CANCER DE PENE

LESIONES PENEANAS
Benignas:
Condiloma

acuminado. Cuerno cutneo Quistes del rafe Nevos Linfangiomas Angiomas Quistes sebceos

Lesiones peneanas
Preneoplasicas:
Leucoplasia Balanitis

xerotica esclerosante Tomor de Buschke Lowenstein Carcinoma in situ:

Enfermedad

de Queyrat Enfermedad de Bowen Papulosis bowenoide.

Lesiones peneanas
Malignas:
Estirpe

epitelail (99%): 96% ESPINOCELULAR

4%

Basocelular.

Otros (1%):
Melanoma Sarcoma Sarcoma de Kaposi Infiltracin leucemica Metstasis

LESIONES PENEANAS
BENIGNAS

CONDILOMA ACUMINADO

Papula blanda, friable y rojiza. Localizacin: surco balanoprepucial y cara interna de prepucio. Glande Unica o mltiple. Recidivantes El gran porcentaje conservan su benignidad en toda su evolucin 5% se asocian a compromiso uretral. Relacionado con el HPV. Tipos 6 11 42 44 asociados a displasia de bajo grado tipos 16 18 31 33 35 mayor tasa de proliferacin y malignizacion ( en su mayor expresin : Buschke Lowenstein). Mujeres con lesiones por HPV en cervix: el 53 90% de sus parejas tienen HPV por hibridacin in situ de lesiones de pene. (Laseak y col 86).

Condiloma acuminado ( cont)

Diagnostico: TTO:
podofilino

biopsia.

0.5%. Ac tricloroacetico al 50% Electrofulguracion Exceresis local Laserterapia IFN alfa 2B intralesional ( Eron y col. 86) Postectomia.

CUERNO CUTANEO.
Poco frecuente Localizacin en glande o prepucio Habitualmente existe afeccin cutneo previa (nevos, condiloma, traumatismo, neoplasia). Pueden recidivar. Estudiar la base de la exceresis por que puede coexistir con patologa maligna TTO: exceresis local con margen de piel normal.

LESIONES PENEANAS
Lesiones premalignas

Leucoplasia
Placa blanca bien delimitada ( hipertrofica o atrofica) Asociada a factores irritativos crnicos. Conducta: Biopsia para descartar neoplasia TTO:

Suprimir

agentes irritativos crnicos. Postectomia a pacientes no circuncisos. Exeresis local Radioterapia ( eficacia no comprobada)

Balanitis xerotica obliterante

Es el liquen escleroso de localizacin peneana. Placa blanquecina, fibrosa, atrofica o ulcerada en glande que rodea o engloba el meato uretral. Es mas frecuente en no circuncidados. Asintomatico en la mayora de los casos. Edad media de la vida ( 35 aos) Puede causar estenosis uretral en estadios avanzados. Diagnostico: biopsia

Balanitis xerotica obliterante (cont)

No

se comprob la incidencia de progresin hacia Ca de pene ( realizar seguimiento de lesin tratada). TTO:
Postectomia Tpicos

esteroideos Anticandidiasicos Meatotomia o dilatacin uretral si hay estenosis exeresis local.

Buschke Lowenstein o condiloma gigante

Mxima expresin de condiloma acuminado Lesin exofitica nica que puede ocupar y destruir gran parte del pene por compresin. Histologicamente benigna con tendencia a crecimiento en superficie . Relacionada con HPV 6 y 11 A diferencia del condiloma acuminado tpico es localmente infiltrante Tiende a recidivar. Puede erosionar y fistulizar hacia uretra.

Buschke Lowenstein o condiloma gigante(cont)

A diferencia de los carcinomas epidermoides, es muy raro que metastatice. Seria un grado intermedio entre condiloma acuminado y carcinoma epidermoide. Librado a su evolucin natural el 25% evoluciona a un carcinoma epidermoide ( Hereu 95 ) Diagnostico : biopsia. TTO: Reseccin local o penectomia parcial. No esta demostrada eficacia de radio o quimioterapia. Seguimiento: estricto por alta tasa de recurrencia.

