Aneurisma y Diseccin Artica

Servicio de Cardiologia Hospital Churruca

Dr. Daniel Ricn

Aorta Anatoma

La aorta es un conducto a travs del cual la sangre impulsada desde el ventrculo izquierdo pasa y se distribuye en el lecho arterial sistmico. El dimetro mximo en adultos corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la porcin de aorta descendente torcica hasta 1,8 a 2 cm en la porcin abdominal de la misma. La pared vascular est formada por: la intima delgada ,compuesta de endotelio, capa subendotelial de tejido conjuntivo y una capa interna elstica; la tnica media de clulas musculares lisas y matriz extracelular; y una adventicia formada fundamentalmente por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervacin del vaso.

Definicin

dilatacin focal de la arteria que supone un aumento de ms del 50% del dimetro esperado", basado en medidas medias obtenidas en estudios con TAC en poblacin general. Como ejemplo en el caso de la aorta abdominal correspondera a un dimetro superior a 3 cm. Hablamos de aneurisma verdadero cuando afecta a las tres capas; cuando la intima y media estn rotas y la dilatacin es a expensas slo de la adventicia hablamos de pseudoaneurisma.

ANEURISMA AORTA

Concepto: Los aneurismas verdaderos contienen las tres capas de una pared arterial preservada.Por el contrario los falsos aneurismas carecen de una o ms capas de la pared del vaso; los falsos aneurismas tambin se denominan pseudo aneurismas . En general los aneurismas verdaderos tienden a ser fusiformes mientras que los falsos tienden a ser saculares:los aneurismas possttraumticos,micticos y postquirrgicos son pseudoaneurismas.

Distinguimos segn la morfologa del mismo entre fusiforme cuando afecta a toda la circunferencia del vaso y sacular cuando slo esta englobada una porcin de dicha circunferencia.

Clasificacin de aneurismas arteriales

Formas: Saculares Fusiformes Tamao: Macroaneurismas Microaneurismas Estructura: Falso Verdadero Etiologa: Degenerativos Arteriosclerticos Fibrodisplasia Protsicos Congnitos Infecciosos Asociados a arteritis Lupus Arteritis de clulas gigantes Takayasu Anormalidades del tejido conectivo Marfn, necrosis qustica de la media... Mecnicos Postestenticos Traumticos

Etiologa Arteriosclerosis(mas frecuente) Conectivopatas(Marfan ,Ehler Danlos) Sifilis Pseudoaneurisma posttraumtico Aneurisma mictico Aortitis de Tahkayasu Aortitis clulas Gigantes(Horton) Aortitis colagenosis(artritis Reumatoide,espondilitis nquilopoytica

Los aneurismas degenerativos o arteriosclerticos son los mas frecuentes, la primera causa en el caso de aneurisma artico abdominal. Es esta la localizacin mas frecuente, con una proporcin abdominal / torcico que en la mayora de las series se aproxima a 7 / 1 en varones y 3/ 1 en mujeres. Debido a la mayor prevalencia e incidencia de ruptura y mortalidad el aneurisma de aorta abdominal es mas importante

ANEURISMA ARTERIOSCLERTICO Concepto:En un 90% son fusiformes debido a que la arteriosclerosis es un proceso circunferencial en tato que el 10% son saculares.La morfologa sacular debe hacernos descartar la posibilidad de psudoaneurisma En general los aneurismas de origen arteriosclertico tienen predileccin por la aorta decendente y se asocian con frecuencia a aneurismas de aorta abdominal

ECTASIA AORTICA POR NECROSIS QUSTICA DE LA MEDIA Concepto: Proceso degerativo de la capa muscular (media) responsable de la dilatacin aneurismtica de la aorta ascendente.Afecta habitualmente a la unin sinotubular y sus correpondientes senos articos provocando la aparicin de una insuficiencia artica . Etiologa: 1)hipertensin 2)conectivopatas( pueden presentar una progresiva dilatacin de la aorta Marfan,Ehlers-Danlos,Noonan y homocistinuria) 3) El sd de Turner puede presentar ectasia de la raiz artica e incluso diseccin adems de coartacin y vlvula bicspide.

