Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej

i rwnowagi kwasowo-zasadowej

Zawarto i rozmieszczenie wody w poszczeglnych przestrzeniach pynowych

Cakowita woda organizmu (TBW) 60% Pyn wewntrzkomrkowy (ICF) 40%

Pyn pozakomrkowy (ECF) 20%

Objto krwi i osocza 25% ECF (8% masy ciaa)

Pyn transkomrkowy okoo 1 l Pyn rdmiszowy 1,5% masy ciaa 15% ECF (2-3% masy ciaa)

Homeostaza ustroju
Izowolemia Izotonia

Izohydria
Izojonia

Homeostaza
Dla ustoju najwaniejsze jest zachowanie wolemii Wszystkie procesy yciowe zachodz w rodowisku wodnym

DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2

Zaburzenia objtoci pynw i stenia elektrolitowego pynw ustrojowych

Odwodnienie, przewodnienie: stany wice si ze zmian objtoci ECV Osmolarno: liczba czsteczek danej substancji zawarta w jednym litrze roztworu Osmolalno: liczba czsteczek w 1 kg wody Toniczno: wpyw jaki stenie ustroju wywiera na objto komorki (np. erytrocytu) Osmotyczno: stenie osmotyczne w przestrzni zewntrzkomrkowej, po ustaleniu si w niej nowego stanu rwnowagi Osmoza: decyduje o rozmieszczeniu wody w przestrzeniach ECV i ICV

Ustrj broni staej osmolalnoci pynw ustrojowych

Osmolalno pynw ustrojowych - ok. 290 mOsm/kg H2O

Osmolalno osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8 Cinienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18]
Wzrost cinienia osmotycznego osocza powoduje odwodnienie komrek. Bony komrkowe s przepuszczalne dla wody.

Sd - miernik zaburze rwnowagi wolnej wody

Stenie tego jonu bardziej zaley od cakowitej objtoci wody w ustroju (TBW) ni od zasobw tego pierwiastka w organizmie

Czy hipernatremia (>145 mEq/l) to rzeczywisty nadmiar sodu?

Zawarto w ustroju ECV 1. Na Wolnej wody

2.
3.

Hipernatremia z odwodnieniem - najczstsza sytuacja

Wywiady: wymioty, biegunka niedostateczna poda pynw leki moczopdne wspistniejca niewydolno nerek Objawy subiektywne: wzmoone pragnienie osabienie brak apetytu apatia omdlenia ortostatyczne

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

Objawy kliniczne: zmniejszenie masy ciaa sucho bon luzowych zmniejszone napicie skry zmniejszone napicie gaek ocznych ortostatyczne zmiany ttna i cinienia tachykardia Objawy laboratoryjne zwikszona osmolalno moczu zmniejszona diureza mocznika, biako Ht

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

Zawsze dochodzi do odwodnienia komrek!
Najpierw naley uzupeni utracon objto (pyny, osocze. krew), a dopiero nastpnie woln wod.

Deficyt wody (l) = = 0,6 x masa ciaa (kg) x [aktualne PNa /140 - 1]

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

1/2 deficytu uzupenia si w 12 h
(duej jeeli hipernatremia trwa kilka dni)

Cay

deficyt uzupenia si w 48h.

Szybsze uzupenianie moe spowodowa obrzk mzgu ( uwaga na endogenne osmole!) uzupenia si 0,45 % NaCl (5% glukoz)

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

Pacjent, 70 kg, Na -160 mEq/l
deficyt wody (l) = = 0,6 x masa ciaa (kg) x [aktualne PNa /140 - 1]

deficyt wody (l) = 0,6 x 70 x [160 / 140 - 1] = 6 litrw

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

Moczwka prosta ( ADH) m.in. pacjenci po urazie gowy

orodkowa nerkopochodna

ADH do nosa - 5-10j. co 4-6h.

Hipernatremia z przewodnieniem - sytuacja rzadsza

Niewaciwe

ywienie pozajelitowe Leczenie NaHCO3

Leczenie: stymulacja diurezy

Czy hiponatremia (<135 mEq/l) to rzeczywisty niedobr sodu?

Zawarto w ustroju ECV Na Wolnej wody

1.

3.

Hiponatremia z przewodnieniem

- sytuacja stosunkowo rzadka

Przyczyny:

zesp TUR Niewydolno serca, Niewydolno nerek (niektre typy), Niewydolno wtroby.

