TOXICIDAD ALIMENTARIA Y FARMACOLOGICA

QF PAMELA CAROLINA SANTIBAEZ SAAVEDRA DIPLOMA EN TOXICOLOGIA CLINICA CATEDRA FARMACOLOGIA UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN

FLORACION DE ALGAS NOCIVAS (MAREA ROJA) La Marea Roja es un fenmeno natural producido por microalgas unicelulares presentes en el fitoplancton marino, que bajo condiciones ambientales favorables, se multiplican sbitamente causando notorias coloraciones del agua, debido a los pigmentos que poseen. Estos pigmentos pueden ser de distintos colores, siendo el color rojo el ms frecuente.

FLORACION DE ALGAS NOCIVAS (MAREA ROJA)

La razn de estos florecimientos algales nocivos no est clara. Se cree que en algunas reas los factores climticos como el aumento de la temperatura del agua por alta insolacin, estabilidad de la columna de agua por calmas en los vientos y baja salinidad son los ms importantes.

FLORACION DE ALGAS NOCIVAS (MAREA ROJA) La intoxicacin en seres humanos, se origina por la ingestin de mariscos, principalmente moluscos bivalvos. Los bivalvos son especies esencialmente micrfagas, o sea se alimentan de partculas pequeas. El alimento ingresa a travs del sifn inhalante o en forma directa por las aberturas de las valvas.

FLORACION DE ALGAS NOCIVAS (MAREA ROJA)

Los moluscos bivalvos ms conocidos y que se ven involucrados en estos episodios son cholgas (Aulacomya ater), choritos o mejillones (Mytilus chilensis), choro-zapato (Choromytilus chorus), almejas (Protothaca thaca), picorocos (Megabalanus psittacus) , ostiones (Argopecten purpuratus), ostras, culengues, navajuelas, machas y gastrpodos como locos (Concholepas concholepas). Tambin se ha detectado presencia de toxinas en otros mariscos como caracoles y lapas.

FLORACION DE ALGAS NOCIVAS (MAREA ROJA) La sintomatologa de la intoxicacin por consumo de mariscos contaminados est condicionado por algunos factores, entre otros, la cantidad de mariscos consumidos, el nivel de toxinas de stos, edad, contenido estomacal al momento de la ingesta del paciente, etc.

Los sndromes txicos en seres humanos causados por microalgas son (Hallegraeff, 1995) :

Intoxicacin paralizante por mariscos, causada por el veneno paralizante de los mariscos (VPM), un grupo de toxinas entre las que destaca la saxitoxina, producida por las especies de dinoflagelados txicos del gnero Alexandrium mayoritariamente.

 Intoxicacin diarreica por mariscos, causada por el cido okadaico y sus derivados dinofisistoxinas (veneno diarreico de los mariscos, VDM) producido por dinoflagelados txicos del gnero Dinophysis.

 Intoxicacin amnsica por mariscos, causada por el cido domoico (veneno amnsico de los mariscos, VAM) producido por diatomeas del gnero Pseudonitzschia. Intoxicacin neurotxica por mariscos (VNM) causado por dinoflagelados del gnero Karenia spp.

DEFINICION
Las toxinas marinas son compuestos qumicos de alta toxicidad, termoestables, rpidamente absorbibles por el tracto digestivo humano, interfieren a bajas concentraciones en los procesos fisiolgicos y son acumulables por los organismos transvectores.
Es precisamente su bioacumulacin en estos organismos lo que confiere la peligrosidad al consumo de estos recursos marinos.

TOXINAS MARINAS Y SUS EFECTOS FISIOLOGICOS

Toxina paralizante de moluscos bivalvos Saxitoxina y derivados: La saxitoxina es una toxina neuromuscular que acta directamente sobre el sistema nervioso perifrico y msculo esqueltico. Como consecuencia, a nivel fisiolgico, se produce la interrupcin de la transmisin de los impulsos nerviosos, puede generase en mamferos una parlisis respiratoria por bloqueo de la contraccin de los msculos responsables de la respiracin. (Lagos y cols. 2002).