ANEURISMA MICOTICO Suelen ser seudoaneurismas saculares localizados en la aorta ascensdente o istmo.Habitualmente los grmenes responsables son el estafilococo,estreptococo y salmonela.El TAC demuestra la presencia de inflamacin perianeurismtica Predisposicin en : Pacientes inmunosuprimidos A.D.V.P. Endocarditis Postquirrgicos Idioptico

Mtodos diagnsticos y de screening

Casi tres cuartas partes de los aneurismas de aorta abdominal son asintomticos en el momento del diagnstico; generalmente son hallazgos casuales durante la exploracin fsica rutinaria de un paciente como una masa pulstil y mas frecuentemente a resultas del empleo de tcnicas diagnosticas (Rx, ecografa o TAC ) con motivo de otra patologa.

ANEURISMA AORTICO TORACICO

Alrededor de un 25% de aneurismas articos degenerativos afectan a la aorta torcica. En la mayora de los casos afectan a arco y aorta descendente, a diferencia de los luticos que tienen mayor frecuencia en aorta ascendente. A veces toda la aorta es estsica, presentando mltiples dilataciones que se extienden a aorta abdominal, dando lugar a aneurismas toracoabdominales.

Patogenia Es idntica a la de los aneurismas de aorta abdominal, en orden decreciente las patologas que conducen a degeneracin de las media artica (necrosis qustica de la media, degeneracin mixoide, enfermedades del colgeno como Sndrome de Marfan, etc), arterioesclerosis, infeccin y trauma.. La mayora producen dilataciones difusas dando lugar a aneurismas fusiformes, frente a los infecciosos que suelen ser saculares. La hipertensin arterial a menudo coexiste contribuyendo a la expansin del aneurisma.

Clasificacion AA Toraxico

En el tipo I est afectada la mayor parte de la aorta descendente torcica y la parte proximal de aorta abdominal, el tipo II el aneurisma afecta a gran parte de aorta descendente y la mayor parte o toda la aorta abdominal; el tipo III afecta a aorta torcica distal y la totalidad de aorta abdominal y el tipo IV la mayor parte de aorta abdominal incluyendo el segmento de vasos viscerales.

.Patologa

artica aguda

Edad > 85 aos Cardiolgicos Fraccin eyeccin < 30% Insuficiencia cardiaca congestiva IAM reciente Aneurisma VI Enfermedad valvular grave C. Isqumica sin posibilidad de revascularizacin Pulmonar Oxgeno domiciliario PaO2 < 60 mmHg basal FEV1 < 1 litro Renal Creatinina srica > 3 mg/dl Heptico Cirrosis con ascitis (biopsia) Abdominal Fibrosis retroperitoneal difusa

Criterios de mal pronstico en ciruga de reconstruccin artica

Complicaciones: Expansin:presencia de dolor ,ronquera ,disfagia o insuficiencia artica Rotura(raro en <5 cm) Rotura en los espacios plurales o pericrdico,traquea ,mediastino,esofago Rotura en vena cava superior (fistula aorto cava), Rotura en arteria pulmonar(fistula aortopulmonar

Frecuencia de presentacin de sntomas en pacientes con aneurisma de aorta abdominal roto Signos y sntomas% segn series Dolor abdominal Hipotensin Dolor de espalda Masa pulstil Parada cardiaca

Diseccin Artica

Definicin

Creacin de una falsa luz en la tnica media de la pared artica con sin aneurisma previo.

Incidencia
Aproximadamente 10 casos por milln.

