Yerardin Roa Yelainet Rodriguez Vanessa Franco Mara Alvarez Endrina Aranguren

EPIDEMIOLOGA

Las heridas graves de la cara son causa frecuente de consulta a los servicios de urgencias.

El tratamiento exitoso depende de un manejo adecuado de las estructuras anatmicas involucradas.

Conceptos antomoclinicos:
1. La cara
Esta corresponde a la zona anterior de la cabeza. Contiene diversos rganos de los sistemas sensoriales, respiratorio, digestivo y masticatorio y fonitrico.
El tercio superior o confluente craneofacial

Esta se va a dividir en 3 Grandes regiones:

El tercio medio o regin maxilar

El tercio inferior o mandibular

2.- El cuello:
Las lesiones de partes blandas del cuello pueden ser o no penetrantes. Estas ltimas, son consideradas como tales cuando la herida sobrepasa en profundidad el msculo cutneo del cuello.

Musculo cutneo Del cuello

Heridas Una herida es toda lesin de la piel y de los diferentes rganos producida por corte, desgarro, rasguo, contusin, etc.

 Etiologa
1. Accidentes de trnsito. 2. Armas de fuego. 3. Armas blancas. 4.Mordeduras

 Las heridas y prdidas de sustancia crvico-faciales requieren especial atencin por su enorme importancia esttica y funcional.

Las heridas pueden ser graves en funcin de una o varias de estas caractersticas:

PROFUNDIDAD

LOCALIZACIN

EXTENSION

Cuidados inciales del paciente

CONTROL DE LA VA AREA

CONTROL DE LA HEMORRAGIA

CONTROL DEL SHOCK

 Control de la va area La va area superior puede obstruirse total o parcialmente por cuerpos extraos (tierra, sangre, dientes, vmitos, etc.)

 Control de la hemorragia

La hemorragia facial puede llegar a ser muy alarmante cuando se lesionan vasos arteriales de importante calibre (A. maxilar externa, A. temporal superficial y A. angular) o cuando se trate de heridas extensas como las lesiones por arma de fuego.

Control de shock Salvo que afecten a vasos importantes, las heridas faciales, en s mismas, no suelen ser causa de shock hipovolmico. Sin embargo, cuando se asocian a fracturas faciales o heridas penetrantes oculares pueden desencadenar un shock neurognico por dolor.

Diagnsticos y tipos de heridas cervico faciales Historia clnica completa Tipo de herida:
Contusin con/sin hematoma. Abrasin. Tatuaje. Cuerpos extraos incluidos. Pinchazos. Laceracin. Avulsiones. Prdidas de sustancia.

Tratamiento de las lesiones en tejidos blandos

Las contusiones producen edemas extendidos, equimosis y hematomas que desaparecen sin necesidad de aplicar ningn tratamiento salvo cuando se trate de hematomas localizados e importantes que pueden requerir su drenaje para acelerar su reabsorcin.

Contusin

ABRASIN
siempre deberemos descartar la presencia de polvo, grasa, carbn y otros pigmentos que con frecuencia contaminan las abrasiones traumticas. Un cepillado vigoroso usando un jabn neutro nos permitir eliminar estos elementos, Se aconseja no demorar esta maniobra ms de 12 horas.

CUERPOS EXTRAOS
Los cuerpos extraos son partculas ms grandes y se deben extraer siempre, pudiendo ser una excepcin los proyectiles y perdigones ya que stos son estriles cuando penetran en los tejidos

PINCHAZOS
Las heridas punzantes en la cara son poco frecuentes. Existe la posibilidad de lesin de estructuras profundas que ocasionen lesiones tales como fstulas arterio-venosas y salivares.

LACERACIN SIMPLE La laceracin es la forma ms comn de lesin facial. Son heridas producidas por objetos afilados y limpios como cuchillos, trozos de vidrio o metales afilados, que pueden daar todas las capas de tejidos blandos y comprometer msculos importantes, nervios, glndulas y conductos.

