UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL GENERAL DE MXICO

TIROTOXICOSIS Y MIXEDEMA

BREGO SOLS ILEANA DANIELA 4403

INTRODUCCIN
Tiroxina (T4) Tridoyotironina (T3)

Receptores nucleares
Diferenciacin celular durante el desarrollo Homeostasis termognica y metablica

Trastornos inmunitarios que estimulan la

sobreproduccin de h. tiroideas (tirotoxicosis) Destruccin glandular y deficiencia hormonal (hipotiroidismo)

ANATOMA Y DESARROLLO
Suelo de la faringe primitiva 3 SDG Migra a lo largo del conducto tirogloso Sntesis de hormonas 11 SDG Clulas C medulares numerosos folculos Coloide--tiroglobulina, el precursor protenico de las h. tiroideas

REGULACIN DEL EJE TIROIDEO

 (l)T4oT3 penetran en

el ncleo
(2) la unin de la T3

provoca la disociacin de las protenas CoR del TR

(3) se reclutan

coactivadores (CoA) al receptor unido a la T3

(4) se altera la

expresin gnica

HIPOTIROIDISMO

 Deficiencia de yodo sigue siendo la causa ms

frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero

Enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) Iatrgenas (tratamiento del hipertiroidismo)

Hipotiroidismo Deficiencia generada por una anormalidad en la glndula tiroides primario 95%

Estimulacin insuficiente de TSH

Alteracin hipofisaria (hipotiroidismo secundario) Alteracin hipotalmica (hipotiroidismo terciario o central)

Otros

Producto de mutaciones en el receptor o TR de H. tiroideas (Rara) Resistencia a hormonas tiroideas (hipotiroidismo perifrico o extratiroideo) Concentracin elevada de Hormonas tiroideas y un paradjico Sndrome clnico de Hipotiroidismo.

HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Prevalencia: uno de cada 4 000 recin nacidos. Transitorio, especialmente si la madre tiene anticuerpos

bloqueadores frente al TSH-R o ha recibido antitiroideos, pero en la mayora de los casos el hipotiroidismo es permanente.
El hipotiroidismo neonatal se debe a disgenesia de la glndula

tiroides en 80 a 85% de los casos

Errores congnitos de la sntesis de hormona tiroidea en 10 a

15% y est regulado por anticuerpos frente al TSH-R en 5% de los recin nacidos afectados.

Hipotiroidismo Congnito
Mecanismo ms frecuente de hipotiroidismo congnito hereditario Mecanismo ms frecuente de hipotiroidismo congnito espordico Errores congnitos en la sntesis de tiroxina

Mutaciones de los factores de transcripcin PAX-8 y TTF 2

DISGENESIA TIROIDEA Otros mecanismos

Presencia de tejido tiroideo ectpico hipofuncional

Mutaciones de los genes que codifican el transportador del yoduro de sodio, peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina.

Mutaciones con prdida de la funcin del receptor para TSH

Paso de un anticuerpo congnito materno Hipotiroidismo Congnito Adquirido Bloquea el TSH-R (Block)- Ab

placenta

MANIFESTACIONES CLNICAS
Lactantes parecen normales al nacer Diagnostico menos de 10% basndose en las caractersticas

clnicas:
Ictericia prolongada, Problemas de alimentacin Hipotona Macroglosia Retraso de la maduracin sea Hernia umbilical.

Tratamiento se retrasa = Dao neurolgico permanente Malformaciones congnitas, en particular cardiacas, son cuatro

veces ms frecuentes en el hipotiroidismo congnito

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Determinacin de los niveles de TSH o de T4. Cuando se confirma el diagnstico se administra T4 en una dosis de

10 a 15 pg/kg/da y la dosis se ajusta por medio de vigilancia estrecha de los niveles de TSH.
Las necesidades de T4 son relativamente elevadas durante el

primer ao de vida y suele requerirse una concentracin circulante de T4 elevado para normalizar la TSH.
El tratamiento precoz con T4 preserva el cociente intelectual normal,

pero pueden detectarse sutiles anomalas del desarrollo neurolgico en pacientes con hipotiroidismo ms grave en el momento del diagnstico o en los casos en los que el tratamiento no es adecuado

HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO
Puede acompaarse de bocio (tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis bociosa) Enfermedad de tejido tiroideo residual mnimo (tiroiditis atrofien) El proceso autoinmunitario reduce gradualmente la funcin tiroidea, existe

una fase de compensacin durante la cual los valores de hormonas tiroideas se mantienen por medio de una elevacin de la TSH.
Algunos pacientes pueden presentar sntomas leves, esta fase recibe el

nombre de hipotiroidismo subclnico o leve

Ms adelante, los niveles de T4 descienden y los niveles de TSH aumentan

todava ms; los sntomas se hacen mucho ms evidentes en esta fase (habitualmente TSH >10 mU/L), que se denomina hipotiroidismo clnico (hipotiroidismo manifiesto).

