DEFINICION DE LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis, tambin llamado Bacilo de Koch, en honor a su descubridor. Se trata de una enfermedad de localizacin preferentemente pulmonar, pero que no solo afecta al pulmn propiamente dicho sino que afecta tambin a los ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Adems de ello, tambin existen formas de tuberculosis que afectan a otros rganos, como cerebro y meninges, hueso, hgado, rin, piel, etc.

ANTECEDENTES HISTRICOS
Sanatorio Glenciff para tuberculosos
En 1902 se constituye en Berln la Conferencia Internacional de Tuberculosis, en la que se propone como smbolo la cruz de Lorena

Fue Sylvius ( 1614-1672) el primero en emplear el nombre "tubrculo. Piezas esquelticas pertenecientes a momias egipcias entre 8000 y 5000 aos ac. tenan caractersticas de caries seas tuberculosas, especialmente de localizacin vertebral, cono fuera descriptas por Sir Percival Pott. Roberto Koch (18431910) en 1 882 descubre el agente etiolgico (Micehacterium tuberculosis) y luego desarrolla la tuberculina (1891), nombre que le diera por consejo de su discpulo, von Budjwid.

Los avances en el conocimiento de la tuberculosis van determinando la aparicin de unas instituciones peculiares denominadas genricamente sanatorios para tuberculosos, situadas en regiones climatolgicas favorables a la curacin de esta patologa.

LA TUBERCULOSIS EN EL PER .
El Dr. Anbal Corvetto, promocin 1902 de san Fernando, fue el primer tisilogo del Per y el primer jefe de la sala de santa rosa del hospital dos de mayo.
El Minsa en 1940, crea el servicio nacional antituberculoso y luego el plan nacional de control de la tuberculosis (PNCT) y en 1943, se promulga un decreto supremo que dispone la vacunacin obligatoria con BCG a los menores de 15 aos

En el segundo semestre de 1990, siguiendo las recomendaciones de la OPS y la OMS se reestructuro el PNCT, se aplico el DOTS y se pus0 como meta lograr el diagnostico del 70% de baciliferos la curacin de 85% de estos y la vacunacin del 90% de recin nacidos

La tuberculosis actualmente enfrenta los graves problemas de la drogorresistencia, la asociacin VIH/sida-TBC, el elevado ndice de pobreza y la desnutricin a nivel nacional

AGENTE CAUSAL DE LA TUBERCULOSIS

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS:

Familia Mycobacteriaceae
Orden Actinomycetales Complejo: M. bovis (resistente a pirazinamida) M. caprae M. africanum M. microti (raro, poco virulento) M. pinnipedii (focas y leones marinos)

M. canetti

Aerobio estricto; Cilndrico. ser acido-alcohol resistente. Neutro a tincin de Gram. BAAR. Rojo en Ziel-Neelsen. cidos miclicos, cidos grasos de cadena larga, otros lpidos.

Lpidos unidos a arabinogalactanos y peptidoglicanos.

Muy sensible al calor, luz solar y a los rayos UV. Comportamiento polivalente segn el medio. Muy lenta capacidad de divisin.

RESERVORIO DE LA ENFERMEDAD

Fuente de reservorio

No es fuente de reservorio
Utensilios de cocina, limpieza, etc..

Es la especie humana

MECANISMO DE TRASMISIN DE LA TUBERCULOSIS

Exposicin al bacilo tuberculoso en ncleos de gotitas suspendidas en el aire expulsadas por personas con tuberculosis. Puede haber invasin directa a travs de las membranas mucosas o heridas de la piel, pero son muy raras.

Va digestiva: MIcobacterium bovis (lcteos).

