Cuerpos Extraos

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El hallazgo de CUERPOS EXTRAOS en el conducto auditivo externo en los nios es frecuente, y ocasionalmente sorprendente por su naturaleza. A la presencia de cerumen o la entrada accidental de otros elementos como por ejemplo insectos o restos de algodn de los bastoncillos, se aade la posibilidad de hallar materiales introducidos de forma ms o menos inadvertida por el propio paciente. La clnica depender de la naturaleza del cuerpo extrao, pero en nios es muy frecuente que pasen completamente desapercibidos, ya que, an habiendo ocluido completamente el conducto puede que el nio no nos llame la atencin, en ausencia de otras molestias.

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El TAPON DE CERUMEN sigue siendo el cuerpo extrao ms frecuente tambin en nios.

Para su extraccin atraumtica puede recurrirse a la instilacin de soluciones ceruminolticas, seguida de la irrigacin del conducto con agua, que puede realizarse por la propia familia

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En el paciente peditrico su limpieza es particularmente difcil en ciertos casos, ya que no siempre contaremos con su colaboracin si se requieren maniobras instrumentales, pudiendo ser necesaria su extraccin bajo sedacin o incluso anestesia en quirfano. Ahora bien, la agresividad al plantearnos qu maniobras vamos a aconsejar, depender del tipo de cuerpo extrao con el que nos encontremos. Debemos hacer mencin especial de las pilas de botn: su extraccin debe ser particularmente precoz, ya que su persistencia sobre la piel provoca una reaccin electroltica con necrosis local. Los cuerpos extraos orgnico, debido a su capacidad de hidratacin, tambin suponen una dificultad aadida ya que a medida que se mantienen en el conducto van incrementando su tamao.

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Nio de 6 aos. Clnica de otalgia ocasional punzante al bostezar o sonarse, sin ninguna otra manifestacin.

A la exploracin present una punta de mina de lpiz depositada en la pared inferior del conducto auditivo a una distancia mnima de la membrana de forma que slo provocaba clnica ante maniobras que movilizaran ampliamente la membrana.

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Los cuerpos extraos inorgnicos slidos pueden intentar extraerse instrumentalmente con sumo cuidado de no producir lesiones en la pared o en la membrana. En nios mayores microscpico. puede realizarse bajo control endoscpico o

En los ms pequeos deben plantearse las mismas maniobras bajo sedacin, ya que cualquier movimiento inopinado puede llevar a provocar una lesin indeseable. Igualmente, en algunos cuerpos extraos, las maniobras de irrigacin deben desaconsejarse, ya que pueden conducir a una movilizacin incontrolada del cuerpo extrao que provocara ms daos que su sola presencia.

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Nia de 5 aos. Piedra aislada en pared inferior de conducto auditivo descubierta a raz de una exploracin rutinaria. No generaba ninguna molestia. Su movilizacin puede provocar su cada sobre la membrana timpnica.

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Nia de 4 aos. Se asocia un tapn de cerumen a la presencia de un drenaje transtimpnico ya extruido que va siendo eliminado por el crecimiento epidrmico.

Para su tratamiento adecuado puede asociarse una extraccin instrumental cuidadosa de drenaje, con una posterior irrigacin para el tapn de cerumen.

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En los pacientes peditricos no es rara la asociacin de la presencia de un cuerpo extrao con otros elementos dependientes de alguna patologa o tratamiento otolgicos. Esto debe tenerse en cuenta por dos motivos:

La extraccin de un cuerpo extrao en presencia de algn elemento necesario debe ser particularmente cuidadosa. Debe poderse extraer el cuerpo extrao respetando estos elementos.
La presencia de cuerpos extraos puede estar impidiendo la funcin teraputica de ciertas prtesis. Es particularmente importante controlar su presencia y solucionarlos tan pronto sea posible.

