Epidemiologia Conceito/classificao Mecanismos e fisiopatologia da dor Conseqncias da dor na homeostasia Escalas de avaliao da dor Algoritmos do Tratamento do dor Aguda

e Crnica Intervenes de Enfermagem Discusso de Caso

No Brasil as afeces do aparelho locomotor so as maiores causas de dor. Lombalgias ocorrem em aproximadamente 70 % dos brasileiros, cefalias, dores abdominais e dor generalizada so tambm muito prevalentes em nosso meio. Mais de 1/3 dos brasileiros julga que a dor crnica os limita para as atividades habituais e mais de para as atividades sociais, recreacionais, relaes sociais e familiares. Aproximadamente 10 a 50% das pessoas procuram clinicas gerais devido a dor. A prevalncia da dor em unidades de internao oscila entre 45% a 80%.
A DOR um dos sintomas mais freqentes de procura aos servios de sade, representando a principal causa de absentesmo, licena mdica, aposentadoria precoce, indenizaes trabalhistas e baixa produtividade no trabalho.
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"Dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada com danos reais ou potenciais em tecidos, ou assim percebida como leso.
A dor sempre subjetiva. Cada indivduo aprende a usar palavra dor atravs de experincias relacionadas com traumatismos no incio da sua vida.

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Pela fisiopatologia, a DOR pode ser classificada em :

Nociceptiva relacionada a percepo dolorosa. Trata-se do reconhecimento de um estmulo nocivo mediado por um sistema sensorial especializado que inclui os receptores perifricos, a medula espinal, o tronco enceflico, o tlamo e o crtex cerebral sensitivo. Para se prevenir danos aos tecidos, aprendemos a associar certos estmulos com sua periculosidade, levando-nos a nos afastar, assim que possvel. Inflamatria Instalada uma leso tecidual, imediatamente desencadeia eventos de reparao, tais como: aumento da permeabilidade, conduo de clulas de defesa por quimiotaxia, fagositose, liberao de mediadores como (citocinas, quimiocinas, leucotrienos, e prostraglandinas). Quando a inflamao se instala a DOR aparece , acompanhada de CALOR, RUBOR, EDEMA, LEUCOCITOSE e PERDA DA FUNO DO ORGO AFETADO. A dor inflamatria ajuda a prevenir o contato da regio lesada at que a reparao esteja completa. Neuroptica : aquela decorrente de leses anatmicas do sistema nervoso, tendo como caracterstica principal a dor em queimao ou ferroada. Pode resultar de danos ao sistema nervoso perifrico, como em pacientes com neuropatia diabtica, neuralgia ps-herptica; ou de leses em sistema nervoso central, como em pacientes com leso da medula espinal, esclerose mltipla e AVC. Funcional: associada ao funcionamento anormal de um sistema nervoso anatomicamente ntegro. Esto includas nessa categoria a fibromialgia, a sndrome do intestino irritvel, a cefalia tensional e algumas formas de dor torcica nocardaca.
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Tipo de dor Nociceptiva/inflamatria somtica Nociceptiva/inflamatria visceral

Caractersticas Bem localizada, contnua, aumenta ao se pressionar a rea Difusa, pobremente localizada, referida a outra regio corporal Superficial, em queimao ou pulstil; presena de alodnea, hiperalgesia, paroxismos em pontadas ou disestesias dor sem acometimento orgnico conhecido dor decorrente de leso tecidual, servindo como mecanismo de proteo e alerta dor desacompanhada de um estmulo nocivo ou de cicatrizao de tecidos, deixando de ter a funo de proteo e alerta

Tipo de dor Nociceptiva

Exemplos Traumatismo Ferimentos Osteoartrose dor ps-operatria Celulite/erisipela Doena reumatide neuropatia diabtica Polineuropatia do HIV Radiculopatias cervical, torcica e lombossacral Neuropatias por compresso (por exemplo: sndrome do tnel do carpo) Sndrome da dor regional complexa Leso nervosa secundria a trauma (por exemplo: plexopatia braquial) Esclerose mltipla Neuralgia do trigmeo neuralgia ps-herptica Mielopatia pelo HIV Siringomielia dor do membro-fantasma fibromialgia dor miofascial Sndrome do clon irritvel cefalia tensional

Inflamatria

Neuroptica

Funcional

Dor neuroptica

Bem adaptada

Mal adaptada

Dor Funcional

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Localizada: ocorre no local da leso que gera o estimulo doloroso. Referida: a projeo na superfcie de uma dor visceral. Irradiada: conseqncia da estimulao direta de um nervo sensitivo

ou misto. sentida no territrio correspondente da raiz nervosa estimulada. Continua: mantem sem interrupo. Ex: Pancreatite aguda. Clica: acompanha sensao de torcedura.Ex: Intestinal ou menstrual Pontada-Fincada: Lembra sensao de objeto pontiagudo. Ex: dor pleurtica. Queimao: Ex:Dor de esofagite Pulstil: Enxaqueca Surda: Dor contnua, imprecisa, sem grande intensidade.Ex: dor lombar. Constritiva: Dor de aperto. Ex: angina

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Aguda -

Aquela resultante de leso traumtica, cirrgica, ou infecciosa, mesmo que de incio abrupto, tendo curta durao. Geralmente responde bem a medicao.