TIPOS DE POBLACIONES BACILARES

En las cavidades pulmonares En ambientes intracelulares
Bacilos extracelulares en focos de necrosis caseosa

la poblacin es predominant e, fase de multiplicaci n activa: extracelulare s

multiplicaci n es escasa y relativament e inactivas en cuanto a metabolismo

con pulsos intermitentes de actividad metablica. Persisten la fase inicial de tratamiento

Fuente de contagio Bk
Ganglios Regionales

Gotas con Bacilos

Foco primario

Husped

Primoinfeccin

Localizacin Extrapulmonar

ETIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS

PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
PRIMO-INFECCIN TUBERCULOSA TUBERCULOSIS DE RE-INFECCIN

en la tuberculosis pulmonar el primer contacto con el BK se realiza siempre por va area mediante la inhalacin de partculas areas contaminadas con bacilos procedentes de otros pacientes

TUBERCULOSIS POST-PRIMARIA: se presenta dentro de los 5 primeros aos siguientes a la primo infeccin REINFECCION ENDOGENA: a partir de la reactivacin de un foco latente formado hace muchos aos.

La inhalacin de estas partculas contaminadas posibilitan que los bacilos pueden penetrar hasta los alvolos

REINFECCION EXOGENA: un sujeto infectado es infectado por otro individuo.

PRESENTACIN Y LOCALIZACIN DE LA TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS PULMONAR
es la ms frecuente, El cuadro clnico es de comienzo insidioso y naturaleza crnica

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Afecta cualquier rgano que no sea el pulmn. Incluye formas que estn ubicadas parcial o totalmente dentro del trax y son tambin consideradas extrapulmonares como la TB pleural, adenopatas hiliares o mediastinales.

TUBERCULOSIS DISEMINADA:
Compromete ms de 2 rganos. Hay gran deterioro del estado general, hipertermia, disnea, astenia e incluye signos clnicos de aquellos rganos que pueden estar afectados

FORMAS ANATOMO CLNICAS DE LA TUBERCULOSIS

PRIMOINFECCION TUBERCULOSA

Complejo primario o complejo de Ghon

Ndulos de Simon

El complejo est formado por un foco pulmonar nodular de 0,5-1 cm de dimetro con alveolitis, formada inicialmente por neutrfilos y despus clulas epitelioide

Son ndulos pequeos de 1 mm de dimetro, mltiples y bilaterales en ambos vrtices

La tuberculosis miliar est constituida por ndulos pequeos, del tamao de un grano de mijo, de 1-2 mm de dimetro, mltiples y diseminados por la totalidad de los dos campos pulmonares, y tambin por la mayora de rganos del cuerpo: bazo, hgado, cerebro, hueso, retina, piel, etc. Estos pequeos ndulos estn formados por clulas epitelioides + linfocitos + clulas de Langhans + necrosis caseosa central. Este tipo de lesin se llama granuloma caseificante granuloma tuberculoso.

TUBERCULOSIS MILIAR

TUBERCULOSIS DE REINFECCION

Infiltrado precoz tuberculoso

Tuberculosis fibrocaseosa

Tuberculoma

Tuberculosis fibrosa

La imagen del infiltrado precoz suele ser de 3-10 cm de dimetro, tiene unos lmites imprecisos y borrosos y su localizacin preferentemente es a nivel subclavicular

Es la tisis comn del adulto, la constituyen lesiones inflamatorias + necrosis + cavernas

Se trata de un ndulo solitario, nico mltiple, de aspecto redondeado u ovalado, de unos 3-6 cm de dimetro

Fibrosis densa con tendencia a la retraccin. Es posible la presencia o no de grmenes en su interior

SINTOMATOLOGA DE LA TUBERCULOSIS
Tos, que puede ser seca o productiva, perdida de peso. Expectoracin, que puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y aspecto purulento. Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo ligeramente teido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis franca) Dolor torcico, Disnea que se presenta especialmente en las formas graves.

Fiebre, variable de intensidad, de presentacin y de evolucin.

Examen fsico: puede ser completamente normal o evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfricos en las reas con cavitaciones grandes y acropaquias.

Casos confirmado
aquel confirmado por laboratorio mediante aislamiento y cultivo.