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Nia de 3 aos. Observamos un drenaje transtimpnico migrando por el conducto auditivo rodeado por restos de descamacin quertica y cerumen. No es un cuerpo extrao oclusivo, ni est ocasionando ninguna clnica. En este caso, y si puede realizarse un control regular, puede no ser necesaria ninguna maniobra, y esperar que el propio crecimiento epitelial expulse el conjunto

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Nia de 7 aos. Portadora de drenaje transtimpnico en T. Se observan restos de costra hemtica en el fondo del conducto auditivo, englobando el drenaje. Debe poder extraerse el cuerpo extrao, conservando el drenaje, ya que este es necesario para el correcto funcionamiento de la caja timpnica. Para ello ser necesaria una limpieza microscpica bajo sedacin.

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Otitis Media Aguda

La OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) es un proceso infeccioso que afecta a la caja timpnica, que se acompaar de un fenmeno inflamatorio severo de la mucosa de la misma. Es una patologa particularmente frecuente en la infancia. En estas edades se asocia la frecuencia de procesos catarrales de vas altas, con las peculiaridades anatmicas del rea de rinofaringe, y la distinta anatoma de la Trompa de Eustaquio respecto a la del adulto. Si bien pueden presentarse de forma aislada, las otitis medias agudas suelen ser secundarias a procesos catarrales de vas altas, que favorecen su aparicin por dos motivos: el propio proceso inflamatorio de mucosa de vas altas que tambin afecta a la mucosa de la caja timpnica, induciendo un aumento en la secrecin mucosa de la caja, al mismo tiempo que dificulta su drenaje al bloquear la salida de la Trompa por congestin de la mucosa o de las estructuras presentes, como pueden ser unas vegetaciones adenoideas hipertrficas.

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Aspecto de la rinofaringe de un paciente de 4 aos. Observamos: 1.- Velo del paladar. 2.- Pared posterior de la faringe. 3.- Amgdala farngea (Vegetaciones adenoideas) ocluyendo completamente la luz de la rinofaringe.
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Hemos trazado dos elipses donde correspondera observar las coanas, y dos esferas donde correspondera poder observar los rodetes tubricos y el orificio de la Trompa de Eustaquio. Todas estas vas se encuentran ocluidas.

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Clnicamente suelen presentarse en forma de otalgia intensa, aguda, generalmente asociada a procesos catarrales de vas altas. Sin embargo, en lactantes y nios muy pequeos puede pasar absolutamente desapercibida, hasta manifestarse en forma de otorrea aguda, afebril, tras un periodo de inquietud o malestar indefinidos. Igualmente una OMA suficientemente severa puede producir una perforacin timpnica a cualquier edad, sta se traducir en la aparicin de secrecin, acompaada con frecuencia de restos hemticos, pero normalmente calmar el dolor. Estaremos ante lo que llamamos OTITIS MEDIA AGUDA SUPURADA. En la exploracin, el abombamiento en la posicin y una disminucin de movilidad importante con las maniobras de Valsalva son las alteraciones en la otoscopia que ms se relacionan con las otitis medias agudas. A ello se unir un enrojecimiento significativo de la membrana timpnica. En nios una imagen de aumento de vascularizacin no es tan

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Nia de 18 meses. La familia consulta por episodio agudo de otorrea con restos hemticos, descubierta por la madre en la almohada 2 das antes. La paciente estaba afebril, recogindose el antecedente reciente de catarro de vas altas y diarrea mantenida de 7 das de evolucin, que cedi al iniciarse la otorrea. La exploracin demuestra un abombamiento timpnico y maceracin de la pared de CAE por secrecin.

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En el tratamiento mdico de las otitis medias agudas debemos recordar que:

1.- Existe un proceso infeccioso agudo, o como mnimo, un acmulo de secreciones que pueden sobreinfectarse.

