FAV

La enfermedad renal crnica (ERC) representa un problema de salud pblica en todo el mundo La mayor incidencia de nefropatas secundarias a patologas como la diabetes o la hipertensin Los individuos mayores de 65 aos presentan una mayor incidencia y prevalencia de tratamiento renal sustitutivo La Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) ha publicado que un 13% de la poblacin de padece alguna afeccin renal evolutiva, que acabar precisando una modalidad de tratamiento sustitutivo renal La hemodilisis es la modalidad utilizada con mayor frecuencia, en el 89% de los casos, frente a un 10 % que comienza recibiendo dilisis peritoneal, y slo un 1%, un trasplante renal preventivo La prevalencia de pacientes que reciben TSR por hemodilisis se cifra en unos 25.000 individuos, con tasas que oscilan entre 820 y 950 pacientes pmp

La aplicacin de programas de atencin y seguimiento de la ERC avanzada mejoran la evolucin y la calidad de vida de los pacientes, y logran adems una reduccin importante del coste final del proceso En este anlisis cobra una importancia determinante la disposicin de un acceso vascular adecuado un 20% de los ingresos hospitalarios que reciben los servicios de Nefrologa se deben a esta problemtica este elevado consumo de recursos guarda relacin directa con el tipo de acceso vascular que se utiliza en la primera hemodilisis

la mayor parte de los pacientes en hemodilisis se dializan utilizando un acceso vascular autlogo (80-85%) el 15-20 % restante lo hacen mediante un acceso protsico o catter permanente mucho menor porcentaje de accesos vasculares protsicos que en Estados Unidos alrededor del 40% de los pacientes comienzan la primera hemodilisis mediante un catter endovenoso

An estamos lejos de la situacin ideal Objetivo: ofrecer a cada paciente el acceso vascular ideal en el momento ideal diagnstico temprano de los pacientes con ERC Educacin y preservacin de su red venosa evaluacin preoperatoria adecuada (incluidas las oportunas pruebas de imagen) por cirujanos vasculares expertos adecuada estrategia e implantacin del acceso vascular ms oportuno, racionalizando el uso de catteres monitorizacin a largo plazo del acceso vascular pronta resolucin de las posibles complicaciones

AOS 1 2 5 10

% 80 65 35 13

el 50% de estos pacientes padece una media de tres factores de riesgo de comorbilidad asociados, entre los que destacan el incremento progresivo de la edad, la patologa cardiovascular y la diabetes mellitus

2001
casos Incidencia Prevalencia Trasplantes renales incidentes Trasplantes renales prevalentes Fallecidos (Por milln de hab.) 147 848 49 466 100 tasa 135 779 45 428 92

2002
casos 142 874 57 488 113 tasa 133 822 55 459 106

2003
casos 132 896 65 528 106 tasa 124 842 61 496 99

2001 casos Hemodilisi 339 s DP Trasplante renal Total 23 466 848 % 42 2,7 55

2002 casos 356 30 488 874 % 40 3,4 55

2003 casos 339 29 528 896 % 38 3,2 59

Tipos Indicaciones Catter venoso central Fallo renal agudo Temporal (< 2-3 semanas) Ausencia de acceso vascular Permanente (> 3 semanas) Maduracin de acceso vascular Complicacin de acceso vascular Imposibilidad de realizar otros accesos vasculares Situaciones especiales (p. ej., insuficiencia cardaca) Fstula arteriovenosa Acceso vascular de primera eleccin autloga Fallo renal crnico Prtesis vascular Acceso vascular de segunda eleccin Fallo renal crnico Imposibilidad de realizar acceso autlogo

el acceso vascular ideal ha de reunir tres requisitos: -- Capacidad de ser puncionado de forma segura y reiterada. Proporcionar flujos de sangre suficientes para conseguir la dosis de dilisis adecuada. Carecer de complicaciones o presentar una baja incidencia de ella

aunque este acceso ideal no existe en la actualidad la FAV radioceflica es el tipo que ms se acerca al cumplimiento de estos criterios porque una vez alcanzada su maduracin, proporciona flujos ptimos y alcanza una duracin que llega a sobrepasar, en ocasiones, la mediana de supervivencia de algunos grupos de pacientes

46% de los pacientes utilizaban una FAV en la primera hemodilisis La mayora de los pacientes (54%) no disponan de un acceso vascular permanente y precisaban la implantacin de un catter central que les permitiera iniciar el tratamiento

Mayor morbilidad. Disminucin de la supervivencia. Peores resultados en accesos vasculares a realizar en el futuro. Disminucin de la calidad de vida de los pacientes

En Estados Unidos, la tasa de utilizacin de prtesis como primer acceso ha llegado en algunos grupos hasta el 80%. Esto motiv a finales del ao 1997 la creacin de las guas DOQI para frenar su colocacin; afortunadamente ahora el porcentaje de pacientes que inician la dilisis con una FAV est aumentando. Nuestro criterio es no utilizar un acceso protsico hasta haber agotado las posibilidades de acceso autlogo (SEN).