 La intoxicacin comienza entre los 5 a 20 minutos despus de la ingestin del alimento contaminado, con una sensacin de cosquilleo y adormecimiento de la boca, regin peribucal, encas y lengua, irradindose luego a cuello y hombros. En casos moderados y severos de intoxicacin, los sntomas siguen con cefalea, mareos, nauseas, insensibilidad de brazos, piernas y cuello, dificultad para hablar y tragar, rigidez e incoordinacin de extremidades, sensacin de flotacin, dificultad respiratoria y taquicardia. En los casos de mayor gravedad, la que depende de la cantidad de mariscos consumidos, puede llevar a la parlisis de los msculos de las piernas y brazos y finalmente a la muerte por parlisis respiratoria, en el lapso de 2 a 10 horas.

 No se dispone de antdotos especficos y como tratamiento debe practicarse lavado gstrico, ingestin de abundante agua, administracin de diurticos y respiracin artificial cuando corresponda. La toxina se elimina rpidamente por la orina y la recuperacin es completa. La dosis letal mnima para el hombre se estima en 0.5 mg.

Toxinas lipoflicas (anteriormente toxinas diarreicas). La toxina en el hombre produce problemas gastrointestinales, tales como diarrea, nauseas, vmitos y dolor abdominal. Los sntomas comienzan entre los 30 minutos a 12 horas, con un promedio de 4 horas. El tratamiento es slo sintomtico.

Toxina amnsica de moluscos bivalvos Grupo del cido domoico

Los primeros efectos registrados de Veneno Amnsico de los Mariscos (VAM) en el mundo se observaron a fines de 1987 en las provincias canadienses de Quebec en el este de Canad. El cido domoico (AD) fue detectado en Chile por primera vez en enero de 1997 en extractos de mariscos provenientes de bancos naturales y sitios de cultivo de importancia comercial (Surez-Isla y cols. 2002).

Sntomas (VAM)

Uno o ms sntomas gastrointestinales (vmitos, diarrea, clicos abdominales) dentro de las 24 horas posteriores a la ingesta de mariscos o bien, Al menos uno de los siguientes sntomas neurolgicos a las 48 horas de la ingesta: confusin, prdida de memoria, desorientacin u otros signos graves como convulsiones o coma.

Toxina neurotxica de moluscos bivalvos

La toxina neurotxica es producida por el dinoflagelado Gymnodinium breve (Ptychodiscus brevis). Los sntomas son neurotxicos: parestesia, sensacin alternada de calor y fro, nuseas, vmitos, diarrea y ataxia dentro de las 3 horas de ingerido el alimento. No se observa parlisis. Este sndrome neurotxico no se ha registrado en Chile.

LA MAREA ROJA EN CHILE

Las toxinas marinas que se han descrito con ms frecuencia y/o que ejercen un mayor impacto en la salud pblica y en la economa de Chile, pertenecen a los grupos de venenos paralizante, diarreico y amnsico.

 Los episodios de marea roja nocivos se han presentado en la X, XI, XII, II, III, IV y VIII Regiones, generando un problema de gran trascendencia tanto desde el punto de vista de la salud pblica, como de la economa regional, en atencin a las muertes provocadas y a los largos perodos de veda sanitaria que ha sido necesario establecer.

MANEJO GUBERNAMENTAL
PROGRAMA NACIONAL DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS INTOXICACIONES POR MAREA ROJA EN CHILE creado desde el ao 1995 por el Ministerio de Salud, el Instituto de Salud Pblica (ISP) y las SEREMIS. Objetivo General prevenir las intoxicaciones de la poblacin derivadas del consumo de recursos marinos (moluscos bivalvos, equinodermos y gasterpodos marinos), contaminados por Fenmenos Algales Nocivos (FAN).

PARA REFLEXIONAR

INTOXICACIONES FARMACOLOGICAS
Intoxicacin con Paracetamol: El paracetamol o acetaminofen (nombre qumico, Nacetil-p-aminofenol), es un medicamento que inicialmente se aisl como un metabolito de la fenacetina, un antiguo analgsico usado a finales de siglo XIX en EEUU.
La diversidad y amplia disponibilidad del paracetamol determina que se observen una gran cantidad de personas expuestas a nivel mundial y que por lo tanto la intoxicacin por ste deba ser sospechada frecuentemente.

