HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Cualquier hemorragia despus delas 20 semanas. Afecta entre el 2 al 5% de las embarazadas en la II mitad de la gestacin Solo de las 24 sem. en adelante hay posibilidad de sobrevida fetal

Causas de hemorragia

Placenta Previa Desprendimiento de placenta DPPN Rotura uterina Rotura vasa previa Se considera que la PP y DPPN constituyen 2/3 de las hemorragias en este periodo

Ruptura de Vasa Previa

Se le conoce como insercin velamentosa del cordn Condicin rara en la cual los vasos sanguneos de la placenta o del cordn umbilical cruzan la entrada del canal de parto por debajo de la presentacin (1)

1 Oyelese KO, Turner M, Lees C, Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54(2):138-145.

Incidencia de 1:3000 RN y tiene una elevada tasa de mortalidad (hasta el 95%). La mortalidad se produce por: (2)
Hipoxia

Hemorragia

debido a la rotura de uno de estos vasos al momento de la amniorrexis o durante el TP.

2 Schellpfeffer MA. Improved neonatal outcome of vasa previa with aggressive intrapartum management. A report of two cases. J Reprod Med 1995; 40(4):327-332.

Relacionada a menudo con: (3)

Placenta

de insercin baja Variacin anatmica de la placenta (bilobulada o succenturiada) Embarazo producto de una fecundacin in-vitro Embarazo mltiple
3 Oyelese KO, Turner M, Lees C, Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54(2):138-145.

 Que pasa ?

Vasos umbilicales, que discurren desde la mitad de la placenta hacia el feto, ahora lo hacen a lo largo de las membranas antes de que se junten en el cordn umbilical y desprotegidas por la gelatina de Wharton.

No se sospecha hasta que la ruptura de los vasos umbilicales sucede. Si se identifica antes del trabajo de parto, existe mayor oportunidad de sobrevivir. La VP puede ser detectada desde las 16 SDG usando USG transvaginal en combinacin con Doppler color (4).

4 Lee W, Lee VL, Kirk JS, Sloan CT, Smith RS, Comstock CH. Vasa previa: prenatal diagnosis, natural evolution, and clinical outcome. Obstet Gynecol 2000; 95(4):572-576.

Test de APT determina si es sangre fetal o materna En un tubo de ensayo se colocan 5 ml de agua+5gotas de KOH y se le agregan 3 gotas de sangre vaginal, si es materna vira a color amarillo-verdoso, si es fetal permanecer rosado.

Dx clnico DPNP

Los signos y sntomas varan considerablemente. Entre los sntoma clnicos se detallan Signo o datos Frecuenci
a (%) Hemorragia vagina Dolor a la palpacin uterina 76 66

Sufrimiento fetal
Contracciones con alta frecuencia Hipertona Trabajo de parto pretrmino sin causa aparente Feto muerto

60
17 17 22 15

Sangrado oscuro de inicio brusco. Paciente quejumbrosa refiere dolor en contraccin mantenida, polisistola. Contractura uterina persistente asociado a LCF alterados. Sufrimiento fetal frecuente y depende de la superficie placentaria desprendida, hipoxia fetal. Ecografa, imagen retroplacentaria ecorefringente heterognea

En el examen por USG ante resultados negativos no se excluye padecimiento. Pueden existir lagos venosos y ser normales, eh interpretarse como hemorragia retroplacentaria.

El Dx solo se debe de establecer o excluirse sobre bases clnicas.

Clasificacin (CEDEPI)

Moderado:
Hemorragia

escasa o moderada, sin descompensacin CID ni compromiso fetal. Puede seguir curso crnico

Severa :
Hemorragia

severa o contenida en hematoma evidenciado por clnica y USG. Hipertona uterina ,descompensacin hemodinmica con o sin CID. Compromiso fetal, sufrimiento o muerte.

Dx diferencial
DPPNI Inicio metrorragia Tipo sangrado Color del sangrado Asociacin a SHE Compromiso hemodinmico Dolor hipogstrico Tono uterino Compromiso fetal Ecografa Brusco Interno y externo Oscura Frecuente Frecuente Presente Aumentado Frecuente No diagnostica Placenta Previa Insidioso Externo Roja No relacionado Ocasional Ausente Relajado Ocasional Diagnstica

Tratamiento

Si no existe compromiso materno-fetal, puede recurrirse a la observacin. Siendo mas beneficioso para el feto inmaduro. Toclisis La adm. de sulfato de magnesio, adems de ritodina y otros agonistas receptores, causan:
el dolor y la hipertona uterina que caracteriza el DP. Si hay DP clnicamente evidente se contraindica la toclisis.
Vasodilatacin,

Tratamiento

Cesrea
Se

indica cuando el feto se encuentra vivo y existen datos que orientan al DP y sufrimiento fetal.

Parto
Con

DP, que pueda causar la muerte del feto se prefiere realizar parto a menos que la hemorragia sea tan grande que no se pueda manejar. Reserva cesreas ya que incisiones abdominales y uterinas son propensas a sangrado ante coagulacin alterada.

Tratamiento

Oxitcica
Al

existir contracciones alteradas se adm. oxitcica para lograr el parto que superara los riesgos. Se cuestiona su uso ya que aumenta le escape de tromboplastina a circulacin materna y dar una coagulapata por consumo o Sx del embolia del lq. amnitico.

Tratamiento

Pacientes con DPPNI en situacin de urgencia deben ser manejadas por el nivel que la recibe.

DPPNI SEVERO Metrorragia masiva, descompensacin hemodinmica materna, CID ,hipertona uterina y o sufrimiento fetal.

Interrumpir el embarazo por la va ms expedita

Administrar cristaloides, transfundir GR acompaar una unida de plasma fresco congelado por cada 4 U de GR para evitar coagulopatia por dilucin

Evaluacin hemodinmica.

Mantener hematocrito en> a 28% y una diuresis de> 30 ml/hr

Evaluacin hemosttica: La CID se da por liberacin masiva de tromboplastina desde la regin del coagulo retroplacentario, con consumo de fibringeno y otros factores. Solicitar exmenes de coagulacin. Anormal si no se forma un coagulo a los 6 minutos latencias mayores se asocian con concentracin de fibringeno <100mg/dl.

Tx en DPPNI Moderado

Sin condiciones graves el tratamiento depende de la edad gestacional

Mayor

de 35-36 SDG interrupcin del embarazo, induccin o cesrea segn condiciones obsttricas

En trabajo de parto conduccin

Rotura

precoz de membranas Oxitcica coordinacin de contracciones Anestesia epidural Monitorizacin continua

Tx en edad gestacional menor de 35 -36 SDG

Manejo expectante Induccin de madurez pulmonar fetal. Monitorizacin FCF y PBF cada 48-72 hrs. Doppler umbilical. Amniocentesis si se sospecha infeccin intrauterina subclnica. Si hay contracciones antes de las 32 sem. Toclisis si la EG es mayor evolucin espontnea.