen primero la orina en las nias.

Manejo de la muestra de orina

Debe inmediatamente observarse al microscopio y cultivarse. Si no es as: Refrigerarse para impedir el sobrecrecimiento de bacterias contaminantes que echan a perder un urocultivo. Examen de orina completo:

Muestra en fresco al microscopio del sedimento urinario. Tincion de GRAM

Aspiracin suprapbica. Se aplica presin negativa a la jeringa mientras se avanza la aguja hasta que aparece la orina. Con esta tcnica se evita la puncin del recto

Infeccin Urinaria

Ex orina y cultivo:

Piuria
(Kass et al)

10 piocito pc 5 piocitos

98% posibilidad de ITU 50% posibilidad de ITU

En nias mayores y con infeccin urinaria recurrente, el 20% del sedimento urinario puede ser normal. Entre el 40 y 50% de las nias tienen recurrencias.
Recoleccin, puncin vesical o cateterismo ?

Infeccin Urinaria
Mtodo de recoleccin Probabilidad de infeccin Puncion vesical Cateterizacin Recoleccin: 3 muestras 2 muestras 1 muestra 98 % 95 % 95 % 90 % 80 %

Recuento Bacteriano Urinario Valoracin

Mtodo Contaminacin

Orina de la mitad de < 103 la miccin espontnea Orina recogida por cateterizacin Puncin vesical

Sospecha de infeccin (control) 104 105 < 103

Infeccin (diferenciacin de los patgenos) > 105 > 104 >1

Estudios imagenolgicos

Todos los nios deben ser estudiados despus de su primera ITU para:

Identificar anomalas estructurales y obstruccin urinaria. Cicatrices renales. Reflujo Vsico - Ureteral (RVU).

Diagnostico por imagenes

Ecografia Renal Cistografia Miccional Seriada Cistografia Isotopica Directa Gammagrafia Renal Urografia Intravenosa Otras Tecnicas

Estudios imagenolgicos a realizar

Ecografa preliminar: Identifica anomalas graves o groseras. Radiografa de abdomen: Identifica clculos renales, anomalas de la columna. Gammagrafa con radioistopos: Detecta cicatrices renales. Cistouretrografa: Identifica RVU o la obstruccin uretral.

Estudio imagenolgico

Realizar todos los estudios en los lactantes menores de 1 ao y en los mayores de 1 ao con antecedentes de ITU Recurrente no estudiada anteriormente. En los nios (a) mayores de 1 ao ante una primera ITU es recomendable ecografa, gammagrafa y en algunos casos cistouretrografa.

Conclusin: la incidencia de anomalas es ms elevada cuando los lactantes estudiados son menores y la formacin de cicatrices en ellos es frecuente.

Protocolo para el estudio de una primera ITU

ITU demostrada y en tto. Ecografa + radiografa Simple de abdomen Antibiticos profilcticos hasta finalizacin de los estudios Anormal + > 5 aos de edad

< 1 ao de edad CUMS + Gammagrafa Con DMSA

1-5 aos de edad

DMSA DMSA o ecografa anormal o pielonefritis aguda o antecedentes familiares de reflujo o ITU recidivante Cistografa directa O indirecta

DMSA

DMSA anormal

Cistografa indirecta

Infeccin Urinaria
Tratamiento

Implicaciones clnicas

La cicatriz renal asociada al reflujo vesico ureteral se encuentra entre un 7 y 10% de los nios con infeccin urinaria. Estudios clnicos y experimentales han establecido que el retraso en el diagnstico y tratamiento es un factor determinante en la aparicin de la cicatriz renal. La severidad de la cicatriz renal est estrechamente relacionada con la tardanza en el inicio del tratamiento.

ITU Tratamiento Oral

En ITU sin complicaciones ( BAJA )

TMP . Sulfas Nitrofurantoina Ac. Nalidxico Amoxicilina Cefalosporinas (Cefixima)

Evaluar el Urocultivo y antibiograma a las 48-72 horas cotejando con respuesta clnica

Duracin: 7 - 10 das

ITU Tratamiento Parenteral

En:

Lactantes menores de 6 meses Nios con Pielonefritis Historia previa de PieloNefritis Otros padecimientos renales asociados

Aminoglucsidos (Amikacina) + Ampicilina Aminoglucsidos + Cefalosporinas de 2da-3era generacin

