ANESTESICOS LOCALES

DRA. KARLA P. SANDOVAL RODRIGUEZ R1 DE ANESTESIOLOGIA

ANESTSICOS LOCALES

Frmaco que bloquea especficamente la conduccin nerviosa de forma temporal y reversible.

HISTORIA

HISTORIA
1532: PEDRO CIEZA DE LEN, REFIERE QUE INCAS MASTICABAN COCA KUNKA SUKUNKA SIGNIFICA FARINGE ADORMECIDA.

HISTORIA
1860: Friedrich Gaedcke, aisl la cocana de la hoja de coca, y en 1859 A. Niemann y Francesco Di Stefano la purificaron, y utilizado como anestsico en 1860.

HISTORIA
1884:A sugerencia de Sigmund Freud, quien haba descubierto el efecto analgsico de la cocana, Carl Koller Padre de la anestesia local experimento con cocana en animales y con l mismo.

 1885: William Halsted: us la cocana para administrar el primer bloqueo con cocana (bloqueo el nervio alveolar inferior).

HISTORIA

Photograph of Harvey Cushing and William Halsted in the operating room

HISTORIA
1898: BIER: 1er Raquia. Cocana 1901: CATHELIN: 1er Bloqueo peridural en dolor crnico. Cocana

HISTORIA
1903: BRAUN, ADRENALINA PROLONGA BLOQUEO REGIONAL. 1904: ALFRED EINHORN SINTETIZA PROCANA. 1905: SINTETIZA LA NOVOCAINA, BENZOCAINA, NUPERCAINA Y TETRACANA.

HISTORIA
1914: KAPPIS: 1er Bloqueo simptico lumbar. Procana 1928: VINER: 1er Bloqueo caudal en dolor crnico. Cocana 1938: ROSENACK: 1er bloqueo en herpes zoster. Procana

HISTORIA
1943: 1955: 1963: 1972: LOGFREN, SINTETIZA LIDOCANA CLOROPROCANA. BUPIVACANA. ETIDOCANA.

MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Impiden la propagacin del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de accin.

MECANISMOS DE ACCION:
Disminuyen la velocidad de despolarizacin y, por lo tanto, la velocidad de conduccin Al bloquear el canal en su forma inactiva, alargan el perodo refractario.

MECANISMOS DE ACCION:

As el nmero de potenciales de accin que el nervio puede transmitir por unidad de tiempo va disminuyendo a medida que aumenta la concentracin de anestsico hasta que el bloqueo es completo y el nervio es incapaz de despolarizarse.

SITIO DE UNION A RECEPTOR:

La fijacin de anestsicos locales se da en el segmento S6 del dominio IV de la subunidad a de dicho canal.

Secuencia de la anestesia clnica

a. Bloqueo simptico con vasodilatacin perifrica y aumento de la temperatura cutnea. (bloqueo de las fibras B) b. Prdida de la sensacin de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las fibras Ad y C) c. Prdida de la propiocepcin. (fibras Ag) d. Prdida de la sensibilidad al tacto y a la presin. (fibras Ab) e. Parlisis motora. (fibras Aa)

FIBRAS NERVIOSAS
Las fibras mielinizadas se bloquean con mayor facilidad que las fibras sin mielina debido a la necesidad de producir bloqueo solamente en los ndulos de Ranvier.

ESTRUCTURA QUMICA

Amino steres (procana, cloroprocana, tetracana con la cocana como prototipo) conteniendo una unin ster entre las porciones aromticas (lipoflica) e hidroflica de la molcula (usualmente una amina terciaria).

ESTRUCTURA QUMICA

Aminoamidas (lidocana, bupivacana, prilocana, etc.) que tienen una unin amida, entre las porciones aromticas e hidroflicas.

Estructura Qumica

ESTERES
PARTE HIDROFILICA

AMIDAS
PARTE HIDROFOBICA (LIPOFILICA)

Subunidad 1: ncleo aromtico Es el principal responsable de la liposolubilidad de la molcula.

Subunidad 2: unin ster o amida Es el tipo de unin del ncleo aromtico con la cadena hidrocarbonada y determinar el tipo de degradacin que sufrir la molcula: los amino-steres son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmticas y los aminoamidas a nivel heptico.

