Accidente Cerebrovascular

Dr. Cristbal Silva Herrera Neurocirujano- Neurorradiologo

Mara de Los Angeles Morales
Alumno

Docente

Concepto

ACV

Dficit neurolgico focal causada por una disrupcin del flujo sanguneo correspondiente al rea cerebral afectada.

Clasificacin

ACV

Isqumico

ACV

Sndrome :
1. sntomas y/o signos focales de disfuncin

el SNC, que se desarrollan rpidamente y duran mas de 24 horas.

2. ocasionalmente prdida global de la funcin cerebral (sopor al coma).

Isqumico Epidemiologia:
2 causa de muerte en Chile 9% muertes al ao 1.2% egresos hospitalarios Incidencia: 1-3 x 1000 hbtes. Recurrencia 5 aos 30% Mortalidad 30% al ao Edad Media 66.5 - 56% Hombres 18% dependencia moderada a severa
Gua Clnica, Ataque Cerebrovascular Isqumico del Adulto, N37 2007

ACV

Isqumico Anatoma:
Circulacin

ACV

Anterior: Cartidas Internas Circulacin Posterior: Vertebro-Basilar

Isqumico Anatoma:
ACA: Cara medial Lbulo Frontal. ACM: Hemisferio parietal: Corteza somato-sensitiva primaria. Cara lateral lobulo temporal: Corteza auditiva primaria. 2/3 laterales Lobulo Frontal: Corteza motora primaria. ACP: Lobulo Occipital: Corteza visual primaria. Superficie tentorial Lobulo tempora.

ACV

ACV- Isqumico

NORMAL
50 55 ml/100g/min.

ZONA DE PENUMBRA ISQUMICA

DAO IRREVERSIBLE 10ml/100g/min

<23ml/100g/min

Isqumico Factores de Riesgo

ACV

EPIDEMIOLOGY OF ISCHEMIC AND HEMORRHAGIC STROKE, Neurol Clin 26 (2008) 871895.

CLASIFICACION
ACV - Transitorio

ACV- Isqumico

Definicin:
-Dficit

vascular focal de menos de 24 h de duracin, aunque su duracin ms habitual es de escasos minutos (10-15 min). Localizacin - Arteria cerebral posterior, vertebrobasilar.

CLASIFICACION
ACV - Transitorio

ACV- Isqumico

Cuadro clnico - AIT hemisfricos (territorio cartida) - Hemiparesia, hemiparestesia, disfasia, amaurosis fugaz. - AIT del tallo cerebral (vertebrobasilar) - Ataxia, diplopa, disartria, vertigo, sintomas S o M bilaterales, ceguera biocular.

CLASIFICACION
ACV - Lacunar Tamao < 15 mm.
Topografa caracterstica: arteriolas penetrantes. Ubicacin: GB, Tlamo, Protuberancia

ACV- Isqumico

Mecanismo: trombosis-lipohialinosis, pero tambin otros.

Factores: HTA y DM Sndromes Lacunares. Sndrome motor puro. Sndrome sensitivo puro. Sndrome sensitivo-motor. Hemiparesia atxia.

Disartria y mano torpe.

0,6- 4% de los ACV. Causas: 1. Embolica 2. Aterotrombosis. 15% estn precedidos por TIA. Trastornos Motores: - Paresia o plegia de la extremidad, mayor compromiso distal que proximal. -Total ACA: hemipleja o hemiparesia FBC. Otros trastornos: -Infartos lacunares en cabeza del caudado: hemicorea. - Isquemia ambos lbulos paracentrales: paraparesia

Origen: bifurcacin de la ACI. El mas frecuentes de los sndromes oclusivos de las arterias cerebrales. Defectos motores, sensitivos, lenguaje, praxia y manejo del espacio extra e intrapersonal. Etiologa 1. Embolia: cardiaco, placas ateromatosas del cayado artico, y cartidas 2. Trombtica : 5%. ACO. HTA DM Vasculitis primaria o secundaria (LUPUS, AR, OTRAS) Sfilis. Diseccin arteriales, Endocarditis. Anticuerpo antifosfolipidos, dficit de Protena C, Protena S y Antitrombina III