TRATAMIENTO:
Las heridas en cara se deben considerar contaminadas cuando estn en contacto con mucosas, secreciones de cavidades, y en traumas severos. Posterior a esto se debe proceder con la reparacin de la herida, que se puede hacer con anestesia local, regional o general, de acuerdo a las circunstancias individuales del paciente y las lesiones asociadas.

TRATAMIENTO:
La piel debe ser lavada con jabn antisptico y la herida irrigada con solucin salina a presin para hacer un barrido bacteriano y del material contaminado. La herida debe ser examinada cuidadosamente, y todos los objetos extraos deben ser extrados. A veces es necesario el uso de cepillos para remover el material extrao.

TRATAMIENTO:
Posterior a esto se debe proceder con la reparacin de la herida, que se puede hacer con anestesia local, regional o general, de acuerdo a las circunstancias individuales del paciente y las lesiones asociadas

El cierre primario debe ser realizado en las primeras 24 horas. Esta prctica tiene dos ventajas: 1. Mejor cicatrizacin. 2. Control de la infeccin

El cierre tardo primario despus de las 24 horas es til en: Contaminacin. Cuando el edema de los tejidos impide el cierre.

SUTURAS:

Las heridas de tejido celular subcutneo se usa vicry

Para la piel se usa nylon 5-0, 6-0 con puntos separados

RETIRADA DE SUTURAS:
Las suturas drmicas se retiran al cabo de 4-6 das; y, en zonas de piel ms fina (p. ej. prpados), en 3-4 das. Las cicatrices sobre cartlago lesionado tienden a ser ms gruesas y anchas si las suturas se retiran precozmente; por ello, en las orejas se mantienen entre 10 y 14 das.

KIN: Gruesa, fijada por tabiques, abundante irrigacin sangunea y linftica.

ONNECTIVE TISSUE: Anastomosis de vasos sanguneos. PONEUROSIS: Tejido denso fibroso proveniente del msculo Frontal y Occipital.

OOSE CONNECTIVE TISSUE: Vasos mayores del cuero cabelludo.

ERICRANEUM: Periostio que recubre el crneo.

PLANO HABITUAL DE ARRANCAMIENTO ENTRE LA GALEA APONEURTICA Y EL PERICRNEO.

AVULSIN TOTAL.
Desgarro en zonas perifricas, el cuero cabelludo es arrancado en una sola pieza, se suele acompaar por frente, cejas, prpados superiores y parte de las orejas.

AVULSIN PARCIAL.
Se conserva una conexin o puente entre el tejido arrancado y el resto del organismo.

AVULSIN TOTAL
Reimplantacin. Injertos venosos para puentear los defectos vasculares. Injertos de piel total. Colgajos vascularizados (de epipln o de dorsal ancho con piel si el defecto es menor de 9cm).

AVULSIN PARCIAL
Uso de injertos libres de piel total primordialmente. Expansores para reconstruccin secundaria. Las incisiones mltiples de la galea aponeurtica favorecen el estiramiento de los colgajos.

 Nunca afeitarse. Revisar el reborde supraorbitario y el seno frontal DESCARTAR FRACTURAS. Suturar el msculo subyacente para evitar la depresin en la cicatriz.

La capa superior: msculo orbicular y consta de una porcin preseptal, otra ms externa denominada porcin orbitaria, y una tercera, localizada sobre el tarso, que recibe el nombre de segmento pretarsal: IMPORTANTE DE PRESERVAR EN LA REPARACIN.

ELEVACIN DEL PRPADO SUPERIOR.

Msculo elevador del prpado superior: Ala menor del esfenoides Borde superior del tarso. Msculo de Mller: inervacin simptica.
PRPADO INFERIOR .

Los msculos retractores son la fascia cpsulopalpebral y el msculo tarsal inferior. El ligamento cantal medial se forma por la unin de fibras del msculo orbicular superior e inferior y se inserta de forma tripartita en la cresta lagrimal y en el hueso frontal.