Evaluar el Urocultivo y antibiograma a las 48-72 horas cotejando con la respuesta clnica

Duracin: 10 - 14 das (Se cambia a VO con 48 72 h de estado ya afebril)

Infeccin Urinaria
Nitrofurantona Cotrimoxazol (Sulfa/TMP) Cefadroxilo Cefalexina Ceftazidima Ceftriaxona Cefiximo Cefotaxima Cefuroximo Cefprozilo Amikacina Gentamicina 5a7 40/ 50 50 100 50 8 150 20-30 50 15 5 mg/k mg/K mg/K mg/K mg/K mg/K mg/K mg/K mg/K mg/K mg/K mg/K c/8-12 horas c/12 horas c/12 horas c/8 horas c/8 horas c/24 horas c/24 horas c/6-8 horas c/12 horas c/12 horas c/12 horas c/12 horas

Infeccin Urinaria
Tratamiento:

Ac.

Nalidxico

no

caus

problemas

articulares

ni trastornos del crecimiento, por

lo que se puede sugerir que el tratamiento con quinolonas en nios es seguro, por lo menos en tratamientos cortos.

Es mas frecuente actualmente el uso de

Ciprofloxacino ( Quinolona)

Infeccin Urinaria

Reacciones adversas a la Nitrofurantona.

10 a 12% de los pacientes que la reciben, vara con sexo y edad. Es ms frecuente en mujeres adultas.

Infeccin Urinaria

Recin nacido.

Dosis y fraccionamiento varan de acuerdo a la edad gestacional y edad cronolgica.

Antibitico depender del grmen cultivado, los ms frecuentes son: E. coli (80%), luego Klebsiella, Proteus, Enterococo, Pseudomonas , Staphilococcus aureus y epidermidis.

Infeccin Urinaria

Recin nacido.
Idealmente

usar: frente a enterobacterias en caso de proteus mirabilis o enterococcus fecalis.

Amikacina: Ampicilina:

Ceftriaxona : En general en los Gram negativos excepto pseudomonas. Ceftazidima: asociada a Amikacina cuando se trata de pseudomonas.

Pero hay que confirmar la sensibilidad

Infeccin Urinaria

No usar tratamientos acortados ni monodosis debido a que:

El antibitico no es capaz de eliminar los grmenes que han colonizado perin, vulva, vagina o prepucio. Puede haber infeccin de la submucosa vesical y el antibitico no es capaz de eliminarla con monodosis.

Seguimiento del nio con ITU

Con primera ITU:

Urocultivo cada 3 meses por un ao. Estudio imagenolgico correspondiente. Profilaxis ( Nitrofurantona ) hasta no aclarar y completar estudio. En caso de RVU y/o malformacin debe seguir un esquema profilactico

Prevencin de la recidiva

Ingestin abundante de lquidos para tener buena diuresis y arrastre de grmenes. Miccin regular. Vaciamiento completo de la vejiga, con miccin doble para eliminar toda orina residual o la orina que retorna a la vejiga. Evitar el estreimiento. Higiene perineal adecuada.

Seguimiento del nio con ITU Recurrente

Cultivo de orina rutinario cada 3-4 meses. Cultivo de orina ante cualquier enfermedad inespecfica. Profilaxis antibitica o quimioterpica prolongada a baja dosis:

Nitrofurantona: 1. 5 a 3 mg /Kg /da VO es lo mas recomendado Trimetoprim Sulfametoxazol: 2 mg/Kg /noche VO Ac. Nalidxico: 10-20 mg/Kg 1 dosis diaria

Considerar la circuncisin en varones. Presin Arterial 2-4 veces/ao si hay cicatrices renales. Reimplantacin quirrgica de los urteres con reflujo en caso que el tratamiento mdico fracase y el reflujo y la infeccin persistan. Valoracin de la funcin renal regularmente.

QUIMIOPROFILAXIS

Infeccin Urinaria
Profilaxis antibitica

Con profilaxis (CTX; NTF) hasta 12 meses. Reduce el riesgo de infeccin mientras est en tratamiento. Alta frecuencia de recadas al suspender. Aumenta la resistencia al CTX.

Vale la pena hacer profilaxis en ITU recurrente?

SI

Infeccin Urinaria

Conclusiones.