PREVALENCIA
La incidencia anual cuatro por 1 000 mujeres y uno por 1 000

varones.
Es ms frecuente en algunas poblaciones, como la japonesa,

probablemente como consecuencia de factores genticos y la exposicin prolongada a una dieta alta en yodo.
El promedio de edad en el momento del diagnstico es de 60 aos y

la prevalencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad.

Se detecta hipotiroidismo subclnico en 6 a 8% de las mujeres (10%

en las mayores de 60 aos) y 3% de los varones.

El riesgo anual de padecer hipotiroidismo clnico es de 4% cuando

ste se acompaa de anticuerpos TPO positivos

PATOGENIA/ T. HASHIMOTO
Infiltracin linfoctica marcada de la glndula tiroides con

formacin de centros germinales, atrofia de folculos tiroideos acompaada de metaplasia oxfila, ausencia de coloide y fibrosis leve o moderada

TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Defecto en los Linfocitos T Supresores Perforinasapoptosis Citocinas, TNF, INF Receptores FAS xido Ntrico-CD40

permite

Sensibilizacin de linfocitos

Interaccin entre los linfocitos T CD4 y CD8 con antgenos especficos de la membrana de la clula folicular tiroidea
Contra la Tiroglobulina ( TgAb) Contra la Peroxidasa Tiroidea ( TPO Ab) Anticuerpo bloqueador del receptor de la TSH.

Formacin de anticuerpos

Liberacin de citocinas proinflamatorias 4 Destruccin Glandular

TIROIDITIS ATRFICA
Fibrosis es mucho ms extensa, la infiltracin linfoctica es menos

pronunciada y los folculos tiroideos faltan casi por completo.

La tiroiditis atrfica probablemente represente el estadio final de

la tiroiditis de Hashimoto, en vez de un trastorno distinto.

FACTORES ASOCIADOS
Factores genticos y ambientales Polimorfismos de HLA y CTLA-4 (gen regulador de las clulas T) Mutacin del cromosoma 21---Sx Down Cromosoma X---Turner Asociado con enf. Autoinmunes

MANIFESTACIONES CLNICAS
SIGNOS
Piel seca y spera;

SNTOMAS
Cansancio, debilidad Sequedad de piel Sensacin de fro Cada del pelo Dificultad para concentrarse y mala

extremidades fras Cara, manos y pies hinchados (mixedema) Alopecia difusa Bradicardia Edema perifrico Retraso de la relajacin de los reflejos tendinosos Sndrome del tnel carpiano Derrames de cavidades serosas

memoria
Estreimiento Aumento de peso y escaso apetito Disnea Voz ronca Menorragia (ms adelante oligomenorrea o

amenorrea)
Parestesias Dficit auditivo

M A N I F E S T A C I O N E S

C L N I C A S

CUADRO CLNICO HIPOTIROIDISMO

Complicaciones cardiovasculares
Dilatacin miocrdica Insuficiencia cardiaca congestiva Derrame pleural Derrame pericrdico Ascitis

Hipotiroidismo Grave
Hipotermia Debilidad extrema Estupor Hipoventilacin Hipoglucemia Hiponatremia

COMA MIXEDEMATOSO

DIAGNSTICO
Crecimiento difuso (bocio simple)

o nodular de la glndula tiroides Anamnesis

Antecedentes de radiacin ionizante Ingestin de Yodo o jarabes para la

tos.
Hipotiroidismo o Hipertiroidismo Tratamiento con Carbonato de Litio

(maniacodepresivos)
Antecedentes familiares

DIAGNSTICO
Relacin con:
Anormalidades bioqumicas
Hipercolesterolemia Concentraciones elevadas de creatinfosfocinasa con aumento en

la fraccin MB
Anemia
Normoctica y normocrmica macroctica (Deficiencia de Vit. B12 relacionada con anemia

perniciosa) Microctica (Secundaria a deficiencias nutricionales o prdidas de sangrado menstrual en mujeres)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Bocio multinodular txico Carcinoma de tiroides

TRATAMIENTO
Medidas preventivas: Abastecimiento de Yodo en adulto

(100 g, y 150 g en mujer embarazada y lactancia). Sal, pan. L-tiroxina sinttica

Da como resultado T3 disponible y T4 Vida media de 7 das, por lo que se tiene que administrar una vez al da.