 Absorcin: Al ser ingerido, el paracetamol se absorbe rpidamente, en promedio demora entre 30 y 45 minutos en completarse el proceso. En sobredosis, el tiempo de absorcin se prolonga y puede llegar hasta las cuatro horas. Distribucin: El paracetamol se distribuye ampliamente en todos los tejidos y su volumen de distribucin es aproximadamente de 1 litro por kilogramo de peso del paciente. Metabolismo: Se metaboliza principalmente en el hgado. Slo el 5% de la droga se elimina por el rin. Del total que se metaboliza a nivel heptico aproximadamente un 95% se glucuroniza o se sulfata, sobrando as un 5% que se biotransforma va citocromo P450 2E1.

Rango de toxicidad
Adultos:
La susceptibilidad a la sobredosis de paracetamol es variable. En adultos sanos, la ingestin de cantidades mayores a 150 mg/kg 7,5 g est asociada a un 60% de riesgo de presentar elevaciones en las transaminasas. Sobredosis mayores a 350 mg/kg se espera que causen un dao heptico severo. Nios: Los nios pequeos parecen ser menos susceptible a la hepatotoxicidad del paracetamol en comparacin con los adultos. Las razones exactas no estn claras, pero se piensa que los nios poseen vas de detoxificacin ms eficientes, una grado ms alta de conjugacin por sulfatacin y una tasa de regeneracin de glutatin ms altas que los adultos.

De todos modos, se utiliza el mismo criterio de dosis txica

que en adultos.

Presentacin Clnica
El cuadro clnico asociado a la intoxicacin con paracetamol se divide en cuatro etapas. Etapa I (0-24 horas) Durante esta etapa, el paciente puede estar asintomtico o presentar slo efectos gastrointestinales o sntomas inespecficos como anorexia, nauseas, vmitos, palidez, diaforesis y malestar general Etapa II (24-72 horas) Los pacientes generalmente estn asintomticos. Algunos sntomas pueden aparecer en etapa, por ej. dolor en el cuadrante superior derecho. En esta etapa comienzan a presentarse los primeros exmenes de laboratorio alterados.

 Etapa III (72-96 horas) Esta es la etapa de mayor hepatotoxicidad y donde puede ocurrir la falla heptica fulminante. Esto se acompaa de aumentos significativos de las transaminasas y bilirrubina as como prolongacin del tiempo de protrombina. La presentacin clnica frecuentemente incluye nauseas, vmitos, dolor del cuadrante superior derecho, ictericia, seguido de encefalopata heptica y coma. Ha habido casos donde este cuadro adems se asocia con falla renal y compromiso de la funcin cardaca. Las muertes se producen secundarias a la falla heptica Etapa IV (96 horas 2 semanas) En esta etapa se produce resolucin lenta de la disfuncin heptica en aquellos pacientes que no mueren o no requieren trasplante heptico durante la fase III.

TRATAMIENTO
El tratamiento involucra inicialmente la estabilizacin del paciente, con un adecuado manejo de la va area, la respiracin y la circulacin. El tratamiento de la intoxicacin por paracetamol puede incluir lavado gstrico o carbn activado para exposiciones recientes, anlisis de laboratorio para determinar el grado de toxicidad, administracin de antdoto (N-acetilcistena) y monitoreo estrecho de aquellos pacientes que experimentan toxicidad heptica con compromiso multisistmico.

 La N-acetilcistena es el antdoto probado para la intoxicacin por paracetamol y es altamente efectivo cuando se administra dentro de las primeras 8 horas tras la ingestin. En Chile, el tratamiento se realiza por va oral en un protocolo que dura 72 horas.

ANTISICOTICOS
Epidemiologa La intoxicacin por antipsicticos constituye la tercera causa de intoxicacin por frmacos de accin en el SNC, despus de las benzodiacepinas y los antidepresivos, segn datos del CITUC. Los frmacos con mayor potencial toxicolgico son la clorpromazina, tioridazina. Sin embargo, segn datos de USA, la mortalidad por intoxicacin por estos frmacos es baja, entre un 0.2% y un 0.4%.

MECANISMO DE ACCION
Todos los antipsicticos actan en el sistema dopaminrgico de neurotransmisin, antagonizando la accin del receptor D2.

 La mayora de los antipsicticos son antagonistas competitivos de otros neurorreceptores. La afinidad por estos receptores permite predecir la probabilidad de presentar efectos adversos, as como los riesgos en intoxicacin de cada agente.