2.- Ese acmulo de secrecin se encuentra en una cavidad cerrada, con un conducto de ventilacin pequeo e inflamado, que adems en nios pequeos es ms corto y horizontal que en el adulto, favoreciendo an ms el paso de secreciones de vas altas, que se aaden a las propias de la caja timpnica. 3.- El propio proceso produce una reaccin inflamatoria de la mucosa de la caja, que puede generar ms secrecin.

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Varn de 13 aos de edad. Clnica de otalgia intensa iniciada a las 24 horas de presentar cuadro catarral vrico de vas altas. La exploracin evidencia un abombamiento de la membrana timpnica, con una opacidad completa, hiperemia, e, incluso, restos hemticos en la parte inferior de conducto.

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El mismo odo despus de tratamiento mdico, a los 9 das. Observamos una membrana que ha vuelto a una posicin normal, con un aumento de la transparencia global. Se observa la persistencia de un ligero eritema psterosuperior. Presenta placas de depsito de calcio, que se han querido relacionar con patologa previa, pero que se pueden hallar en odos sin ningn antecedente.

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Nia de 7 aos. OMA supurada izquierda. Opacidad y abombamiento posterior. Area supurativa pstero-superior

Mismo caso a los 10 das de tratamiento.

Tmpano en su posicin. La imagen ambarina de caja debe sugerir la persistencia de moco en caja.

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En el tratamiento de las otitis medias agudas:

- Ser necesario un tratamiento antibitico oral.

- Es aconsejable la asociacin de mucolticos. - Es aconsejable la asociacin de antihistamnicos. - Es necesario un tratamiento antiinflamatorio oral. Recomendaremos evitar la entrada de agua en el odo ya que puede ser dolorosa, an en ausencia de perforacin. Esta medida ser necesaria en caso de perforacin espontnea o teraputica. En casos muy intensos, puede plantearse la prctica de una miringotoma para evitar la perforacin espontnea del tmpano, permitir el drenaje de secrecin y aliviar el dolor. Con un tratamiento correcto se producir el cierre espontneo en la prctica totalidad de los casos. Si se produce una perforacin se mantendr el mismo tratamiento, evitando taponamientos de odo para permitir el drenaje de la secrecin.

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Nio de 2 aos. Abombamiento y eritema importantes.

Nia de 5 aos. Abombamiento severo y opacidad completa.

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La membrana timpnica infantil es muy reactiva, por lo que ocasionalmente pueden verse reacciones muy severas, pero que con un tratamiento correcto tambin responden con gran rapidez.

Una lesin inflamatoria severa puede ocasionar imgenes que se presten a confusin o a una interpretacin difcil.

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Nia de 5 aos de edad. Consulta por clnica de otalgia muy intensa iniciada a los 3 das de haber presentado una otitis media supurada, y haber iniciado tratamiento.

A la exploracin se aprecia una lesin que cubre la membrana timpnica.

Se trata de un GRANULOMA de la membrana timpnica (enmarcado en la imagen pequea).

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Mismo caso. Al tratamiento de la otitis media se aadi un tratamiento local con gotas combinadas de antibitico y antiinflamatorio. A los 5 das el granuloma se haba reducido casi completamente. Quedan restos de secrecin en CAE y la membrana an presenta aspecto inflamatorio.

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Mismo caso.
A los 15 das solamente queda una pequea placa de secrecin en la zona donde se produjo la perforacin timpnica, y donde se inici el granuloma. A las 3 semanas el tmpano prcticamente recupera su posicin normal, se ha definido el resto de secrecin seca, que ser expulsada espontneamente. Queda un depsito de calcio ya existente previamente.

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En casos de otitis media intensos no es raro observar la presencia de restos de moco que han trasudado a travs de la membrana timpnica sin llegar a producirse una perforacin clara.

Estos restos pueden aparecer posteriormente sobre la membrana o siendo eliminados por la pared del conducto auditivo por el crecimiento epitelial.

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Paciente 15 aos. OMA con resto de moco seco posterior. No se evidencia perforacin.

A los 7 das la placa de moco seco ya inicia su expulsin por el conducto.

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