 Trastornos: -Paresias braquiales con o sin trastornos sensitivos, con o sin afasia. -Hemiparesia o Hemiplejia: disarmonica, predominio braquial -Sndrome sensitivo contralateral Sensibilidad discriminatoria y propioceptora conciente > que la termoalgesica. Astereoagnosia (dificultad para reconocimiento de los objetos por va tctil) Alteraciones de la grafestecia y discriminacin de 2 puntos. -Afasia Global -Afasia de Broca -Afasia Transcortical Motora -Afasia de Conduccin -Agrafia motora: en hemisferio dominante. -Apraxia Ideomotora y bucolingual. Asomatoagnosia, anosognosia: Defectos del esquema corporal. Heminegligencia Apraxia del vestir, Apraxia constructiva: Dficit del espacio extrapersonal. Hemianopsia Homonima y Afasia de Wernicke.

Frecuente la embolia de arteria vertebral o de la basilar. Menos frecuente la embolia cardiaca. Escaso dficit motor. Hemianopsia homnima contralateral a la lesin. Dficit de pares craneanos y de vas largas: constituyendo los Sndromes Alternos.

1.- Clnico-Escala de NIHSS 2.- TAC s/ contraste 3.- RNM 4.- Angiografa 5.- EEG 6.- Ex. de sangre

 Hipoatenuacin en CT es altamente especifico para isquemia y dao cerebral irreversible, puede ser detectado dentro de las 6 primeras horas . Grandes volmenes de infarto tiene menos favorable curso clnico y alto riesgo de hemorragia.

 Hipodensidad de ncleo lentiforme:

Es un importante signo de infarto y es el ms frecuente. Se observa en etapas precoces del infarto de la ACM. Los ganglios basales casi siempre involucrados.
Signo de la cuerda: Resultado de un trombo embolo en la MCA

Borramiento de surcos

RNM: Mayor S y E en deteccin precoz. Angio RNM:

Lbulo Temporal Medial Izquierdo.

ACM Izquierda.

Angiografa: Circulacin intra y extracraneal. Gua para trombolisis intraarterial o mecnica.

Exmenes: Glicemia, Sat. O2, electrolitos, funcin renal, hemograma, pruebas de coagulacin. Enzimas cardiacas,ECG Funcin hepatica y amonemia. Radiografa de trax Hemocultivos . Toxicolgico EEG Puncin lumbar.

 Tratamientos especficos de Urgencias Trombolisis (periodo de ventana 4.5 horas)

rt-PA : 0.9 mg/kg EV

Tratamientos generales durante los primeros das Temperatura Presin arterial Unidades de Ictus Oxigenacin Mejoran el pronstico Vigilancia neurolgica Prevencin secundaria Antiagregantes Anticoagulantes Tcnicas quirrgicas

Manejo inicial: Se requiere sat de Oxigeno mayor a 95%. Mantener normotermia. Mantener glicemia entre 80 y 140mg/dl. Evitar hipotensin(< 100/70). Evitar TVP y tromboembolismo pulmonar. Tratamiento farmacolgico:

 Ant. de AVE o trauma 3meses antes PA >185/110 Clnica de HSA( an con TAC normal) Ant de aneurisma o MV Plaquetas <100 mil Glicemia< 50 >400 mg/dl Convulsiones iniciales.

Sangramiento activo o en los 21 das previos . Ciruga mayor 14 das previos. INR > 1.7 Mejora rpida dficit. Embarazo TAC > 1/3 Hipodensidad ACM Puncin arterial 7 das antes.

 Trombolisis endovenosa. Trombolisis intrarterial: -Dficit neurolgico severo. Potential (NIHSS score 10). -Presentacin entre 3 y 6 horas despus del comienzo de los sintomas. -Reciente historia de procedimiento quirurgico mayor. -Oclusin cervical mayor o vasos intracraneales. Trombectomia mecnica.

 Trombolisis endovenosa. Trombolisis intrarterial: -Dficit neurolgico severo. Potential (NIHSS score 10). -Presentacin entre 3 y 6 horas despus del comienzo de los sintomas. -Reciente historia de procedimiento quirurgico mayor. -Oclusin cervical mayor o vasos intracraneales. Trombectomia mecnica.