Afinidades relativas de los antipsicticos ms utilizados por diferentes neurorreceptores.

Tabla 1. Afinidades relativas de los antipsicticos ms utilizados por diferentes neurorreceptores.
RECEPTOR

Agente Tpicos
Clorpromazina

D2

H1

M1

5HT2A

Otros

2+

2+

3+

1+

3+

Haloperidol

2+

1+

1+

Pimozida

2+

1+

1+

Tiorizadazina

2+

2+

3+

3+

2+

Flufenazina

3+

Atpicos
Sulpiride Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina 2+ 3+ 1+ 2+ 1+ 0 2+ 3+ 2+ 3+ 0 2+ 3+ 2+ 3+ 0 0 3+ 0 0 0 0 3+ 3+ 3+ 0 3+ 3+ 3+ 1+ D3 D3,4, 5HT1A,2C,7 Bloq. Recapt. 5HT D1,4 M2-5, Bloq. Recapt. NE D1,4 M2-5, 5HT 1C,3,6 5HT1A, D1

Risperidona

3+

2+

1+

3+

D1,4

AFINIDAD 0: mnima 1+: baja 2+:moderada 3+: alta

TOXICOLOGA Las intoxicaciones por antipsicticos, tal como se mencion en la introduccin, pocas veces son letales; la mayor parte de los pacientes tiene pocos sntomas, principalmente somnolencia, taquicardia leve e hipotensin.

Tabla 2. Rangos de toxicidad reportados por la literatura.

AGENTE DOSIS TXICA ADULTOS DOSIS TXICA PEDITRICA

Tpicos
Clorpromazina Haloperidol Pimozide 15 mg/Kg 300 mg > 10 mg (aunque se han descrito intoxicaciones no letales de hasta 800 mg) 20 74 mg/Kg 0.1 0.26 mg/Kg 0.5 mg/Kg

Tioridazina

300 mg (con comorbilidades) 900 mg (sanos)

No existen datos

Atpicos
Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Amisulpiride > 180 mg 2.5 g 600 mg 10.8 g 270 mg 3.6 4.6 g 15 mg 50 200 mg 10 15 mg 1300 mg (slo 1 caso reportado) No existen datos en < 15 aos No existen datos en < 14 aos

El sndrome neurolptico maligno (SNM)

Es una complicacin poco frecuente, pero potencialmente fatal, del uso de antipsicticos. Se cree que es ms bien una reaccin ideosincrtica, aunque existen ciertos factores de riesgo para desarrollar esta complicacin: inicio rpido del tratamiento, uso de agentes de alta potencia en formulaciones de depsito, deshidratacin, dao cerebral previo, uso de terapia electroconvulsiva,uso concomitante de medicamentos como el litio, anticolinrgicos y antiparkinsonianos. Es 2 veces ms frecuente en hombres, con una edad promedio de 40 aos.

El sndrome neurolptico maligno (SNM) El SNM se desarrolla en un perodo de 24 a 72 horas y se caracteriza por diversos grados de compromiso de conciencia, fiebre, rigidez muscular y alteraciones autonmicas como taquicardia, taquipnea, hipertensin, diaforesis, flushing y retencin urinaria.

TRATAMIENTO

1.-ABC de la reanimacin: Es la primera medida teraputica. Antes de iniciar el manejo especfico es necesario estabilizar al paciente, asegurar va area, oxigenacin, va venosa y monitor cardaco.

TRATAMIENTO

2.- Prevencin de la absorcin: Tal como se mencion en el captulo de manejo general, son tiles el lavado gstrico hasta la primera hora y el carbn activado. Este ltimo puede realizarse hasta las 4 horas en medicamentos con efecto anticolinrgico, ya que retrasan el vaciamiento gstrico.

TRATAMIENTO
3.- Manejo de las complicaciones: Hipotensin: -reposicin de fluidos -norepinefrina Arritmias: Lidocana

Convulsiones :Lorazepam, diazepam.

 Ante la presencia de un SNM, la rpida suspensin de los neurolpticos y de medicamentos potenciadores (litio, anticolinrgicos) es indispensable, as como manejo de soporte en unidades de alta o mediana complejidad.

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