Oscar Augusto Lora Acevedo Medico Interno FHUM

PIE DIABETICO
ES UNA ALTERACION CLINICA CUYA ETIOLOGIA ES LA NEUROPATIA SENSITIVA PRODUCIDA POR UNA HIPERGLICEMIA SOSTENIDA EN LA QUE PUEDE O NO COEXISTIR ISQUEMIA Y POR UN TRAUMATISMO SE PRODUCE UNA LESION O ULCERACION EN EL PIE.

Grado I-A: no infectado, ulceracin superficial no isqumica Grado I-B: infectado, ulceracin superficial no isqumica Grado I-C: isqumica, ulceracin superficial no infectada Grado I-D: isqumica y ulceracin superficial infectada Grado II-A: no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-B: infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-C: isqumica, lcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-D: lcera isqumica e infectada que penetra

Grado III-A: no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-B: infectada, lcera no isqumica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-C: isqumica, lcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-D: lcera isqumica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso

Segmento anterior (dedos del pie o artejos) Segmento medio anterior (proyeccin del metatarso), a su vez desde el punto de vista didctico podemos clasificar esta zona en 3 subregiones: Centrales (2 al 4 metatarsiano) Laterales (fibulares-peroneas) 5 metatarsiano Mediales (Tibiales) 1er metatarsiano Segmento medio posterior (proyeccin del tarso) Segmento posterior (taln del diabtico y/o Calcneo) Lesiones combinadas (afectacin de ms de un segmento anatomo-topogrfico)

Neuroinfeccioso Isquemico Isquemico Infectado

Inicial: cifras de glucemia mantenidas elevadas durante un largo periodo de tiempo. Neuropatas: Es la ausencia de sensacin protectora (trmica y dolorosa), pasan inadvertidos los micro-traumas producidos por presiones excesivas, en sitios de apoyo anormal del pie y fuentes de calor, son las que inician las lesiones del pie.

Macroangiopatia: El componente vascular ateroesclertico dificulta la evolucin de cualquier lesin al alterar la perfusin tisular. Son factores de riesgo y progresin de la Enfermedad vascular perifrica, HTA, obesidad, hiperglucemia postpandrial, Sindrome metabilico, tabaquismo, hipotiroidismo.

Microangiopatia: Afecta a los capilares, arteriolas y vnulas produciendo la proliferacin e hipertrofia de la ntima. Engrosamiento de la membrana basal capilar, estos cambios pueden dificultar la migracin leucocitaria as como la respuesta hipermica que se produce tras la lesin, facilitando la infeccion.

Hematologicos: Los estados de Hiperglucemia van a generar, alteraciones de las plaquetas (caracterizadas por un aumento de la adhesividad, la agregabilidad y la actividad plaquetaria), existencia de un estado procoagulante, hipo fibrinlisis , una tendencia trombtica. Inmunologicos: La glucemia elevada interfiere con la respuesta inmune impidiendo el transporte de antitoxinas, citocinas y antibiticos.

Oseo articulares: Existe una afeccion del tejido conectivo periarticular que provoca la limitacin de los movimientos articulares, sealado el engrosamiento fibroso del tendn de Aquiles, que impide el desarrollo de una apropiada flexin plantar, incrementando las presiones a nivel de la planta del pie.

Deformidades oseas Traumatismos Lesiones por agentes:

Quimicos Mecanicos Extrinsecos.

Neuropatia Isquemia Infeccion

SENSORIAL. MOTORA. AUTNOMA.

Hace que el pie se vuelva insensible ante estmulos normalmente dolorosos.

Produce atrofia de los msculos intrnsecos del pie y un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos dando lugar a deformidades que predisponen al traumatismo y a la ulceracin.

Caracterizada por piel caliente y disminucin o ausencia de sudor (piel seca, con prdida de elasticidad, grietas e hiperqueratosis). Clnicamente se presenta en forma de: lcera neuroptica, Artropata de Charcot, Celulitis, Absceso del Pie del Diabtico.

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA PIES FRIOS SINTOMAS: CLAUDICACION INTERMITENTE DOLOR EN REPOSO

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

PALIDEZ ACROCIANOSIS - GANGRENA

SIGNOS:

DISMINUCION DE TEMPERATURA AUSENCIA DE PULOS TIBIAL AUSENCIA DE PULSO PEDIO

Las infecciones son secundarias a los trastornos neurolgicos, vasculares y ortopdicos. Es una urgencia mdica El patgeno ms importante en las infecciones del pie diabtico es Staphylococcus aureus, ya sea como agente nico o como parte de una infeccin mixta.