Crnica

a dor que persiste ao curso de um dano agudo concomitante com processos patolgicos duradouros, intermitentes ou repetitivos no prazo de 3 a 6 semanas inclusive meses.

Por que tratar a DOR?

1. Por um compromisso tico. 2. Causa efeitos em vrios sistemas orgnicos, alterando a homeostasia. 3. A estimulao nociceptiva provoca alteraes somticas, autonmicas, metablicas, homonais, e psicolgicas. 4. Melhora a recuperao ps operatria e promove conforto.

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Sistema endcrino: ACTH CORTISOL GLUCAGON CATECOLAMINAS AUMENTO DOS CIDOS GRAXOS LIVRES AUMNETO DO LACTATO SANGUNEO AUMENTO DAS CETONAS HORMNIO ANTIDIURTICO RENINA Reduz a INSULINA Reduz aTESTOTERONA
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SISTEMA CARDIOVASCULAR SECREO DE CATECOLAMINAS E O AUMENTO DO TNUS SIMPTICO LEVAM: AUMENTO DA FC VASOCONSTRICO AUMENTO DA PRESSO ARTERIAL AUMENTO DO CONSUMO DE O2 PELO MIOCRDIO ARRITIMIAS SISTEMA RESPIRATRIO AUMENTO DA FREQUNCIA RESPIRATRIA AUMENTO DA PRODUO DE CO2 AUMENTO DO CONSUMO DE O2 DORES TORCICAS E ABDOMINAIS PREJUDICAM A RESPIRAO SISTEMA GASTROINTESTINAL REDUO DA MOTILIDADE INTESTINAL E DO FLUXO SANGUNEO NAS VSCERAS SISTEMA GENITOURINRIO ATIVIDADE MUSC.LISA VISCERAL TNUS ESFINCTER RETENO URINRIA

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SISTEMA IMUNOLGICO EM RESPOSTA AO STRESS DA DOR DIMINUIO DO NMERO DE LINFCITOS DIMINUIO DO NMERO DE LEUCCITOS COMPLICAES INFECCIOSAS DIFICULDADE NA CICATRIZAO
Resumindo... Todos os efeitos fisiolgicos deletrios secundrios dor e ao estresse podem resultar em srias complicaes, retardando a cura e podendo levar at a morte

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1. 2. 3. 4.

5.
6. 7. 8. 9.

10.

Localizao Irradiao Intensidade Carter Durao Evoluo Relao a funes fisiolgicas Sinais e sintomas concomitantes Fatores desencadeantes, agravantes e de alvio. Tratamentos realizados

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Classes de analgsicos importantes no controle da dor aguda so: Analgsicos opiides: mais fracos como a codena e tramadol, ou fortes como a morfina,meperidina, oxicodona, e o fentanil. Analgsicos no-opiides (incluem os AINHS): Paracetamol, AAS, dipirona. Relaxantes musculares:baclofeno, carisoprodol,orfenadrina, ciclobenzaprina, e tizanidina. Antiespasmdicos: butil-escopolamina para clicas. Analgsicos locais: em forma de gel, adesivos ou emplastos.

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Fracos

Opiides Analgsicos no opiides

Fortes

Codena Tramadol Morfina Metadona Oxicodona Fentanil Meperidina

AINES, Acetamonofeno e inibidores da COX2

Adjuvantes

Antidepressivos Neurolpticos Anticonvulsivantes Anestsicos Locais Bisfosfonados Corticosterides

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Medicamentos

Dosagens disponveis (mg)

Intervalos (horas) 4

Dose mxima diria (mg) 3.000

cido acetilsaliclico 325/500 VO 50/100/150 VO 200 VO LP 100 VR 100 IM 100 EV 100/200 VO 50/100 VO 75/100 VO LP 75 VR 75 IM 500/ 1.000 VO 1.000 EV 1.000 VR 60/90/120 VO 200/300/600 25/50 VO 100 VR 7,5/15 VO 15 IM

Cetoprofeno

6-12

300

Celecoxib Diclofenaco

12-24 8-12

400 200

Dipirona

4000 (A critrio mdico, podem-se usar at 2 g de 6/6 horas ou 8 g/dia) 120 3.200 200 15 1.100 200 4.000 40

Etoricoxib Ibuprofeno Indometacina Meloxicam Naproxeno Nimesulida paracetamol Piroxicam

24 4-8 8-12 12-24

250/275/500/550 VO 8-12 100 VO 100 VR 500/750 VO 10/20 VO 20 IM 20 VR 40 IM 20 VO 20/40 IV 20/40 IM 12 6-8 24

Tenoxicam

24

40

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O tratamento da dor crnica complexo, sendo muitas vezes necessrio envolver uma equipe multidisciplinar, incluindo mdicos, enfermeiras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos, entre outros.