El sistema excretor lagrimal consta de canalculos superior e inferior, canalculo comn, saco lagrimal y conducto nasolagrimal, que se abre en la nariz en el meato nasal inferior.

 Descartar lesin del globo ocular, existencia de un cuerpo extrao. Descartar riesgo de afectacin intracraneal ya que el techo de la rbita es delgado y frgil.

LESIONES SUPERFICIALES. Pueden ser paralelas al borde libre, en cuyo caso es suficiente la reposicin de la piel y posterior sutura; o, perpendiculares a l, las cuales tienen mayor tendencia a la dehiscencia por lo que es preciso suturar el msculo y tejido celular subcutneo antes de proceder al cierre de la piel.

LESIONES PROFUNDAS.
Suturar con material no reabsorbible 5/0 a fin de recuperar la funcin. Para la piel suturas 6/0 monofilamento corrigiendo previamente la lnea gris del margen parpebral.

PERDIDA DE SUSTANCIA PALPEBRAL Prdida igual o inferior al 25%, cierre primario (realizando una cantotoma lateral y cantlisis pueden obtenerse entre 5 y 8 mm de prpado). Defectos superiores al 25% injertos de piel total.

Avulsin completa: Colgajos para dar

cobertura a la crnea. En prpado superior se usan colgajos de base inferior. En prpado inferior, colgajo de la rotacin de mejilla.

APARATO LAGRIMAL. Explorar los canalculos lagrimales canalizndolos con una varilla de silicona de 10 mm de dimetro que atraviesa el saco lagrimal hasta el conducto nasolagrimal para localizar el nivel de lesin, y si es posible se realizar una sutura DACRIOCISTORINOST primaria OMA es una tcnica que

se efecta al cabo de varios meses de la lesin nasoorbital y est indicada para aliviar la epfora y la dacriocistitis secundarias a la obstruccin canalizando saco y conducto lagrimales hasta permeabilizar el conducto.

Abrasiones, contusiones heridas y hematomas Lesiones del cartlago Desbridar y limpiar disminuye el riesgo de condritis y deformidades

Injertos compuestos

Colgajo local
Suturar, para reconstruir el defecto ms adelante.

Aplicacin de un vendaje acolchado que no comprima la circulacin y contribuya a disminuir el edema y la hemorragia.

Avulsin auricular izquierda

CASO CLNICO Paciente varn de 21 aos, que acude a la Unidad de Ciruga Plstica y Quemados del Hospital de Clnicas, por presentar avulsin traumtica parcial del pabelln auricular izquierdo, posterior a una mordedura humana en una pelea callejera, la misma que fue suturada en un centro de salud del lugar. El defecto inclua la prdida de sustancia de hlix, el tubrculo auricular y el borde helical, completamente cicactrizado. (Figura 1).

Caso clnico: Lesin traumtica por mordedura humana

2011 Universidad Mayor de San Andrs, Facultad de Medicina

Facultad de medicina, Postgrado piso 12

La tcnica quirrgica se llevo a cabo en dos tiempos: el primero, en quirfano bajo sedacin previo diseo del colgajo, basando la vascularizacin en las ramas occipitales de la arteria. auricular posterior, rama de la arteria. cartida externa; se identific la fascia temporal superficial y su plexo vascular, determinando los vasos, el sitio y la dimensin del colgajo con diseccin por debajo del plano muscular, por encima del periostio de la regin mastoidea, llegando as la piel al defecto sin tensin. Se realiz sntesis de los bordes libres de colgajo y rea recreada receptora; posteriormente se interpuso gasas con yodopovidona tras la oreja para evitar que la piel se integre. (Figura 2).