Sospecha clnica. Diagnstico bacteriolgico. Erradicacin del germen. Prevencin de recurrencias. Identificacin de malformaciones. Correccin de anomalas

Reflujo Vesico Ureteral RUV

RVU. DEFINICION:

Consiste en el paso retrgrado de orina desde la vejiga hacia cualquier nivel del tracto urinario superior
Es la regurgitacin de la orina desde la vejiga hasta el urter y la pelvis renal

RVU

El urter perfora lateralmente al msculos vesical y avanza entre la mucosa y el msculo vesical creando un mecanismo valvular de charnela que evita el reflujo

RVU

El reflujo se produce cuando el tnel submucoso entre la mucosa y el msculo detrusor es corto o inexistente

Factores que intervienen en la fisiologa de la unin uretero-vesical

FACTORES PASIVOS: Longitud del segmento intramural del urter en el tnel submucoso Dimetro ureteral Relacin longitud/dimetro Integridad del detrusor FACTORES ACTIVOS: Peristalsis del urter vesical Contraccin del trgono

RVU. CLASIFICACION

Primario
Alteracin antomo - funcional de la unin uretero - vesical.

Secundario
Cuando el reflujo es condicionado por algn proceso obstructivo o anormalidades funcionales

RVU. CLASIFICACION

RVU PRIMARIO Deficiencia congnita de la unin ureterovesical Implantacin ureteral desplazada Orificio ureteral abierto Trgono pobremente desarrollado

RVU SECUNDARIO Urter ectpico Ureterocele Megaurter primario refluyente Divertculo vesical o paraureteral Valvas de la uretra posterior Vejiga neurgena Litiasis vesical o ureteral

CLASIFICACION - GRAVEDAD

CLASIFICACION - GRAVEDAD

Grado I.
El contraste rellena nicamente el urter no dilatado.

CLASIFICACION - GRAVEDAD

Grado II.

Alcanza la pelvis renal y clices, sin dilatacin de las cavidades.

CLASIFICACION - GRAVEDAD

Grado III.
Leve dilatacin de urter y pelvis. Nulo o leve abombamiento de los frnices.

CLASIFICACION - GRAVEDAD Grado IV.

Moderada dilatacin y/o tortuosidad del urter y moderada dilatacin de pelvis y clices. Prdida del ngulo del frnix, pero manteniendo las impresiones papilares en la mayora de los clices.

CLASIFICACION - GRAVEDAD

Grado V.
Gran dilatacin y tortuosidad del urter, pelvis globulosa y prdida total de la morfologa calicial.

RVU. CLINICA
El RVU suele descubrirse durante el estudio de una ITU, disfuncin miccional, insuficiencia renal, HTA ITU

Estudio de la ITU

80% son nias

Si hay RVU

20% son nios

Edad media en el momento del Dx es de 2- 3 aos

RVU. DIAGNOSTICO
Dx. prenatal de hidronefrosis

80% son varones, y grado de RVU es >

Sospechar siempre RVU

episodio de ITU 1 Hidronefrosis antenatal Hno. portador de RVU Malformaciones

La clave para DX de RVU es mantener un ndice de sospecha adecuado en una ITU

Reflujo vesico-ureteral en la Cistografa isotpica

Reflujo vesicoureteral bilateral a la uretrocistografa miccional seriada

Evaluacin de las vas urinarias altas

TIPO DE ESTUDIO CUALIDADES DETECCIOND E CICATRICES RENALES

ECOGRAFIA

Detecta hidronefrosis, cicatrices renales extensas, duplicacin renal Permite un seguimiento del crecimiento renal

Slo demuestra 30- 60% de las cicatrices renales

UROGRAFIA INTRAVENOSA

Proporciona una buena definicin anatmica renal Proporciona una definicin de la corteza renal Es menos fiable en la demostracin de hidronefrosis

Detecta 90 % de las cicatrices renales Prcticamente todas

GAMMAGRAFIA RENAL

SEGUIMIENTO

Urocultivos mensuales y una

Tto mdico CUGM o CRM y CRE anual ATB profilaxis por 4- 6 meses Urocultivos mensuales Tto Qx Ultrasonografa a los 3 meses CUGM o CRM a los 6 meses

PRONOSTICO
Nios < 6aos la resolucin espontnea del RVU en tto mdico es de 20- 30 % c/ 2 aos. La resolucin espontnea despus de los 6 aos es muy baja y es ms frecuente en las nias. La Ciruga es exitosa en aprox. 95% de los casos.