Caso probable
caso clnicamente compatible con la enfermedad. Es importante valorar la historia de exposicin a una fuente de contagio.

DETECCIN Y DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS

DETECCIN DE CASOS : Es la actividad orientada a identificar precozmente a
las personas con tuberculosis. Se realizara permanentemente a travs de la identificacin y examen inmediatico de los sintomticos respiratorios.

SINTOMATICO RESPIRATORIO (SR): es toda persona que presenta tos por mas de 15 das. SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO (SRI): es la persona detectada e inscrita en libro de registros de sintomticos respiratorios. SINTOMATICO RESPIRATORIO EXAMINADO (SR EX): Es el SR al que se le realiza uno a mas baciloscopas de esputos.

DIAGNOSTICO MICROBIOLGICO
El pilar del diagnstico de la TB se basa en la identificacin del agente causal. Las muestras a analizar pueden ser de origen respiratorio (esputo normal o inducido, contenido gstrico, lavado bronquial y broncoalveolar, biopsias endoscpicas o quirrgicas,) o no respiratorias (orina, LCR, sangre y mdula sea en inmunodeprimidos, punciones aspirativas y biopsias). TCNICAS DE DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DIRECTO : hay tres etapas sucesivas 1) Demostracin de BAAR en preparaciones teidas ZN o la variante con fluorocromos 2) Aislamiento en Cultivo e identificacin de la Cepa 3) Determinados casos estudio de sensibilidad

 Entregar al paciente el recipiente para la toma de la muestra Se deben tomar dos muestras seriadas de expectoracin mucopurulenta proveniente del rbol bronquial, recolectadas preferiblemente en el momento en que el paciente se despierta En caso que el paciente no pueda asistir los 2 das consecutivos al laboratorio, las muestras se recolectaran as: Primera muestra al momento de la consulta.

Segunda muestra al despertar al da siguiente.

Cuando se recibe muestra de saliva, sta debe ser procesada y solicitar al paciente una nueva muestra, indicndole la forma adecuada de tomarla.

BACILOSCOPA
2 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana, en das distintos. Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml. Sensibilidad de 60-80% Especificidad 98% Se utilizan dos tipos de coloraciones para microorganismos acidorresistentes: Coloraciones con carbolfuscina:Ziehl-Neelsen, Kinyoun. Coloracin con fluorocromo: Auramina O, con o sin un segundo fluorocromo, la Rodamina

BK INFORME DE RESULTADOS
BK 1+ :se observan menos de un bacilo por campo en promedio en 100 campos observados BK ++:se observan de 1 a 10 bacilos por campo en promedio en 50 campos observados POSITIVO +++: Se observan ms de 10 bacilos por campo en promedio en 20 campos observados++: NEGATIVO: no se observan BAAR en 100 campos observados.

CULTIVO
Los cultivos son mucho ms sensibles que los exmenes microscpicos, pudiendo detectar una cantidad tan pequea como 10 bacterias por ml. de muestra clnica digerida y concentrada. El cultivo debe ser en aislamiento puro para poder seleccionar la cepa. El cultivo permite asegurar la negativizacin y curacin del paciente Medios de cultivo y condiciones de incubacin: La mayora tienen como base el huevo; Semisintticos con agar. Especificidad 100%, sensibilidad 80-90%.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
Es un examen para determinar la sensibilidad de una cepa de MT a los frmacos antituberculosis. La prueba de drogas de primera y segunda lnea se har en mtodo de Agar en Placa.
CULTIVOS PARA SENSIBILIDAD:

MTODOS CONVENCIONALES: Proporciones, Agar en placa.