RECONSTRUCCIN PARCIAL DEL PABELLN AURICULAR CON COLGAJO RETROAURICULAR

Segundo tiempo: bajo sedacin se realiz liberacin del colgajo, sntesis de rea donante y remodelacin de hlix. (Figura 3)

Los planos que la constituyen son: Piel Tejido Celular Subcutaneo Capa Muscular Pericondrio y periostio Plano esqueletico

 Desplazamiento de los tejidos blandos y stos ser arrancados de sus fijaciones seas. El edema del tabique puede indicar la existencia de un hematoma. A travs de los desgarros de la mucosa pueden visualizarse heridas en el cartlago.

Manejo: Sutura y Taponamiento intranasal Injertos compuestos

Nervio facial Secciona la rama temporal ocasiona parlisis palpebral y exposicin corneal.

Cuando se produce una seccin limpia del nervio (p.ej. navajazo), los segmentos nerviosos deben ser localizados bajo lupas de aumento procedindose a la aproximacin de las vainas nerviosas en unidades fasciculares mediante suturas anudadas sin tensin.

Nervio facial Si el dao es mayor (p ej. heridas por objeto penetrante): exploracin y desbridamiento previo a la reparacin. En un segundo tiempo se precisar una reparacin mediante injertos nerviosos libres o anastomosis cruzadas con otros nervios.

Nervio trigmino

Ligera hipoestesia

Partida y conducto de Stenon

1. La reparacin se inicia insertando un catter de Silastic o una sonda de plata en la desembocadura del conducto. 2. Se realiza una irrigacin con suero fisiolgico y se observa su salida a travs de la herida. 3. Se comprime la partida provocando la eyeccin salival por el cabo proximal. 4. Se desliza el catter hasta introducirlo en el cabo proximal y se procede a la sutura de ambos cabos.

Msculos de la masticacin y expresin

Dao la rama mandibular del nervio facial provoca la cada de la mitad del labio por la prdida de inervacin de los msculos elevadores y depresores del mismo.

Revisin de la herida para reparar la seccin nerviosa

Las avulsiones producidas en la regin anterior del mentn pueden penetrar en la cavidad oral a travs del surco labial inferior.

Cierre adecuado del surco gingival

Arterias labiales superior e inferior

Heridas labiales:
Deben ser reparadas atendiendo al borde del vermelln
Suturar la musculatura labial con material reabsorbible Posteriormente la mucosa con puntos sueltos absorbibles con seda Por ltimo se repara la piel, con sutura no reabsorbible monofilamento 5/0.

Las prdidas de vermelln en las que resulta preservado el msculo orbicular se reconstruyen mediante el avance de mucosa desde la regin vestibular

Respecto a las prdidas de espesor completo

Cuando son inferiores al 25%
Pueden corregirse con el cierre primario;

En cambio, si resultan mayor o iguales al 25%

Requieren la cobertura por colgajos diseados bien sea a partir del labio remanente, del labio opuesto.

En la reconstruccin labial se aplican cuatro principios:

1. El esfinter oral ser corregido usando tejido del msculo orbicular o con colgajos musculocutneos inervados. 2. La interdigitacin de las fibras musculares alrededor de la comisura oral debe preservarse y reconstruirse.

3. El vermelln debe repararse para conseguir el mejor resultado esttico y funcional.

4. La reconstruccin intentar preservar el labio como subunidad mmica.

Cura rpidamente por epitelizacin

Para reparar las heridas intraorales se utilizan puntos sueltos no reabsorbibles, para aproximar la piel; y, suturas reabsorbibles para la mucosa.
Terapia antibitica (p. ej. amoxicilina-clavulnico) y realizar una correcta higiene bucal con soluciones antispticas (p. ej. hexetidina ).

LESIONES DE ETIOLOGA ESPECIAL.

MORDEDURAS DE ANIMALES
PATGENOS El gnero Pasteurella, como: P. multocida y P. canis
50% a 75% de las heridas provocadas por gatos 20% a 50% de las producidas por perros

Las bacterias aerbicas

Estreptococos Estafilococos Moraxella spp. Corynebacterium spp. Neisseria spp. Staphylococcus aureus y Streptococcus mitis

Los anaerobios
Estn presentes en las mayora de las infecciones (56%) Fusobacterium Bacteroides Porphyromonas Prevotella spp.