Subunidad 3: cadena hidrocarbonada Generalmente es un alcohol con dos tomos de carbono. Influye en la liposolubilidad de la molcula que aumenta con el tamao de la cadena, en la duracin de accin y en la toxicidad.

Subunidad 4: grupo amina Es la que determina la hidrosolubilidad de la molcula y su unin a protenas plasmticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. Segn los substituyentes del tomo de nitrgeno variar el carcter hidrosoluble de la molcula.

PROPIEDADES FSICAS Y MECANISMO DE ACCION:

Los anestsicos locales son molculas pequeas, con un PM comprendido entre los 220 y 350 Daltons. Los anestsicos locales son bases dbiles, escasamente solubles e inestables en agua, por lo que deben combinarse con un cido fuerte (ClH) para obtener una sal estable y soluble en agua a pH 4-7.

MECANISMOS DE ACCIN:

Mientras ms elevado el pK de un anestsico (pH al que el 50% de la droga esta ionizada y el otro 50% como base neutra) menor es la cantidad de base neutra a pH fisiolgico y menor es la cantidad de molculas disponibles para su ingreso al axn.

Ionizacin de los Anestsicos locales segn pk

Disminuyen la intensidad y velocidad del potencial de accin, reducen la velocidad de los impulsos, elevan el umbral de depolarizacin y alargan el perodo refractorio de la fibra. La teora que mejor explica estos fenmenos es la de la conduccin decreciente.

TEORIA DE LA CONDUCCION DECRECIENTE:

A medida que el anestsico toma contacto con la membrana de un nodo de Ranvier, la depolarizacin se hace ms pequea y ms lenta. Este fenmeno se hace ms marcado en el nodo vecino y as sucesivamente, pudiendo suceder que la conduccin se extingue completamente (bloqueo completo)

MECANISMOS DE ACCIN:

Una vez en el interior de la fibra nerviosa, la base neutra se recombina con hidrogeniones intracelulares y es la forma catinica la que se une al canal de sodio bloquendolo.

MECANISMOS DE ACCIN:

Una acidosis extracelular como en el caso de una inflamacin dificultar el ingreso de anestsico al tejido nervioso y har al anestsico menos efectivo. Una acidosis intracelular en cambio podra prolongar el efecto, como en el caso de convulsiones en el tejido cerebral.

FARMACOLOGIA CLINICA

Las propiedades de importancia clnica de los anestsicos incluyen: Potencia Velocidad de comienzo de la accin (latencia) Duracin Diferencias sensitivo motoras en el bloqueo.

CARACTERSTICAS DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Potencia anestsica: Determinada por la lipofilia de la molcula. Un factor que incide en la potencia anestsica es el poder vasodilatador y de redistribucin hacia los tejidos. Propiedad intrnseca de cada anestsico local (la lidocana es ms vasodilatadora que la mepivacana y la etidocana ms liposoluble y captada por la grasa que la bupivacana).

CARACTERSTICAS DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Duracin de accin:

Est relacionada con la capacidad de unin a las protenas de la molcula de anestsico local. Y la capacidad vasodilatadora.

CARACTERSTICAS DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Latencia: El inicio de accin de los anestsicos locales est condicionado por el pKa de cada frmaco. Frmacos con bajo pKa tendrn un inicio de accin rpido y frmacos con mayor pKa lo tendrn ms retardado.

BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVOMOTOR

Hay algunos anestsicos locales con capacidad de producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectacin motora.
El ejemplo bupivacana que utilizada a bajas concentraciones (< 0,25%) lo produce, mientras que a concentraciones del 0,5% pierde esta caracterstica. Se debe a su alto pKa.

FARMACOCINETICA DE LOS ANESTESICOS LOCALES

La concentracin de anestsico que se alcanza en la sangre depende de la masa de droga inyectada De la velocidad de absorcin a partir del sitio de inyeccin De la distribucin de la droga a los diferentes tejidos. De la velocidad de biotransformacin y excrecin de cada frmaco en particular.

FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

La absorcin depende de: Lugar de administracin Del grado de vascularizacin de la zona La presencia de tejidos a los que el anestsico local pueda fijarse.

FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Concentracin y dosis: A igualdad del volumen, cuanto mayor sea la masa (mg) administrada, mayores niveles plasmticos se alcanzarn. Por el contrario, si se mantiene la masa y disminuimos el volumen (mayor concentracin), aumentarn los niveles plasmticos por saturacin de los receptores y mayor disponibilidad para que el anestsico local sea reabsorbido.

FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Velocidad de inyeccin: Una mayor velocidad de inyeccin produce mayores picos plasmticos.

FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Presencia de vasoconstrictor: Su presencia, adrenalina 1:200.000, disminuye la velocidad de absorcin de ciertos anestsicos locales, ya que su accin neta depender del grado de vascularizacin de la zona y del poder vasodilatador del frmaco.

Las propiedades fisicoqumicas de los

anestsicos locales afectan al bloqueo neural

Una alta liposolubilidad del agente incrementa la potencia, ya que los anestsicos locales lipoflicos cruzan ms fcilmente las membranas nerviosas. Los agentes congrado elevado de unin a protenas tienen un efecto de mayor duracin.

Las propiedades fisicoqumicas de los anestsicos locales afectan al bloqueo neural.

La pKa condiciona la latencia: determina la velocidad de inicio del bloqueo neural. La pKa es el pH al cual el 50% del anestsico local se encuentra en forma con carga y el 50% en forma sin carga. Los agentes con un valor de pKa ms bajo tendrn un inicio ms rpido, debido a que existe en forma sin carga una mayor fraccin de la molcula, y por esta razn difunde ms fcilmente a travs de las membranas nerviosa

pKa = condiciona la latencia (cuanto ms prximo a pH fisiolgico mayor fraccin no ionizada)

Adicin de vasoconstrictor

Disminuye la tasa de absorcin vascular del anestsico local. La concentracin de adrenalina utilizada suele ser de 1:200.000. Concentraciones ms altas son innecesarias, Aumentando los efectos txicos del vasoconstrictor. Su adicin aumenta la duracin de accin de todos los anestsicos locales utilizados para infiltracin o bloqueo de nervios perifricos

Volumen y concentracin

Al aumentar la concentracin aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la latencia. El aumento de volumen tiene importancia para influir en la extensin de la analgesia.

Carbonatacin:
Al aadir dixido de carbono a la solucin anestsica se favorece su difusin a travs de las membranas, disminuyendo la latencia y aumentando la profundidad del bloqueo.

Alcalinizacin

Se emplea para disminuir el tiempo de latencia. Al aumentar el pH de la solucin aumenta la proporcin de frmaco en forma bsica, no inica, mejorando la tasa de difusin a travs de la membrana. El bicarbonato tambin produce un aumento de la PCO2, favoreciendo la accin. Existe el riesgo de precipitacin si el pH de la solucin asciende por encima de 7.

FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

DISTRIBUCIN: Desde el sitio de inyeccin los anestsicos locales se distribuyen a todo el organismo. Los parmetros esenciales para la distribucin son la unin a protenas plasmticas y la distribucin tisular equivalente a una unin tisular.

FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

La distribucin depende de: La forma unida a las protenas: a la a1-glicoprotena cida: de gran especificidad pero poca capacidad. a la albmina: de baja especificidad pero de gran capacidad. La acidosis aumenta la fraccin libre de frmaco no unida a protenas, por lo que favorece la toxicidad

DISTRIBUCIN
Existe una fase inicial (alfa): rpida transferencia del anestsico desde la sangre a tejidos de rpido equilibrio o ricamente vascularizado. (Estos rganos o tejidos son los ms susceptibles de presentar toxicidad por la droga). La segunda fase (beta): distribucin en tejidos de lento equilibrio y/o la fase de metabolismo Tercera fase (gama), es para el comportamiento de bajo metabolismo.

FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

UNIN A PROTEINAS:

El grado de unin a protenas es directamente proporcional a La duracin de accin. A mayor unin a protenas, su efecto es ms prolongado Mayor unin a protenas, menor fraccin libre, disponible para su ingreso a tejidos

UNIN A PROTEINAS:
AGENTE 2-Cloroprocaina Lidocaina Bupivacana Ropivacana Levobupivacana % DE UNIN -64% 96% 96% 96%

DURACIN Corta Intermedia Larga Larga Larga

METABOLISMO

Los anestsicos tipo ester sufre una degradacin enzimtica a nivel sanguneo mediante las colinesterasas plasmticas. (origina una rpida metabolizacin de los mismos). Producen hidrlisis del enlace ster, dando lugar a metabolitos inactivos fcilmente eliminados va renal.