Hiponatremia z prawidow ECV

- sytuacja czsta
Niebezpieczestwo wie si z przewodnieniem komrek!
Przyczyny: Uzupenianie pynami niezawierajcymi Na+ chorych odwodnionych

Pprzetoczenie pynw niezawierajce Na+

w okresie zwikszonej sekrecji ADH pacjentw w okresie pooperacyjnym

Hiponatremia z prawidow lub zwikszon ECV

Leczenie: Gdy nie ma objaww : stymulowanie diurezy ograniczenie wolnej wody (naley uzupenia straty wynikajce z perspiratio insensibilis)

W przypadku wystpienia objaww - drgawek, piczki (Na <120): naley przetacza 3% NaCl, uzupeni K+

Hiponatremia z prawidow lub zwikszon ECV c.d.

Leczenie: Ujemny bilans

Nadmiar wody (l) = = 0,6 x masa ciaa (kg) x [(125/aktualne PNa) - 1]

Objto moczu (ml) = nadmiar wody x (1/ 1- PNa w moczu/154)

Hiponatremia z odwodnieniem

- czsta sytuacja
biegunka,

cukrzyca,
stosowanie lekw moczopdnych,

odwodnienie wyrwnywane pynami

niezawierajcymi Na+.

Hiponatremia z odwodnieniem c.d.

Leczenie:

brak objaww: wlew 0,9%NaCl gdy s objawy: uzupenienie wyliczonego deficytu

w nastpujcej kolejnoci:

Deficyt sodu (mEq) =

= 0,6 x masa ciaa (kg) x (125 - aktualne Pna)

3% NaCl - 513mEq/l (0,5 mEq/ml)

Hiponatremia z odwodnieniem c.d.

Pacjent, 70 kg, Na-115 mEq/l
Deficyt sodu (mEq/l) =

= 0,6 x masa ciaa (kg) x 9(125 - aktualne Pna)

Deficyt sodu (mEq) = = 0,6 x 70 x [(125 - 115) = 420 mEq

Hiponatremia z odwodnieniem c.d

Leczenie: 1/2 deficytu naley uzupeni w 24h.

Szybkie uzupenienie grozi mielinoliz mostu.

Uzupenia 3% NaCl wzrost stenia Na+ nie szybszy ni 1-2 mEq / l /h.

Ustrj broni staej osmolalnoci pynw ustrojowych

Osmolalno pynw ustrojowych - ok. 290 mmol/kg H2O Osmolalno osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8] Cinienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] Kady wzrost cinienia osmotycznego osocza powoduje odwodnienie komrek. Bony komrkowe s przepuszczalne dla wody.

Regulacja izotonii pynw ustrojowych

Mechanizm pragnienia Wytwarzanie wolnej wody na poziomie nerek (ADH) - mechanizm skuteczny przy cinieniu
osmotycznym<295mmol/kg H2O

Klirens osmotyczny - objto wody potrzebna do

wydalenia substancji osmotycznie czynnej w postaci izoosmotycznego w stosunku do osocza moczu

C osm =

U osm x V P osm

Klirens wolnej wody - C H2O = V - C osm

Wydzielanie ADH
Jest spowodowane odwodnieniem osmoreceptorw podwzgrza.

Hipernatremia wywouje wiksze ni hiperglikemia uwalnianie ADH.

Hiperglikemia Przemieszczenie wody z komrek do przestrzeni pozakomrkowej

hiponatremia
ADH odwodnienie poliuria

Potas - gwny kation wewntrzkomrkowy

Osocze
Na=10 Na=142 Cl =101

Pyn rdkomrkowy
Cl = 3 HCO3 = 10 Siarczany = 20

K = 160
HCO3 = 26 Biaczany = 16 Inne aniony = 10 Ca = 2 Mg = 25

Fosforany = 100
K=4 Ca = 5 Mg = 2

Biaczany = 65

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

hipokaliemia

K+
kwasica

H+
alkaliemia

hipokaliemia

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

alkaliemia

H+
K+
zasadowica

alkaliemia

hipokaliemia

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

Przyczyny:

Przesunicie do wntrza komrki Niedobr

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

Utrata: Drog przewodu pokarmowego (odsysanie treci odkowej, wymioty) Drog nerek (rzeczywista utrata, leki moczopdne) Objawy hipokaliemii: Osabienie mini Zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe), migotanie komr