Adulto 100 a 150 g/da.

Respuesta evaluarla con concentraciones sricas de TSH Administracin de T3 sola debe evitarse por su rpida absorcin y

concentraciones circulantes no son constantes.

Ajustar dosis de L-tiroxina en embarazo (25%) lactancia, adultos

mayores (disminuirla)

COMA MIXEDEMATOSO

DEFINICION
Complicacin grave del hipotiroidismo, debindose a una falta de

hormona tiroidea que da como resultado una encefalopata.

Es el estado terminal de un hipotiroidismo no controlado.

Generalmente se presenta en pacientes con incapacidad para

comunicarse de manera adecuada, como los ancianos o las personas con retraso mental.
Mortalidad del 50 a 70%

CUADRO CLINICO
Mixedema Hipotensin Bradicardia Hipoventilacin Hipotermia

Ocasionalmente convulsiones
Comnmente existe el antecedente de hipotiroidismo de largo tiempo

de evolucin que en los ancianos puede pasar inadvertido

ETIOLOGIA
Es poco frecuente en la actualidad Generalmente ocurre como consecuencia del tratamiento del

hipotiroidismo con yodo radioactivo, pero tambin de la tiroidectoma.

DIAGNOSTICO
Es clnico: manifestaciones clnicas de hipotiroidismo acompaan de

alteraciones en el estado de conciencia, hipotermia, hipoventilacin e hipotensin. Conforme progresa el mixedema se hacen evidentes la desorientacin y el coma que con frecuencia se acompaa de convulsiones.
Exploracin Fsica

Buscar cicatriz de tiroidectoma.

DIAGNOSTICO
LABORATORIO:

Las pruebas de funcin tiroidea sealan niveles disminuidos de T3 y T4 lo mismo que el ndice de T4 libre; adems existe elevacin de TSH en casos de falla tiroidea primaria.
RX TRAX

Incremento de la silueta cardiaca debido a la existencia de un derrame pericrdico.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Para hipoventilacin: se utilizar ventilacin asistida. Para la hipotensin: soluciones cristaloides ( salina normal o lactato

de Ringer).
Para la hipotermia se trata con recalentamiento pasivo. Se debe

evitar el recalentamiento externo rpido.

Para la hipoglicemia: administracin de glucosa al 50%

TRATAMIENTO
SUSTITUCIN DE LA HORMONA TIROIDEA
Una sola dosis de 200-500 microgramos de levotiroxina sdica por

va IV
Es recomendable la adminstracin de 100 a 200 mg IV de

hidrocortisona en bolo y posteriormente 100 a 400 mg IV/da, por la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal asociada, la cual puede precipitarse por la administrain de hormonas tiroideas.

TIROTOXICOSIS

DEFINICIN
La tirotoxicosis se define como el exceso de

hormonas tiroideas
El hipertiroidismo, es el resultado de un

exceso de funcin tiroidea.

Principales causas de la tirotoxicosis son:
Hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves Bocio multinodular txico

Adenomas txicos.

CAUSAS

+ frec

Hipertiroidismo primario Enf. de Graves Basedow En personas de edad mayor con historia previa Bocio multinodular txico de bocio simple. Sntomas leves Adenoma txico Metstasis de cncer de tiroides funcional Mutacin activadora del receptor de TSH Mutacin activadora de Gs (sndrome de McCune-Albright) Estruma ovrico Sustancias: exceso de yodo (fenmeno de Job-Basedow) Tirotoxicosis sin hipertiroidismo 1 23 % de las tirotoxicosis Tiroiditis subaguda Tiroiditis silenciosa Otras causas de destruccin tiroidea: amiodarona, radiacin, infarto de adenoma Ingestin excesiva de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia) o de tejido tiroideo Hipertiroidismo secundario Adenoma hipofisiario secretor de TSH Sndrome de resistencia a la hormona tiroidea: algunos pacientes pueden tener caractersticas de tirotoxicosis Tumores secretores de gonadotropina corinica Tirotoxicosis gravdica

ENFERMEDAD DE GRAVES

Provoca 60 80% de la tirotoxicosis. Prevalencia vara en varias poblaciones, dependiendo la ingestin de yodo. Afecta al 2% de las . Relacin : = 10:1. 20 50 aos. Se caracteriza por hipertiroidismo debido a activacin inmunolgica de la TSH, bocio difuso, oftalmopata y dermatopata.