LESIONES DE ETIOLOGA ESPECIAL.

Normas generales de actuacin ante una herida por mordeduras Exploracin de la herida y tejidos lesionados. Limpieza y antisepsia. Desbridar la herida. Profilaxis antibitica - Mordedura por animal: amoxicilina/clavulmico o doxiciclina. Profilaxis anti-tetnica y valoracin de profilaxis anti-rbica. S signos de infeccin (linfangitis, celulitis, edema), o penetracin de Cpsula articular, valoracin en centro hospitalario. Vigilancia frecuente de la herida.

LESIONES DE ETIOLOGA ESPECIAL.

Mordeduras de animales Desbridamiento urgente <6 horas postmordedura

>6 horas

el abordaje quirrgico ser ms conservador.

El riesgo de infeccin tras la mordida por un perro rabioso es slo del 10-20%

Depende del lugar y el carcter de la mordida

LESIONES DE ETIOLOGA ESPECIAL.

Heridas por arma de fuego

La severidad de las lesiones por armas de fuego depende de 2 variables fundamentales: Calibre del proyectil y la velocidad con que se dispara, dependientes del arma utilizada La distancia a la que se realiza el disparo, que fue clasificada por Sherman y Parrish en 3 tipos: Tipo 1: aquellos realizados mas all de 6,6 mts Tipo 11: entre 6,6 y 2,74 mts Tipo 111: a menos de 2,74 mts

LESIONES DE ETIOLOGA ESPECIAL.

Estas lesiones se pueden clasificar de forma bsica en 2 grandes grupos:

Lesiones de alto grado de energa:(perdigones, armas cortas, pistolas y revolveres) Menos frecuentes Provocadas por grandes proyectiles o armas a corta distancia Lesiones complejas Pronostico reservado

Lesiones de bajo grado de energa: (rifles militares, fusiles, escopetas) Mas frecuente Provocadas por armas de pequeo calibre a distancia no cercana Presenta un patrn similar al de un traumatismo con herida abierta Lesiones seas asociadas son variables en funcin a la regin afectada Buen pronostico

LESIONES DE ETIOLOGA ESPECIAL.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CLASIFICACION DE LAS LESIONES:

Lesiones penetrantes Lesiones perforantes Lesiones avulsivas

LESIONES DE ETIOLOGA ESPECIAL.

Tratamiento
Lesiones de alto grado de energa: dividido en 3 fases: 1. Desbridamiento, estabilizacin de las fractura y cierre primario con tcnicas simples 2. Reconstruccin sea 3. Correccin de deformidades

Lesiones de bajo grado de energa: Este tipo de lesiones se deben tratar de forma similar a cualquier traumatismo facial, teniendo en cuenta que el paciente puede tener el proyectil en su interior y debe ser valorado su extraccin.

LESIONES DE ETIOLOGA ESPECIAL.

La eleccin de la actitud teraputica depende de:

La experiencia y disponibilidad de medios Extensin de la lesin Estado de salud del paciente

CUIDADOS POST-OPERATORIOS
Aspectos Psicolgicos.

Infeccin e Inmunizacin.

CICATRICES Y PROCEDIMIENTOS

DE CORRECCIN
Valoracin de la Cicatriz.

Tcnicas de Correccin.

TECNICAS DE CORRECCIN
Z Plastia

TECNICAS DE CORRECCIN
W Plastia

TECNICAS DE CORRECCIN
V-Y Plastia

TECNICAS DE CORRECCIN
Dermoabrasin

TECNICAS DE CORRECCIN
Cicatrices en forma de U en las Avulsiones: El mtodo ms sencillo de reparacin es la sutura directa de forma radial con puntos sueltos muy prximos entre s.