CARCINOMA IN SITU
Eritroplasia

de Queyrat Enfermedad de Bowen Papulosis bowenoide

Eritroplasia de Queyrat
Lesin aterciopelada, sobreelevada rojiza, bordes definidos. Engrosada pero no indurada. Puede ser dolorosa, ulcerarse o producir secrecin serosa. Histologa: desorganizacin celular y mltiples mitosis. 10 20% progresa a carcinoma invasor. Glande y cara interna de prepucio Lesin casi exclusiva de no circuncisos (Aragurey y col. 85) Se ha detectado HPV ( Fister y Haneke 84)

Eritroplasia de Queyrat ( cont )

Diagnostico: biopsias mltiples y profundas. TTO: depende del tamao:

Exeresis local postectomia electrofulguracion radioterapia 5 fluorouracilo

Crece sobre superficies queratinizadas y puede poseer escamas ( piel de pene y escroto). Placa indurada habitualmente nica, gris blanquecina o rojiza con ulceracin superficial y costras. Mxima incidencia luego de los 35 aos 10 20% evoluciona a invasor Diagnostico: biopsias mltiples y profundas. TTO: depende del tamao:

ENFERMEDAD DE BOWEN

Exeresis local postectomia electrofulguracion radioterapia 5 fluorouracilo

Papulosis bowenoide

Carcinoma in situ de curso benigno mltiples papulas a menudo pigmentadas de 0.2 3 cm en piel de pene. Relacionado con HPV 16 ( casi 100% de los casos) Enfermedad de adultos sexualmente activos. No esta demostrado que progrese a invasor. Histologicamente igual a Bowen A diferencia de bowen se da en ptes mas jvenes. Son lesiones mltiples y pigmentadas ( marrn rojiza). TTO:
Electrodesecacion 5

fluorouracilo criterapia lser

Lesiones malignas
Carcinoma

espinocelular

Carcinoma espinocelular FRECUENCIA 1% de los cnceres del hombre. 2-5% de los cnceres urogenitales del hombre EEUU 1-2/100000 hombres/ao Incidencia mxima entre 60 y 70 aos La incidencia y prevalencia poblacional esta relacionada con los factores predisponentes. 42% tienen lesiones peneanas preexistentes ( Bouchat y col 89) La mas frecuente es la balanopostitis crnica con fimosis ( 60% segn Hereu 95%)

FACTORES PREDISPONENTES

Fimosis: el 25 75% de los Ca tienen fimosis no tratada La circunciocion en etapa neonatal seria un factor protector ( casi no se ve este tipo de Ca en judos y musulmanes) Mal habito higinico. Relacin con HPV. No as con otras ETS no HPV. Relacionado con bajo nivel sicio econmico cultural Factores irritativos probablemente carcinogenicos del esmegma an no identificados. Lesiones preneoplasicas y Ca in situ : leucoplasia, Queyrat, Bowen. B. Lwenstein, papulosis bowenoide, balanitis serotica obliterante.

clnica
Lesin visible palpable de crecimiento progresivo. Crecimiento exofitico, plano, ulcerado. Puede infectarse o acompaarse de dolor. Puede haber adenopatias inguinales uni o bilaterales incluso antes de la aparicin del primario. EL 75% se ubican en surco balanoprepucial y glande. En menor medida solo en prepucio y menos del 1% en piel de pene. Invade localmete y puede alcanzar la uretra y causar obstruccin y fstula urterocutanea. Habitualmente consultan e etapas localmente avanzadas ( mas de 1 ao de evolucin)

Diseminacin
Local linftica
Inguinales

superficiales: prepucio y piel de pene. Inguinales profundos e iliacos: cpo cavernoso y esponjoso.
Vacular

( hgado pulmn hueso cerebro). Para esto el tumor tiene que atravesar la Fascia de Buck.
Las

metstasis a distancia son raras (1-10%) y habitualmente se dan cuando ya existe invasin ganglionar.

Diagnostico
T:

Biopsia ( aunque el aspecto sea tpico es fundamental la confirmacin histologica) N: palpacin, puncin, linfadenectomia M:Rx trax hepatograma tac centello. Todo segn sospecha.

Diagnostico diferencial
Condiloma

acuminado B. Lowenstein Chancro Chancroide herpes LGV Granuloma inguinal TBC cutanea o ganglionar

Factores pronsticos
Forma

ulcerada: peor pronostico por mts ganglionar precoz Tumor mayor a 5 cm, peor pronostico tumor que abarca mas del 75% del pene

Invasin

ganglionar

Estadificacion de Jackson

(clnica)

Etapa I

El cncer del pene en etapa I es cncer limitado al glande y al prepucio, no complica el cuerpo del pene o los cuerpos cavernosos.

Etapa II

El cncer del pene en etapa II ha invadido los cuerpos cavernosos del pene pero no se ha diseminado a los ganglios linfticos en examen clnico.