conseguir que la mayora de pacientes iniciara la hemodilisis a travs de una FAV autloga realizacin del acceso vascular en la etapa predilisis con suficiente antelacin para poder conseguir su desarrollo hasta el momento en que deba ser utilizado una FAV ha de plantearse cuando la hemodilisis est prevista en seis meses y/o en funcin de la tasa de filtracin glomerular (20-25 mL/min.) La demora en la realizacin de la FAV representa mayor riesgo de iniciar la hemodilisis mediante catter; esto es un indicador de mala planificacin y/o colaboracin

remitir a ciruga al paciente con insuficiencia renal terminal con un ao de anticipacin al ingreso en hemodilisis (DOQI) lmite un aclaramiento de creatinina menor o igual a 25 mL/min (aproximadamente, creatinina srica de 4 mg/dL) (DOQI) anticipacin de entre cuatro y seis meses (gua canadiense) aclaramiento de creatinina de entre 15-20 mL/min (gua canadiense)

En 1943 en Holanda primera dialisis a un paciente, tras tres sesiones, baj de 16,9 a 1 g/L de urea 1929 catter desde antebrazo hasta la aurcula En los aos cincuenta, Aubaniac, uso de la vena subclavia Seldinger, en 1953, tcnica de canulacin para la insercin de catteres y guas intravasculares Shaldon describi la canulacin de arteria y vena femoral para dilisis en 1961 doble canulacin venosa y, posteriormente, mediante el uso de catteres de doble luz Broviac et al desarrollaron un catter de silicona con tunelizacin percutnea que permita, va ceflica o yugular, la perfusin atrial derecha En 1979. Hickman increment el dimetro del catter adaptando un cuff y un

conector luer lock

introductores fracturables (peel away) manguito de dacron (cuff) para intentar prevenir, como barrera, la contaminacin

Catteres venosos centrales - Temporales - Permanentes Fstulas arteriovenosas autlogas Fstulas arteriovenosas protesicas

acceso vascular de primera eleccin en un paciente candidato a hemodilisis (autologa y, en su defecto, con material protsico) se indican en pacientes con fallo renal crnico debe realizarse con la suficiente antelacin

lneas gua en cuanto a la colocacin del AV: Lo ms distal posible, para permitir futuros accesos proximales. Empleo preferente de la extremidad no dominante. Creacin de un AV autlogo antes que el protsico. Los catteres permanentes deben utilizarse nicamente como ltima opcin, una vez agotadas las anteriores. Se debe evitar la utilizacin de la extremidad inferior.

miembros superiores, tasas de complicaciones menores, permeabilidad mayor a largo plazo Mejor distal que proximal, preserva y desarrolla la red venosa Miembro no dominante: mejora la calidad de vida del paciente Autloga sobre prtesis: permeabilidad inmediata superior en las prtesis, complicaciones a largo plazo son menores para las autlogas

Orden Tipo de acceso vascular 1 Fstula radioceflica en brazo no dominante 2 Fstula radioceflica en brazo dominante 3 Fstula humeroceflica en pliegue antecubital en brazo no dominante 4 Fstula humeroceflica en pliegue antecubital en brazo dominante 5 Fstula con PTFE en antebrazo no dominante 6 Fstula con PTFE en antebrazo dominante 7 Fstula con PTFE en brazo no dominante 8 Fstula con PTFE en brazo dominante 9 Transposicin de vena baslica con anastomosis a arteria braquial en cualquier brazo 10 Fstula con PTFE entre arteria femoral y vena safena 11 Catter de doble luz tunelizado

Indicacin Acceso vascular de primera eleccin: fstula autloga 1 opcin: fstula radioceflica 2 opcin: fstula humeroceflica 3 opcin: fstula humerobaslica Tiempo de maduracin Mnimo 4 semanas Recomendable 3 meses Acceso vascular de segunda eleccin: prtesis vascular Material protsico: PTFE Tiempo de maduracin: Mnimo 2 semanas Recomendable 4 semanas ltima eleccin: catter venoso central Yugular interna derecha Fracaso renal agudo o crnico reagudizado Acceso vascular: maduracin, complicacin Imposibilidad de realizar acceso vascular Circunstancias especiales

Evidencia Evidencia Opinin

DOQI Evidencia Evidencia Evidencia B Evidencia B Evidencia B Opinin Evidencia opinin