Las infecciones leves o no complicadas, como la celulitis, la lcera crnica con infeccin aguda, la paroniquia y los abscesos superficiales que no ponen en peligro la extremidad, tienen unas caractersticas microbiolgicas diferentes En pacientes sin tratamiento antibiticoprevio, estas lesiones estn predominantemente causadas por cocos grampositivos aerobios (S. aureus, ECN, estreptococo y enterococo),grmenes que se cultivan en ms del 90%. Los bacilos gamnegativos aerobios se cultivan en torno al 20%, sobre todo enterobactericeas (Klebsiella, Proteus,E. coli) y eventualmente Pseudomonas. Las bacterias anaerobias se

Las infecciones graves o complicadas son las que ponen en peligro el miembro inferior o incluso la vida. Clnicamente se refieren a las celulitis intensas, presencia de gangrena o necrosis de la piel, fascitis necrosante, abscesos profundos y afeccin osteoarticular (osteomielitis). Estas infecciones son casi siempre polimicrobianas. de hecho, se cultivan una media de 5 grmenes distintos por muestra, de los que, en promedio, 3 son aerobios y 2

La infeccin por Candida sp. se manifiesta en forma de lceras mltiples o aisladas, a veces precedidas por vesculas, en pacientes en los que suele coexistir la neuropata con la enfermedad vascular perifrica. Responden al tratamiento con antifngicos sistmicos.

Desde el punto de vista prctico, es esencial para el profesional, hacer un correcto diagnstico diferencial entre las lesiones neuropticas y las isqumicas:

EXPLORACIN:

ENTREVISTA EXAMEN FSICO * Pulsos de los pies * Evidenciar deformidades seas * Evidenciar reas de presin plantar

SNTOMAS VASCULARES: Pies fros, claudicacin intermitente, dolor en reposo que puede estar atenuado por la neuropata. SIGNOS VASCULARES: Palidez, acrocianosis, gangrena, disminucin de la temperatura, ausencia de pulsos del dorso del pe y tibial posterior, retardo en el llenado capilar(> 3-4 segundos)

SNTOMAS NEUROLGICOS: Sensitivos (disestesias,parestesias,anestesia), autonmicos (piel seca ), motores (debilidad muscular). SIGNOS NEURGICOS: Prdida de la sensibilidad tctil, vibratoria y trmica, hiperestesia, disminucin o ausencia del reflejo aquiliano, debilidad y/o atrofia muscular, disminucin del vello, piel brillante, lesiones hiperqueratsicas (callos),cambios trficos en uas.

SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCIN: Usualmente los sntomas estn atenuados por la neuropata, entre los signos se pueden encontrar rubor, calor, eritema en la piel, edema, presencia de linfangitis, crepitacin de los tejidos adyacentes a la herida, supuracin, mal olor de la herida. Se puede encontrar un paciente con compromiso sistmico.

Rx. simple: nunca se debe omitir. Nos da un informe de las partes blandas, aumento de volumen, gas, cuerpos extraos, calcificaciones arteriales y de la estructura sea, estado articular, fracturas u otras lesiones Angiografa. Para evaluar vasos aortoilacos y de la pierna. Por sus riesgos debe ser considerada en pacientes candidatos a angioplastia o que van a revascularizacin quirrgica. Es primordial la visualizacin adecuada de las arterias del pie y los arcos primarios y secundarios. La visin adecuada de la circulacin bajo la trifurcacin permite evitar amputaciones innecesarias

Angiorresonancia. Es un mtodo que no usa medio de contraste y es de gran valor en pacientes de alto riesgo, es posible que en u n futuro no muy lejano reemplace a la arteriografa como gold standard en la toma de decisiones. Ecografa de partes blandas para detectar abscesos sobre todo en el antepi.

En cuanto a los estudios ms sofisticados por imgenes, estos colaboran para definir la profundidad de la lesin, el compromiso seo y la presencia de colecciones, resulta oportuno sealar que la RMN es ms til que los estudios radioisotpicos para el diagnstico de la infeccin en el pie diabtico. Cultivos de lceras, abscesos, flictenas, tejidos blandos o bien del hueso, por raspado (curetage) de la base de una lcera es ms fiable que los obtenidos por frotis o las obtenidas por puncin-aspiracin.