Etapa III

El cncer del pene en etapa III presenta propagacin clnica a los ganglios linfticos regionales en la ingle. La curacin est relacionada con el nmero y extensin de los ganglios involucrados.

Etapa IV

El cncer del pene en etapa IV representa cncer invasor que ha causado extensa e inoperable afeccin de los ganglios linfticos en la ingle y/o metstasis distantes.

TNM
Tumor

primario (T)

TX: No puede evaluarse el tumor primario T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ Ta: Carcinoma verrugoso no invasor T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial T2: Tumor invade cuerpo esponjoso o cavernoso T3: Tumor invade uretra o prstata T4: Tumor invade otras estructuras adyacentes

TNM
Ganglios

linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis en un solo ganglio linftico superficial inguinal N2: Metstasis en ganglios linfticos inguinales superficiales mltiples o bilaterales N3: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) profundo(s) inguinal(es) o plvico(s) unilateral(es) o bilateral(es)

TNM
Metstasis

distante (M)

MX: No puede evaluarse la metstasis distante M0: No hay metstasis distante M1: Metstasis distante

Tratamiento ( pautas generales)

Habitalmente

se trata primero el tumor primario Si hay sospecha semiologa de adenopatias realizar pimero tratamiento antibitico por 4 6 semanas previo al tratamiento del componente ganglionar La estadificacion se realiza habitualmente lugo del tratamiento del T. Realizar tratamiento del T con margen de seguridad de 2 cm ( confirmado por biopsia)

Tratamiento del T

Tratamiento de M

Alternativas teraputicas

Pacientes que no aceptan la penectomia parcial o total. Tumorectomia, fotocoagulacion con lser, implante de material radioactivo ( radio iridio cobalto) Inconvenientes:

No reconoce verdadero grado de infiltracin Alta tasa de recidiva ( mayor al 55%) Tiempo prolongado de cicatrizacin luego de producida la necrosis tumoral.

Seguimiento
T:

evaluacin de mun o cicatriz por examen fsico. N

Regionales:

palpacin. Yuxtaregionales : tac abdominopelvica

M:

Rx trax, laboratorio y resto de estudios segn clnica ( habitualmente cada 3 meses, por lo menos al inicio).

% teraputico (hereu 95)

Sobrevida
25%

global sin tratamiento

a los 3 aos 5% a los 5 aos

Con

teraputica adecuada

sin

adenopatias curacin del 90% Con adenopatias: sobrevida del 30% a los 5 aos.

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CON CANCER DE PENE A 5 AOS SEGN EXTENSION GANGLIONAR.

Autores Fraley y col. (89) Jonshon y col (84) Srinivas (97) Fossa y col. (87) N 31 22 2 o menos ganglios positivos 88% 85% Mas de 2 ganglios positivos 7% 13% 20% 33%

119 82% 18 88%

Porcentaje de recidiva del T segn tipo de TTO local.

Postectomia:

50% ( narayana 82) reseccin en cua: 50% ( jenshen 77) penectomia parcial: 6% ( Mc Douglas 86) Penectomia total : 0% ( Mc douglas 86)

TUMORES MALIGNOS
NO EPIDERMOIDES

Basocelular
15 casos descriptos Tto exeresis local ( curativo)

Melanoma
60 casos descriptos Gran diseminacin hemtica y ganglionar mala rta teraputica nico tratamiento: quirrgico

Sarcomas
Raros hemagioendotelioma alta

es el mas frecuente de ellos

recurrecia local son raras las metstasis ganglionares y a distancia respuesta desconocida a radio y quimioterapia

linforeticulares
Infiltracin

de cuerpo esponjoso y cavernoso por clulas leucemicas. Sntoma principal: priapismo TTO: irradiacin local a bajas dosis y quimioterapia sistemica

Sarcoma de Kaposi
Raro

que sea la primer manifestacin de SIDA. Seria la asociacin de HSV 8 y HIV De 1000 pacientes con SIDA tienen kaposi peneana:
44%

de varones homosexuales y bisexuales 16% de ADVP 0% de hemoflicos sin otros factores de riesgo para ETS
TTO

( habitualmente paliativo): uretrostomia, penectomia parcial o total, radioterapia IFN, Laserterapia

Metstasis
Primarios
vejiga prstata recto
Renal,

mas frecuentes

pulmn ulceracin, hematuria obstruccin al

Clnica:

Priapismo

Tumoracion,

flujo urinario El

pronostico depende del primario

FIN