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

Dobowa poda potasu - 40-60 mEq W przypadku niedoboru: uzupenianie doustne uzupenianie doylne: powoli 10 mEq/h (bl, arytmie) do yy obwodowej roztwory o steniu < 40 mEq/l

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

Jeeli poziom K+ w osoczu wynosi :
3,5 mEq/l - naley uzupeni 80 mEq

3,0 mEq/l - naley uzupeni 200 mEq

2,5 mEq/l - naley uzupeni 500 mEq

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

hiperkaliemia

K+
zasadowica

H+
acydemia

hiperkaliemia

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

acydemia

H+
K+
zasadowica

acydemia

hiperkaliemia

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

Przyczyny:

Przesunicie z komrek do przestrzeni pozakomrkowej Utrudnione wydzielanie przez nerki Niewydolno nadnerczy

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

Objawy hiperkaliemii:

Osabienie mini Zaburzenia przewodnictwa, asystolia Objawy zaczynaj si pojawia, gdy stenie potasu w surowicy wynosi > 6,5 mEq/l, zawsze s obecne >8 mEq/l

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

Leczenie:

1. Zwikszanie progu bonowego 10% glukonian Ca 10 ml iv. W cigu 3 minut, powtrzy po 5 minutach, dziaa 30 minut 2. Stymulacja serca 3. Przesunicie do komrek: 500 ml 20% glukozy + 10j insuliny w cigu 1h 1-2 amp. NaHCO3 - u czci chorych nieskuteczne, wie jony Ca

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

Leczenie c.d.: 4. Zwikszenie usuwania potasu: Zwikszenie wydalania potasu drog nerek furosemid Zwikszenie wydalania potasu drog przewodu pokarmowego poprzez wymian K+ na Na + sulfonowana ywica polistyrenowa Kayexylate - Resonium p.o. 30g/50 ml sorbitolu p.r. 50g/200 ml sorbitolu ( ma pozosta 1h) Hemodializa

Izohydria - ustrj dy do staego stenia jonw H+

pH = 7,35-7,45 = optymalne pH

pCO2
Cel:

=K HCO3

pCO2
Cel: =K HCO3
Kompensacja HCO3(zasadowica metaboliczna) HCO3(kwasica metaboliczna) pCO2 (zasadowica oddechowa) pCO2 (kwasica oddechowa)

Pierwotne zaburzenie pCO2 (kwasica oddechowa) pCO2 (zasadowica oddechowa) HCO3(kwasica metaboliczna) HCO3(zasadowica metaboliczna)

Jak odczyta wynik gazometrii?

Gazometria krwi ttniczej: pH 7,35-7,45 pO2 90-100 mmHg DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2 pCO2 35-45 mmHg HCO3 22-26mEq/l

Jak odczyta wynik gazometrii?

Zaburzenie jest pierwotnie metaboliczne
jeeli:

pH jest nieprawidowe
jeeli
lub

pH to pH to

pCO2

pCO2

Jak odczyta wynik gazometrii?

Kwasica metaboliczna Lprzewidywane pCO2 = 1,5 x HCO3 + 8
Zasadowica metaboliczna przewidywane pCO2 = 0,7 x HCO3 + 20

Jak odczyta wynik gazometrii?

Zaburzenie ma charakter oddechowy L jeeli: pH jest nieprawidowe
jeeli

pH to pH to

pCO2

lub

pCO2

Kwasica metaboliczna
Luka anionowa A- - K+ = Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 12 mEq/l
Kwasica z normaln luk anionow Kwasica ze zwikszon luk anionow

biegunka kompensacja zasadowicy oddechowej agodna niewydolno nerek

kwasica mleczanowa cika niewydolno nerek kwasica ketonowa zatrucia salicylanami, metanolem, glikolem etylenowym

Kwasica mleczanowa - przyczyny

Dug tlenowy Wstrzs septyczny Wstrzs kardiogenny Posocznica Niewydolno wielonrzdowa
Leczenie:

Przyczynowe

Cukrzycowa kwasica ketonowa

Hiperglikemia Kwasica metaboliczna Ciaa ketonowe we krwi i moczu Leczenie:

Insulina bolus 10 j iv. wlew cigy 0,1 j/ kg m.c./ godz 0,9% Nacl lub 5% albuminy Uzupenianie K+ Stenie glukozy 250 mg% - 5% glukoza
Wzrost stenia wodorowglanw do 15 mEq/ l

Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowglanami - wady

H+

H + + HCO3-

H2CO3-

H2O + CO2

H+ Kwasica wewntrzkomrkowa

Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowglanami - wady

Hiperosmolarno
Wizanie jonw Ca powodujace zmniejszenie kurczliwoci serca, spadek rzutu i spadek RR Wzrost stenia mleczanw Nieskuteczno

Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowglanami

Wskazania do leczenia wodoroweglanami Kwasica metaboliczna z pH < 7,2 Obnienie RR pomimo wlewu katecholamin
Niedobr wodorowglanw 0,4 x m..c. x (dane HCO3 - aktualne HCO3) Poda poow wyliczonego niedoboru w postaci szybkiego wlewu, pozostao uzupeni przez nastpne 6h.

Zasadowica metaboliczna reagujca na chlorki

najczstsze przyczyny

Spowodowana utrat jonw Cl utrata soku odkowego

leki moczopdne
Niezalena od Cl-

ECV
Stenie Cl- w moczu < 15 mEq/l

Zasadowica metaboliczna - nie reagujca na chlorki

najczstsze przyczyny

Wysokie cinienie krwi nadczynno nadnerczy

zwenie ttnicy nerkowej

Prawidowe cinienie krwi

niedobr Mg ++
ciki niedobr K+
Stenie Cl- w moczu > 15 mEq/l

Dlaczego zasadowica jest szkodliwa?

Zmniejsza dostarczanie tlenu
DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2

zmniejsza rzut serca przesuwa krzyw dysocjacji w prawo (gorsze oddawanie tlenu w tkankach) zawsze powoduje kwasic wewntrzkomrkow stymuluje glikoliz i zwiksza zapotrzebowanie na tlen

Zasadowica metaboliczna
Leczenie: Uzupeni chlorki deficyt Cl0,4 x m..c. (prawidowe Cl- - aktualne Cl- ) 1/2 deficytu naley poda przez 2-4h, pozostay przez 24h uzupenianie deficytu 0,9% NaCl (154 mEq/l) Uzupeni potas

Zasadowica metaboliczna
Leczenie cikiej zasadowicy:

wlew do yy centralnej 0,1N HCl (100mEq/l H+) m..c. X 0,5 (aktualne HCO3 - mierzone HCO3) prdko wlewu 0,2 mEq/kg/h

Regulacja wolemii
Mechanizm autoregulacji nerek (reninaangiotensyna) Mechanizm aldosteronowy Mechanizm ADH Mechanizm bezporedniej lub poredniej regulacji czynnoci nerki przez ukad nerwowy

Angiotensyna II:
powoduje skurcz naczy obwodowych aktywuje ukad wspczulny w nerkach - zwiksza resorpcj zwrotn Na w nadnerczach - stymuluje sekrecj aldosteronu w przysadce - stymuluje sekrecj ADH w oun - stymuluje orodek pragnienia Skutek: wzrost ECV i zwikszenie perfuzji kbkw nerkowych

Bilans wodny
Pobr wody 1.woda spoywana: pyny 1500 ml woda z pokarmw staych 700 ml 2. woda oksydacyjna 300ml Razem 2500ml Utrata wody 1. z moczem 1500ml 2. perspiratio insensibilis utrata przez puca 300ml utrata przez skr 600ml 3. z kaem 100ml Razem 2500ml

Woda oksydacyjna

Woda oksydacyjna W czasie spalania: 100 wglowodanw powstaje 60 ml wody oksydacyjnej 100g tuszczw powstaje 110 ml wody oksydacyjnej 100g biaek powstaje 44 ml wody oksydacyjnej

Objto dobowa (w ml) oraz stenie jonw w wydalinach i wydzielinach ustrojowych

lina Sok odkowy Sok trzustkowy Sok jelitowy Ka

1500 2500 500 700 3000 100

Zawarto wody - Pyn transkomrkowy

Trzecia przestrze
W niektrych stanach patologicznych np.:
pyn wwietle przewodu pokarmowego wysiki opucnowe wodobrzusze

Powikszona przestrze zajmowana przez pyn transkomrkowy,ktry nie ulega atwej wymianie z reszt ECF

Utrata wody
Perspiratio insensibilis = utrata wody bez elektrolitw
Utrata przez skr - 75%, przez puca - 25%

Zwikszona utrata wody drog parowania u chorych gorczkujcych i oparzonych.