MTODOS RPIDOS: MODS, Griess, Bactec, MGIT. o o o Sistema BACTEC :detecta el crecimiento micobacteriano por consumo de C02 (C14) PRUEBA MODS: Observacin microscpica de susceptibilidad de medicamentos PRUEBA GRIESS: Detecta resistencia a la isoniacida y rifampicina.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS MONO Y POLI-RESISTENCIA

Es aquella persona que presenta resistencia a uno (mono) o ms (poli) drogas antituberculosas diferentes a la combiancin H + R.
TUBERCULOSIS MDR:

TBC - MDR: resistencia a ms de dos drogas ( INH RIF ) Pacientes con fracaso a esquema II se vio mas TBC MDR. Sin tratamiento el 70 80% fallecer en 4 aos 50 millones de infectados por MDR El tratamiento de la TB-MDR es ms difcil y costosa en los pases en desarrollo.

DX: CRITERIO INMUNOLOGICO

PRUEBA DE TUBERCULINA: PPD O

o Por el mtodo de Mantoux. La lectura se realiza a las 48 y 72 horas, midiendo el dimetro de la induracin (no el eritema) en milmetros. o Positiva si es > 10mm o La reaccin positiva al PPD, en principio indica que ha habido infeccin tuberculosa, no confirma enfermedad y tambin puede dar una idea de la reactividad inmunitaria del sujeto . o En la mayora de los pacientes la reaccin Positiva al PPD persiste toda la vida

MTODOS MOLECULARES:
Las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos son caras, de alta especificidad y de exagerada sensibilidad, por lo que para evitar falsos positivos solamente se analizan esputos BAAR positivos. Se basan en la amplificacin de material gentico bacilar por algn tipo de PCR, la hibridacin con sondas que detecten genes especficos del complejo M. tuberculosis. En menos de 2 horas y a partir del esputo brinda diagnstico de M. tuberculosis y sensibilidad o resistencia

DIAGNSTICO POR IMGENES

Infiltrados, ndulos, cavidades y procesos fibrosos retrctiles, en zonas altas del pulmn, segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores, segmentos apicales de los inferiores.

RECURSOS DIAGNSTICOS NO BACTERIOLGICOS

ANATOMA PATOLGICA: en muestras de biopsias (pleural, ganglionar,

transbronquial, drmica, etc) el hallazgo microscpico del granuloma caseificante caracterstico de la TB es altamente sugestivo de la enfermedad Granulomas con necrosis caseosa central

PRESENTACIN CLNICA (INS)

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento se basa en diversos regmenes de terapia combinada de corta duracin formulados en los decenios de 1970 y 1980 y que han ido mejorando con el transcurso de los aos.

Tres propiedades fundamentales de los medicamentos anti tuberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad de prevenir la resistencia .
El ncleo bsico del tratamiento antituberculoso es la isoniazida, la rifampicina y posteriormente se le agrego la pirazinamida

En todas las personas con tuberculosis es obligatorio observar la toma de medicamentos para asegurar la posibilidad de curacin

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Fase de induccin o bactericida

Fase de mantenimiento o esterilizante

Reduce rpidamente la poblacin bacilar

Previene la resistencia y es de administracin diaria

Se eliminan los bacilos persistentes y es de administracin intermitente

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA LNEA

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE SEGUNDA LNEA

MEDICAMENTO
KANAMICINA (KN) CAPREOMICINA (CM)

ACTIVIDAD CONTRA TB
bactericida

ABSORCION

METABOLISMO
Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales

EXCRESION

parenteral

Renal

bactericida

parenteral

Renal

ETHIONAMIDA (ETH) CIPROFLOXACINO (CX)

Dbilmente bactericida

Absorcin enteral Su absorcin se reduce en alimentos con alto contenido en calcio y otros iones Su absorcin es casi total tras la ingesta

Heptico

Renal

bactericida

heptico

80% Renal

MOXIFLOXACINO (MX) CICLOSERINA (CS)

Altamente bactericida

heptico

Bilis y Renal

bacteriosttica ACIDO PARAMINOSALICI LICO (PAS)

oral

Muy buena penetracin en el SNC heptico

Renal

bacteriosttica

60 65 % absorcin oral

Renal

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS

SE DEBE TENER EN CUENTA: Condicin bacteriolgica inicial.