METABOLISMO
Enfermos con un dficit enzimtico adquirido (hepatopatas) o un dficit congnito de colinesterasas podran desencadenarse toxicidades tanto a nivel local como general. Tambien pueden de generarse bloqueos neuromusculares prolongados por agotamiento de la colinesterasa tras una infusin de anestsico de manera continua y prolongada. Alergia directa (principalmente al grupo paraaminobenceno)

METABOLISMO

Los anestsicos tipo aminas en cambio tienen una metabolizacin heptica. El famoso citocromo P450 es el principal implicado en dicha metabolizacin.

Metabolismo
Isoenzima CYP1A2 afinidad para ropivacaina. No se usa la ropivacaina en RN, por que este tipo de pacientes presentan una tasa baja de esta isoenzima, originando una vida media de eliminacin mayor y por tanto mayor posibilidad de alcanzar dosis txicas.

EXCRECIN

Se produce por va renal, en su gran mayora en forma de metabolitos inactivos ms hidrosolubles, aunque un pequeo porcentaje puede hacerlo en forma inalterada. El aclaramiento renal depende de la capacidad del anestsico local de unirse a protena y del pH urinario.

Factores fisiopatolgicos
Una disminucin del gasto cardiaco reduce el volumen de distribucin y el aclaramiento plasmtico de los anestsicos locales, e incrementa la concentracin plasmtica y la posibilidad de toxicidad. Las hepatopatas graves pueden prolongar la duracin de la accin de los anestsicos locales de tipo amida.

Factores Fisiopatolgicos:

Las enfermedades renales tienen un efecto insignificante. Los pacientes con una disminucin de la actividad de colinesterasa (recin nacidos, embarazadas), y los pacientes con una colinesterasa atpica pueden tener riesgo de toxicidad aumentado.

Factores Fisiopatolgicos:

Una acidosis fetal puede tener como consecuencia una mayor transferencia uteroplacentaria y un atrapamiento de anestsicos locales de la madre al feto, aumentando el riesgo potencial de toxicidad para el feto.

Clasificacin de los anestsicos locales ms utilizados

USOS CLNICOS

A) A.L. para inyeccin -Bupivacana -Cloroprocana -Etidocana -Lidocana -Mepivacana -Prilocana -Procana -Tetracana B) A.L. uso oftlmico -Benoxinato -Proparacana C) A.L. para mucosas y piel (prurito) -Dibucana -Diclonina -Pramoxina

USOS CLNICOS

D) A.L. de baja absorcin -Benzocana E) Toxinas -Tetrodotoxina -Saxitoxina (marea roja)

 Debe tener baja toxicidad sistemica. El tiempo requerido para la iniciacion de la anestesia debe ser breve. Debe ser efectivo a la administracin. No debe ser irritante en el tejido en el que se aplica. No debe producir cambios en la estructura nerviosa. La duracion de la accin debe ser suficiente para efectuar el procedimiento. Periodo de recuperacin no debe ser prolongado.

Propiedades deseables de los Anestesicos Locales.

Modo

indicaciones

farmacos

nota y efectos adversos

EFECTOS ADVERSOS

A) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 1.-Fase de excitacin Lidocana: 4.5-7 g/ml etapa preconvulsiva 7.5-10 g/ml etapa convulsiva 2.-Fase de depresin Lidocana: >10 g/ml depresin bulbar

EFECTOS ADVERSOS

B) SISTEMA CARDIOVASCULAR -Depresin miocrdica *Disminuye excitabilidad *Disminuye conductividad *Disminuye contractilidad -Vasodilatacin *Hipotensin

LIDOCAINA
-Preparados: Lidocana 2% (+ adrenalina) -Inicio de accin: 2-3 min -Duracin de efectos: Lidocana 2% + adrenalina *Anestesia pulpar 5-10 min 60-90 min *Anestesia tejidos blandos 60-120 min 3-4 horas -Dosis mxima: 4.4 mg/Kg (mximo 300 mg)

GRACIAS..


Pk medida de la potencia de un acido Definido como log de la constante de ionizacion de un acido.