Prowadzenie pynoterapii w okresie pooperacyjnym zaley od:

zapotrzebowania podstawowego utraty rdoperacyjnej wydzielania ADH (naley przetacza pyny zawierajce Na)

Najwaniejsza jest wolemia. W przypadku krwawienia z utrat krwi < 15 % naley przetoczy czterokrotn objto utraty w postaci krystaloidw i koloidw.
Pynoterapia nie jest celem sama w sobie. Naley pamita o istnieniu obcienia wstpnego serca, ktrego wzrost tylko do pewnego momentu poprawia rzut serca.

W przypadku gorczki naley doda: ok. 500 ml na kady oC > 37o

Chorym oparzonym naley doda to, co trac przez uszkodzon skr:

utrata (ml/h) = = (25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m2 )

Chorym z niedronoci naley uzupeni utrat wynikajc z przechodzenia wody do trzeciej przestrzeni, uwzgldniajc skad jonowy traconych pynw.

Dobowe zapotrzebowanie na wod

Pierwsze 10 kg masy ciaa 100 ml/kg Nastpne 10 kg masy ciaa 50 ml/kg Na kady nastpny kilogram 20 ml/kg Przy zaoeniu, e: utrata poprzez parowanie w warunkach fizjologicznych wynosi: 15 x masa ciaa = ilo (w ml) wody utraconej drog perspiratio insensibilis

Rola przewodu pokarmowego w patogenezie zaburze gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

Objto dobowa oraz stenie poszczeglnych jonw w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowego
objto Na 10-15 K 15-20 Cl 10-40 HCO3 2-10

lina
sok odkowy

1500

2500
500

20-90
130-155

5-15
4-8 3-10

20-150
80-110 40-90

25-40

sok trzustkowy 700

110-150

70-110

Objto dobowa oraz stenie poszczeglnych jonw w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowego
objto Na 130-140 K 4 Cl 115-120 HCO3 10-15 40-50 25-35

Jelito czcze
Jelito krte

130-140
30-40

6
80-90

60-70
10-15

Jelito grube

Objto dobowa oraz stenie poszczeglnych jonw w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowego
objto Na 130-140 K 4 Cl 115-120 HCO3 10-15 40-50 25-35

Jelito czcze
Jelito krte

130-140
30-40

6
80-90

60-70
10-15

Jelito grube

Wchanianie w jelicie
Wchanianie wody

Jelito cienkie 6/7

Jelito grube 1/7

Jelito czcze 2/3

Jelito krte 1/3

Wchanianie w jelicie
Jelito czcze Na, Cl, K z gradientem osmotycznym Na
H HCO3 H2CO3

Jelito krte
Na Na H CO2

Na
H

H HCO3 H2CO3

CO2
H2O

jelito

Cl HCO3

jelito

H2 O
Cl HCO3

Wchanianie w jelicie
Jelito grube
Na Na

jelito

K Cl HCO3

K
Cl HCO3

Wymioty
zasadowica hipochloremia hipokaliemia hiponatremia

Biegunka
kwasica hipokaliemia hiperchloremia (utrata HCO3) hipernatremia

Mieszanka WHO
Na - 90 mEq/l K - 20 mEq/l Cl - 80 mEq/l NaHCO3 - 30 mEq/l glukoza - 111 mmol/l

Niedrono
Jelito czcze - utrata soku odkowego, ci, soku trzustkowego, zawartoci jelita Jelito krte - j.w.

Hipowolemia (utrata do trzeciej przestrzeni, utrata Na, Cl, K, HCO3

Niedrono
Jelito grube Poniewa do okrnicy dociera zaledwie ok.500 ml treci, niedrono przez pewien czas moe nie wywoywa powaniejszych zaburze.

Przetoki
Wysokie - zasadowica, hiponatremia
Wysokie bogate w i sok trzustkowy -

kwasica, hiponatremia
Niskie - kwasica, hipokaliemia

Lekcewac zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe sprawiamy, e stan oglny naszych pacjentw jest powaniejszy ni by to mogo wynika z ich choroby podstawowej.

Waciwe rozpoznanie zaburze jest

pomocne do wczesnego rozpoznania zarwno

powika jak i pogorszenia stanu chorego.