10-15% de los ictus. Intraparenquimatosa: Hemorragia secundaria a rotura vascular espontanea no traumatica (HTA o angiopatia amiloidea); se puede limitar al parenquima o extenderse al sistema ventricuar o espacio subaracnoideo. Intravascular: Hemorragia a nivel ventricular o hematomas hipertensivos de localizacion profuda. Localizacin: -Ganglios de la base 50% -Lobares 35% -Cerebelosa y tronco cerebral 6%

HTA Malformaciones Vasculares Rotas Coagulopatas Angiopata Amiloidea Tumores Cerebrales Drogas

Progresin del hematoma: 26% en la primera hora 38% en las primeras 20 horas

Cefalea de inicio sbito y pulstil: Disminucin del nivel de gran intensidad y larga duracin. conciencia Vmitos Fiebre

Hemorragias supratentoriales: dficits sensitivo-motores contralaterales.

H. infratentoiales: disfuncin de tronco y pares craneales. H. cerebelosa: ataxia, nistagmus, dismetria.

Rigidez de nuca

Convulsiones

TAC: S y E 100% RNM Angio-TAC: identifica MAV y aneurismas.

Monitoreo: Sat. O2 Tensin arterial intraarterial Adecuada ventilacin y oxigenacin. Control hemodinamico Monitoreo de PIC en pacientes graves.

Tratamiento general: Cabeza en posicin neutra a 30 Drenaje ventricular si hay hidrocefalia Analgesia iv. en perfusin continua. Sedacin iv. con benzodiacepinas o Propofol (VM)

Tratamiento medico: Manejo de la PA

Tratamiento medico: Suero salino hipertnico y Manitol. Coma Barbitrico: Para tto. PIC refractaria. Hiperventilacin Benzodiacepinas y fenitoina: para evitar convulsiones. Control de la T: Hipotermia 32-34C: Neuroprotector. Prevencin TVP y embolismo pulmonar: compresin neumtica intermitente, medias elsticas, HNF o HBPM. F. VII activado recombinante: en pacientes hemoflicos.

Tratamiento quirrgico: Craneotoma Cx. Mnimamente invasiva: Aspiracin endoscpica, terapia trombolitica y aspiracin del hematoma.

Sangre en el espacio subaracnoideo y en ocasiones dentro de los ventrculos Normalmente hay L.C.R. en el E.S.A. que es incoloro. Causa mas comn de H.S.A. es trauma de crneo o ruptura de un aneurisma intracraneal.

HSA masiva por rotura de ACM

 2-5% de todos los ACV Incidencia: HSA aneurismtica 6 - 8 x 100.000 Pacientes jvenes 30 - 50 aos 10 - 15% muere antes de llegar a Urgencia

Localizacin de los aneurismas:

Cefalea de inicio sbito, descrita como la peor Cefalea de mi vida.

Manejar hemodinamia y va area Volemia: suero fisiolgico 120ml/Kg/hora Mantener PA normal con PAM <110 PAS >160 mm Hg c/ IECA =captopril Metabolismo Mantener normoglicemia. Tratar hiperglicemia > 140 mg/dL e hipoglicemia < 60 mg/Dl Tratar fiebre Manejo del dolor: EVA <4. Paracetamol (1g c/6-8 hrs.) AINEs endovenosos (Ketoprofeno 300mg/dia, Ketorolaco 90 mg/dia IV. Opiceos Corticoides en caso de signos menngeos severos No usar aspirina OJO CON RESANGRADO Y VASOESPASMO.

Rebbeca A. Grysiewicz, DO. Department of Neurology and Rehabilitation, University of Illinois at Chicago, IL 60612, USA . Neurol Clin 26 (2008) 871895. Epidemiology of Ischemic and Hemorrhagic Stroke: Incidence, Prevalence, Mortality, and Risk Factors. Endovascular treatment ofacute ischaemic stroke. Lancet Neurol 2007. Actualizacin en hemorragia cerebral espontnea D. ESCUDERO AUGUSTO, L. MARQUS LVAREZ Y F. TABOADA COSTA Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Espaa. Gua GES HSA 2007. Gua Clnica, Ataque Cerebrovascular Isqumico del Adulto, N37 2007

por su atencin