ENFERMEDAD DE GRAVES
Factor de riesgo MENOR para E. Graves y MAYOR para la

oftalmopata : TABAQUISMO

Los incrementos repentinos de la ingestin de yodo pueden

precipitar la E. de graves y esta es 3 veces + frecuente en el posparto.

CUADRO CLNICO
La presentacin clnica depende de:
La gravedad de la tirotoxicosis La duracin de la enfermedad Predisposicin individual al

exceso de hormona tiroidea

Edad del paciente

CUADRO CLNICO
SNTOMAS

SIGNOS

Hiperactividad, irritabilidad, disforia. Intolerancia al calor y diaforesis. Palpitaciones. Fatiga y debilidad. Prdida de peso con aumento del apetito. Diarrea. Poliuria. Oligomenorrea, prdida de la libido. Disnea

Taquicardia sinusal: fibrilacin auricular en el anciano. Temblores. Bocio. Piel caliente y hmeda. Debilidad muscular, miopata proximal. Retraccin palpebral o respuesta palpebral lenta. Hiperreflexia Ginecomastia.

CUADRO CLINICO
OFTALMOPATA DE GRAVES
En el 75% de los casos inicia al ao anterior o al ao siguiente del diagnstico. Hay un aumento en el tamao de los msculos extraoculares.

Las primeras manifestaciones: sensacin de arena en los ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo.
La manifestacin ms grave: compresin del nervio ptico que produce edema de papila.

CUADRO CLNICO
DERMOPATIA TIROIDEA

Aparece en menos del 5%

Es ms frecuente en la cara anterior y lateral de la pierna (mixedema pretibial), aunque las alteraciones pueden tener otras localizaciones . La lesin tpica es una placa inflamada no indurada de color rosado o violceo y aspecto de piel de naranja.

CUADRO CLNICO
ACROPATIA TIROIDEA Es una forma de dedos en palillo de tambor que se observa en menos del 1%. Presenta asociacin estrecha con la dermopata tiroidea.

DIAGNSTICO

Clnica
Laboratorio

Pruebas de funcin tiroidea Determinacin de TSH y T4 (tiroxina) libre TSH suprimida Hormonas tiroideas libres y totales aumentadas

E. de graves

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Crisis de angustia Mana Feocromocitoma Perdida de peso por neoplasia malignas Enfermedad tiroidea nodular Tiroiditis destructiva Tejido tiroideo ectpico Tirotoxicosis factica

Dx fiable con: Gammagrafa tiroidea con radionclidos

TRATAMIENTO

bloqueadores Propranolol (20 a 40 mg cada 6 h)

FC y el temblor Fuerza muscular Mejoran el bienestar del paciente

Medicacin antitiroidea:

Propiltiuracilo (DI 100 200 mg c/6 a 8 h, DM 50 a 100 mg da) o Metimazol (DI 10 20 mg c/8 a12 h, DM 2.5 10 mg da)

Europa y Japn Yodo radioactivo (yodo-131) Estados Unidos Ablacin quirrgica (tiroidectoma subtotal)

TRATAMIENTO
ANTITIROIDEOS

Propiltiuracilo

Dosis inicial 100 200 mg c/6 a 8 h

Dosis de mantenimiento 50 a 100 mg da.

Metimazol

Dosis inicial 10 20 mg c/8 a12 h

Ya establecido el eutiroidismo Dosis de mantenimiento 2.5 10 mg da

Hacer pruebas de funcin tiroidea y revisar manifestaciones clnicas 3 a 4 semanas despus de iniciar el tratamiento. La dosis se ajusta en funcin de los niveles de T4 libre. EFECTOS SECUNADRIOS DE LOS ANTITIROIDEOS: Exantema, urticaria, fiebre, artralgias y agranulocitosis.

TRATAMIENTO
YODO RADIOACTIVO 131
Causa destruccin progresiva de las clulas tiroideas.

Puede utilizarse como tratamiento inicial o para recidivas tras un intento con antitiroideos.
Existe pequeo riesgo de crisis tirotoxica, que se puede evitar dando tratamiento previo con antiriroideos.. Metimazol se suspende 3 das antes de dar yodo. Propiltiouracilo se interrumpe varias semanas antes del yodo. No se ha logrado calcular la dosis optima; suele oscilar entre 185MBq y 555 MBq. En los primeros das tras el tratamiento, evitar contacto con bebes y embarazadas. Contraindicaciones absolutas embarazo y lactancia.