O tratamento da dor crnica costuma envolver: Alm dos analgsicos opiides e no-opiides, o uso de medicaes adjuvantes:

*Antidepressivos: (amitriptilina, nortriptilina, imipramina e clomipramina) so os mais usados no tratamento da dor crnica. *Anticonvulsivantes: (carbamazepina, gabapentina, fenitona, lamotrigina e topiramato). *Beta-bloqueadores: Os beta-bloqueadores (por exemplo: propanolol, metoprolol, atenolol) so drogas de primeira escolha na profilaxia de enxaqueca, juntamente com os antidepressivos tricclicos. * Neurolpticos ( haloperidol, clorpromazina, levomepromazina, risperidona, clozapina e olanzapina assumem um papel no alvio da dor com base em suas propriedades ansioltica, antiemtica, sedativa, anestsica local e miorrelaxante

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Termoterapia - (calor e frio). Acupuntura - A analgesia decorreria de um mecanismo denominado contra-irritao, que um processo no qual um estmulo nociceptivo em uma regio do corpo alivia a dor em uma estrutura distante e/ou profunda, envolvendo para isso o controle inibitrio nocivo difuso. Cinesioterapia - permite ganho e/ou manuteno de amplitude dos movimentos articulares, fortalecimento muscular, desbridamento de retraes teciduais, alongamento msculo-tendneo global e localizado, estabilizao da propriocepo e do equilbrio, adequao da postura, aprimoramento da coordenao motora,melhora da capacidade aerbica e da resistncia fadiga muscular. Estimulao eltrica Terapia cognitivo-comportamental

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Avaliar o tipo de dor do paciente: localizao, durao, qualidade e influncia nas atividades do cotidiano; Usar escalas de intensidade da dor. Obter uma investigao cuidadosa dos medicamentos j utilizados e atuais, a resposta e os efeitos colaterais destes; Explorar intervenes para a dor que tenham sido usadas e sua eficcia. Correlacionar a dor e sua intensidade ao analgsico prescrito; Os analgsicos podero ir diminuindo a partir do momento que se associa ao tratamento. Exemplo: quimioterapia e radioterapia; Incentivar termoterapia, acupuntura, cinesioterapia, movimentao passiva e acompanhamento psicolgico e fisioterapia. Manter o paciente em posio confortvel, mudar decbito sempre que necessrio, dar banhos de asperso ou leito, trocas dirias de curativo, cuidados com higiene oral e monitorizao de sinais vitais. Administrar analgsicos, opiides, no-opiides, relaxantes musculares, analgsicos locais, antidepressivos, entre outros, observando estado geral e efeitos colaterais. Qualquer alterao de resposta ao esquema de controle da dor - tal como nvel de conscincia, depresso respiratria (menor que oito inspiraes/minuto), constipao, vmitos incontrolveis e reteno urinria - deve ser imediatamente comunicada ao mdico assistente. Controlar estmulos ambientais, tais como: barulho, calor, luz, etc., evitando bater portas ao entrar ou sair do quarto ou enfermaria e controlando o volume da prpria voz ao falar com o paciente Observar e orientar o paciente a respeito dos efeitos colaterais dos medicamentos de controle da dor, tais como, constipao, nuseas e tolerncia aos remdios; a fim de preveni-los e minimiz-los.

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Um atleta, de 33 anos de idade, caiu da prpria altura e apresentou fratura fechada do antebrao direito durante jogo de futebol. Evoluiu rapidamente com edema, dor intensa e cianose no membro acometido. A palpao do pulso radial revelou-se fraca no lado da leso. Apresentou melhora completa do quadro aps interveno cirrgica, que consistiu de fasciotomia e, em seguida, osteossntese. A dor ps-operatria foi intensa e pouco controlada, queixando-se de alteraes trmicas, episdios de palidez intercalados com cianose na mo direita, edema de mo e punho, pele brilhante e fina e aumento do crescimento dos fneros desse lado. Refere tambm dor espontnea, intensa, tipo queimao e alfinetadas, desencadeada aos estmulos tteis na mo.

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