Existen multitud de sustancias en el mercado y las podramos clasificar en tres grandes grupos: 1) Desbridantes. 2) Antispticas y bactericidas. 3) Cicatrizantes.

Colagenasa (Iruxol* mono) La accin sinrgica de la colagenasa y otras proteasas asociadas, permiten la digestin de los componentes necrticos de la herida. Necesita agua para activarse, por tanto su aplicacin debe ser siempre en ambiente hmedo. Aplicar sobre el lecho de la lcera evitando que sobresalga y macere los bordes. No resulta traumtico para el paciente y no destruye el tejido sano.

Hidrogeles: Materiales polimricos y su funcin varia dependiendo del medio en el que se encuentren. Son capaces de absorber fluidos de la lcera o proporcionar ambiente hmedo que favorezca la hidratacin de costras secas y autolisis del tejido necrtico. Podemos asociarlos con Iruxol* mono. El Intrasite* contiene Propilenglicol, compuesto que tiene adems funciones bacteriostticas. Es ideal en todas las fases de curacin. Intrasite Conformable* Apsito de hidrogel adaptable para heridas profundas abiertas y tunelizadas. Recomendado en heridas necrticas, esfaceladas y en fase de granulacin.

Alginatos: Sales de cido Algnico, polmeros extrados de las algas pardas. Tienen gran poder de absorcin (20 veces su peso). Mantienen el ambiente hmedo adecuado para reblandecer el tejido necrtico.

Clorohexidina al 0.05%: Eficaz para evitar infecciones cruzadas entre cura y cura. Apsitos con plata nanocristalina (98%). Antimicrobianos, incluso con microorganismos de gran resistencia a Antibiticos. Gran ayuda para el control de infecciones en el pie diabtico.

Colgeno: Principalmente extrado del ganado bovino favorece procesos como la migracin, crecimiento y proliferacin de fibroblastos. Forman puentes de colgeno que ayudan a la formacin de tejido de granulacin. Polvos, geles, apsitos y cintas. Curas en ambiente hmedo: (Aquacel*) apsito hidrocoloide que proporciona un ambiente hmedo adecuado en heridas limpias y en proceso de cicatrizacin. Puede asociarse con Hidrogel* en heridas exudativas.

La cura y el vendaje deben proteger a la lcera de los factores externos y dar un medio ambiente adecuado para favorecer la cicatrizacin de la misma. Un vendaje compresivo facilita la hemostasia, limita el edema y reduce el dolor. (contraindicado en pies sin pulsos). Se ha demostrado que una herida bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y presin parcial de O2, evoluciona de forma ms favorable que si se deja expuesta. No se aconseja la utilizacin de apsitos de baja permeabilidad a debido a la susceptibilidad de stas a la infeccin.

La isquemia en cualquiera de las clases requiere la inmediata evaluacin vascular para ciruga urgente o revascularizacin. Se evalua el riesgo y la posible amputacin. clase I: ciruga electiva. clase II: profilctica, para reducir el riesgo de ulceracin o reulceracin; clase III: curativa, en caso de ulceracin Clase IV: emergente, para limitar la progresin de la infeccin aguda.

En las infecciones leves, sin riesgo de la extremidad se recomienda utilizar un agente oral, con buena cobertura de cocos grampositivos, durante una o 2 semanas pudiendo elegirse una cefalosporina de primera generacin como cefalexina, una penicilina isoxazlica, clindamicina o una quinolona. Estos pacientes suelen ser tratados de forma ambulatoria si no hay evidencia de osteomielitis y se revisan a las 48-72 h en la consulta externa.

En las infecciones moderadas/graves, con amenaza de la extremidad, el paciente deber permanecer ingresado en el hospital y el antibitico se administrar por va intravenosa, al menos inicialmente. Se recomienda un -lactmico asociado a un inhibidor de -lactamasa, y la asociacin piperacilina-tazobactam ha dado muy buenos resultados en nuestra experiencia, o clindamicina asociada a una quinolona. La vancomicina slo debera usarse en pacientes con alergia a la penicilina o con una infeccin documentada por grmenes grampositivos resistentes a -lactmicos (SARM o enterococos).

Cuando se trata de infecciones con serio peligro para la vida se recomiendan regmenes con an mayor cobertura: un carbapenem asociado a vancomicina o esta ltima asociada a metronidazol y aztreonam. En estas ltimas situaciones, la antibioterapia suele mantenerse al menos 2 semanas.