Antecedentes del tratamiento antituberculoso previo.

Localizacin de la enfermedad . Presencia de factores de riesgo para TB MDR. Gravedad y pronostico de la enfermedad. Presencia de comorbilidad o inmunosupresin. Antecedentes personales de reaccin a medicamentos. Resultados de laboratorio y anatoma patolgica ( en TB entrapulmonar)

Solo para aquellas personas con TBC sin antecedentes de haber recibido tratamiento previo o Si este fue por menos de treinta das

NOTA: No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 aos con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

Solo para aquellas personas con TBC antes tratado (AT) por mas de treinta das. Las personas con antecedentes e tratamiento tienen mayor riesgo de ser portadores.

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. En mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber exceder de 0,75 g.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (TB MDR)

1.- ESQUEMA DE RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA TB MDR:
Este esquema debe ser aprobado por el CERI GRUPO 1: frmacos orales de 1 lnea ( H, R, E, Z) GRUPO 3: Quinolonas (ciprofloxacin oy moxifloxacino GRUPO 2: Inyectables (aminoglicosi dos y caprimicina)
GRUPO 4: Incluye a la etionamida, cicloserina, Pas. GRUPO 5: otros ( claritromicina, amoxicilina..)

Todo expediente debe ser evaluado cada 6 meses en el CERI.

Dura aproximada mente 24 meses.

Los esquemas se realizan en el siguiente orden

2.-ESQUEMA DE RETRATAMIENTO EMPRICO PARA TB MDR:

Es un tratamiento transitorio, hasta que la persona afectada cuente con una prueba de sensibilidad. Se debe enviar dos muestras para cultivo y prueba de sensibilidad, previo al inicio del retratamiento

El medico tratante inicia el esquema sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente.

Posteriormente este esquema debes ser reajustado con la prueba de sensibilidad para as disear un esquema individualizado.

El CERI Y CERN Determina la duracin que es entre 18 y 24 meses.

3.-ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR:

DATOS GENERALES

INDICACIONES

Es un esquema de tratamiento transitorio normatizado.

Persona que recibi dos tratamientos previos.

Solo lo recibiran personas que no cuentan con una prueba de sensibilidad a la hora de recibir el tratamiento.

Recaida en tiempo menor de 6 meses despues de haber recibido esquema UNO Y DOS.

Contiene las siguientes drogas: EZKmCxEthCsPas / ZECxEthCsPas

Contar con la auditoria por parte de UT TB MDR

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TB-MDR

Ser contacto de paciente con TBC- MDR documentada o en tratamiento con frmacos de 2da. lnea. Tener alguna condicin de inmunosupresin: - VIH/SIDA - Diabetes Mellitus, - Corticoterapia crnica - Otros: cncer, etc. Tener recada menor a 6 meses despus curado con el esquema Uno o Dos. Tener TBC crnica multitratada. Ser Personal de Salud activo o cesante con menos de dos aos de cesanta. Ser estudiante de Ciencias de la Salud que realizan actividades en reas clnicas y/o laboratorio y/o salas de necropsia. de egresar como

REACCIONES ADVERSAS DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSIS

PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS
Vacunarlos al nacer con la BCG o hasta antes de los 14 aos.

Mantener una alimentacin adecuada y hbitos higinicos.

Si padece de tos con flema no automedicarse e ir a consultar. Taparse la boca con un pauelo o papel al toser.

El estudiar los contactos de los pacientes enfermos y darles tratamiento en caso de que ellos tambin estn enfermos o profilaxis (preventivo) con Isoniazida. Darle profilaxis a todo paciente menos de 5 aos sin importar que este vacunado con BCG, que estuvo en contacto directo con un paciente con tuberculosis.

GRACIAS POR SU ATENCN !!!!!