DISECCION AORTICA la diseccin artica consiste en un grupo de entidades en las cuales la sangre penetra en la capa muscular (media) de la pared artica y la separa de forma longitudinal :la mayor parte de disecciones son espontneas y ocurren en el contexto de una degeneracin adquirida o congnita de de la capa media de la aorta(necrosis de la media).La necrosis de la media aparece habitualmente como lesin adquirida en hipertensos desde edad media a ancianos .las disecciones espontneas casi siempre se originan en la aorta torcica y pueden extenderse posteriormente a la aorta abdominal .La diseccion artica consiste en la separacin de dos trayectos de sangre por la capa ntima. La luz falsa representa el espacio creado por la divisin de la pared artica mientras que la luz verdadera la luz artica propiamente dicha.

Diseccin Artica
Etiopatogenia
Arteriosclerosis Sme. de Marfan Sme. de Ehlers-Danlos Embarazo Coartacin de aorta y aorta bicuspide Enfermedades inflamatorias

Diseccin Artica

DeBakey Tipo I:ao. ascendente +

descendente (46%)

Daily (Stanford) Tipo A: compromete la

ascendente.

TipoII:ao.ascendente(7%) Tipo III:ao. Descendente

(45%).

Tipo B:

respeta la

ascendente.

Diseccin artica

Diagnstico de la diseccin proximal (Tipo A)

-Cuadro clnico
-Examen fsico -Ecg y Rx -Ecocardiograma ( TT, TE e intravascular) -TAC y RMN -Angiografa

CLINICA Dolor torcico o dorsalgia 80-90% Insuficiencia artica Asimetria de pulsos en extremidades Focalidad neurolgica Isquemia de extremiades Asimetria de tensiones arteriales forma clnicamente silente de diseccin es sumamente rara

RX

TAC

TAC

ETT

ETE

RMN

IVUS

Diseccin Artica
ETE Sensibilidad Especificidad 99 98 TAC 83 100 ANG 88 94

Diseccin Artica

Tratamiento

-Mdico:.alivio del dolor .disminucin de la tensin arterial .disminucin del volumen sistlico -Quirrgico:.en disecciones proximales .en distales complicadas

Tyrone-David

Bental de Bono

Diseccin artica

Diagnstico de la diseccin distal (Tipo B)

-Cuadro clnico
-Examen fsico -Ecocardiograma ( TT, TE e intravascular) -TAC y RMN -Angiografa

TAC

Diseccin Artica
Tratamiento -Mdico .previene la muerte de la mayora de los pacientes en

los primeros meses. .mayor mortalidad que en las de tipo A. .mortalidad a largo plazo igual mayor con tto. qx.

-Quirrgico Crawford

Trompa de elefante

TRATAMIENTO QUIRURGICO VS. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE AAA

Los

resultados actuales justifican el uso de stent-graft en AAA

Tratamiento Intraabdominal

Lo usamos en rupturas

Via Retroperitoneal: Complicaciones

Nuestra experiencia
Infarto Miocardio 1,6 % Pulmonares 15 % IRA 9 % Dilisis 2,7 % Hemorragia: 6.6 % Infeccin protsica: < 1% Isquemia Colon: 1,6 % Stroke: 1,6 % Falla Multiorgnica: 4 %

Experiencia Internacional
Infarto Miocardio 2-8% Pulmonares: 8-12 % IRA: 5-12 % Dilisis: 1-6 % Hemorragia: 2-5 % Infeccin protsica: < 1 % Isquemia Colon: < 1 % Stroke: 1 % Falla Multiorgnica: 3,8 %

Cleveland Clinic - J Vasc Surg 35:1145;2002 Brewster DC J Vasc Surg 2003;37:1106 Bowm MJ - J Vasc Surg 37:600;2003

Dispositivos Utilizados . . .

Aorto-biilaco: 4

Aorto-monoilaco + Bypass fem-fem: 2

Aneurisma Aortobiilaco complicado. Dispositivo aortomonoilaco + by pass fem-fem + stent oclusor