TRATAMIENTO
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL O CASI TOTAL

Antes de la ciruga es necesario un control con antiriroideos, seguido de yoduro de potasio (3 gotas), con el fin de evitar crisis tirotxica y reducir la vascularizacin de la glndula. Principales complicaciones: hemorragia, edema larngeo, hipoparatiroidismos y lesin de los nervios larngeos recurrentes. Poco frecuentes con cirujanos expertos.

TRATAMIENTO
PARA OFTALMOPATA

No requiere tratamiento activo cuando es moderada o leve. Las molestias pueden aliviarse con lagrimas artificiales y gafas oscuras. Si hay afeccin del n. ptico es una urgencia que necesita de oftalmlogo.

A veces se utiliza PREDNISONA 40-80 mg/da

PARA DERMOPATIA TIROIDEA

Pomada tpica de glucocorticoides de alta potencia bajo un apsito oclusivo.

CRISIS TIROTXICA

DEFINICIN

Estado hipermetablico que amenaza la vida y es causado por hipertiroidismo mal tratado o no reconocido.
Su presentacin es rara Constituye una urgencia mdica por su ndice de mortalidad alto (20 -50%)

CAUSAS DESENCADENANTES

Infeccin Traumatismos Cetoacidosis diabtica Infarto del miocardio EVC Enfermedad pulmonar tromboemblica Ciruga general Suspensin de medicacin tiroidea Administracin de yodo Palpacin de la G. Tiroides Ingestin de hormona tiroidea Causa desconocida (20 - 25% de los casos)

CUADRO CLNICO
SIGNOS Y SNTOMAS

Fiebre Taquicardia Arritmias ICC Deplecin de volumen Agotamiento

Disfuncin del SNC

Agitacin Confusin Delirio Estupor Coma Convulsiones

Exacerbacin de la actividad del SNC simptico

DIAGNSTICO

Se basa en la sospecha clnica

Los estudios de laboratorio no son de utilidad

No hay diferencias en los niveles de H. Tiroidea entre px con hipertiroidismo sintomtico no complicado y aquellos con crisis tirotxica. Datos no especficos:

Leucocitosis Hiperglucemia Transaminasas y bilirrubinas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Sepsis Ingestin de simpaticomimticos (p. ej. Cocana, anfetaminas) Golpe de calor Delirio tremens Hipertermia maligna Sndrome neurolptico maligno Apopleja hipotalmica Feocromocitoma Suspensin de medicamentos

TRATAMIENTO

Sospecha clnica y estabilizacin

Reduccin de la sntesis de hormona tiroidea

Proteccin de vas respiratorias Oxgeno Lquidos IV Vigilancia

Iniciar con Propiltiuracilo 600 a 1000 mg VO, continuar con 200 a 250 mg c/4 h. Metimazol 40 mg VO como dosis inicial, continuar con 25 mg c/6 h.

TRATAMIENTO

Prevencin de la liberacin de hormona tiroidea (despus de bloquear la sntesis)

Yodo

Yoduro de potasio (SSKI) 5 gotas VO c/6 h. Yoduro de sodio 0.5 a 1.0 g IV c/12 h. Lugol en solucin 8 a 10 gotas VO c/6 h.

Carbonato de litio 800 a 1 200 mg/da VO.

TRATAMIENTO

Prevencin de efectos perifricos (sntomas adrenrgicos).

Bloqueo beta

Propranolol (IV) titular 1 a 2 mg c/5 min por razn necesaria (puede necesitarse 240 a 480 mg/da VO. Esmolol (beta1) IV 500 g/kg en bolo, continuar con 50 a 200 g/kg/min como dosis de mantennimiento

Guanetidina 30 a 40mg VO c/6 h. inhibe la liberacin de noraadrenalina en la unin simptica Reserpina 2.5 a 5 mg IM c/4 a 6 h. agota las catecolaminas almacenadas en el centro y la periferia (mdula suprarrenal).

TRATAMIENTO

Otras consideraciones

Costicoesteroides (para prevenir IR causado por el edo. hipermetablico)

Tratamiento de la causa precipitante

Hidrocortisona 100 mg IV c/8 h. Dexametasona 2 mg IV c/6 h. Sbanas fras Paquetes de hielo Acetaminofn 650 mg VO c/4 h.

Antipirticos

Admisin a una unidad con equipo apropiado para vigilancia

BIBLIOGRAFIA
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson

JL., Principios de Medicina Interna de Harrison, 17a. ed, 2 vols, McGraw-Hill Interamericana Editores, Mxico, 2009. Captulo 335

Coma mixedematoso Efraim Otero Ruiz, MD Endocrinlogo

Fundacin Santa Fe de Bogot