SEN y SEACV Evidencia A Evidencia A

Evidencia B Evidencia B Evidencia A

Opinin

opinin opinin

Evidencia C Opinin Evidencia Evidencia Evidencia A Evidencia A opinin opinin

Evidencia C Evidencia B Evidencia A

Evidencia B Evidencia C

Las fstulas autlogas (radioceflicas y humeroceflicas) presentan tasas de permeabilidad del 75-80% a cuatro aos, mientras que en la mayora de las series se obtienen peores resultados con los AV protsicos los AV protsicos tienen una permeabilidad a dos aos del 20% (Rodrguez et al) Kalman et al: permeabilidad primaria: autloga 54%, protsica 18% Si bien en los 6 a 12 primeros meses las fstulas protsicas muestran permeabilidades similares a las autlogas, a partir del primer ao, la balanza se inclina favorablemente hacia los accesos autlogos. Adems, stos presentan menores complicaciones y menor riesgo de infeccin que los protsicos fstula radioceflica primera eleccin, ya que su mayor tasa de fracasos precoces y de falta de maduracin se compensan por la excelente permeabilidad una vez madurada, la baja incidencia de complicaciones incluidos fenmenos de robo, trombosis e infeccin, y por no cerrar la posibilidad de realizar otros AV ms proximales en caso de fallo Segunda eleccin fstula humeroceflica mayor flujo, mayor facilidad para la canalizacin y mejor tolerancia esttica. Sin embargo, deja menos posibilidades para la realizacin de nuevos AV en el futuro y presenta ms fenmenos de robo y edema que la fstula en la mueca

la realizacin de una fstula radioceflica a pesar de no contar con una vena de suficiente calidad, supone un aumento del riesgo de fracaso y falta de maduracin (una vena inferior a 2,6 mm no es apta para la realizacin de un AV Peores tasas de maduracin de las fstulas radioceflicas entre la poblacin anciana y diabtica (realizar un AV en el codo como primera opcin)

Historia clnica Influencia en el acceso vascular Edad, sexo Riesgo de fracaso de un acceso vascular distal Diabetes mellitus Calcificacin de vasos distales Obesidad Dificultad en el acceso a la red venosa Arteriopata de miembros inferiores Indicador de macroangiopata Enfermedad cardiaca Se asocia a fracaso inicial del acceso vascular Insuficiencia cardiaca Condiciona la utilizacin de catter central Ciruga torcica, marcapasos Asocia riesgo de estenosis/oclusin de venas centrales o catter central previos Enfermedades malignas Esperanza de vida acortada; empleo de catter central de larga duracin Trastornos de hemostasia Tratamiento especfico prequirrgico Edema de brazo Posible lesin de venas centrales Conocimiento de brazo no dominante Su eleccin influye en la calidad de vida del paciente Fracasos en accesos vasculares anteriores Cuidadosa planificacin del siguiente acceso vascular

Se conoce como maduracin el perodo que transcurre desde la realizacin del AV hasta que ste es apto para efectuar una hemodilisis eficaz aumento del dimetro de la vena aumento del grosor de su pared Integracin a los tejidos circundantes la utilizacin precoz se puede acompaar de complicaciones como la trombosis, hematoma o infeccin del AV

recomendaciones, en funcin del tipo de AV realizado: Fstula autloga: se recomienda un tiempo de maduracin nunca inferior a cuatro semanas, siendo preferible esperar entre tres y cuatro meses. Fstula protsica: entre su realizacin y su utilizacin deben pasar un mnimo de dos semanas, siendo recomendable un tiempo de espera de cuatro semanas.

tasas de maduracin del AV autlogo de entre el 57 y el 92% (peores los resultados para los pacientes ancianos, diabticos y mujeres) las fstulas radioceflicas, recomendadas como primer AV a realizar, son las que muestran un mayor nmero de fracasos iniciales para anticipar la realizacin del acceso de hemodilisis debemos considerar un margen de posibles fallos de maduracin

comienza en la fase previa a su creacin y contina durante la realizacin, desarrollo y posterior utilizacin desarrollar programas de vigilancia y monitorizacin del acceso prevenir la aparicin de complicaciones, detectar y corregir precozmente la disfuncin del acceso para disminuir el riesgo de trombosis y aumentar la supervivencia

examen fsico sistemtico antes y despus de cada sesin de hemodilisis: observacin directa, palpacin y auscultacin Evaluar los parmetros hemodinmicos: flujo del circuito, flujo de acceso, presiones dinmicas y presiones estticas, para poder detectar cambios en el tiempo.

descrita en el ao 1966 es la primera que debera intentarse en todos los casos alta tasa de trombosis inmediata (10-30%) fcil de crear Permeabilidad a largo plazo en torno al 75% baja tasa de complicaciones desarrolla la red venosa del miembro mayor longitud venosa para punciones posibilidad de realizar reanastomosis en el antebrazo en caso de fracaso

segunda opcin por excelencia mayor permeabilidad inmediata Flujos ms altos ms complicaciones (robo arterial y sndrome de hiperaflujo) Algunos autores consideran que est indicada como primera eleccin en pacientes mayores, mujeres o diabticos

tercera opcin mismas ventajas que la humeroceflica es necesaria la superficializacin cuidadosa del segmento venoso para facilitar su puncin mayor frecuencia de edema y robo arterial Al compararla con las prtesis vasculares, presenta mejores permeabilidades a largo plazo