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Caso Clnico: Alcoholismo

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Resumen de la historia clnica

El Sr. Pedro G. tiene 68 aos, est viudo desde hace cinco y tiene dos hijos. Uno de ellos es consumidor habitual de sustancias txicas y actualmente se desconoce su paradero. Su otra hija, vive con su marido e hija en una localidad cercana y, al parecer, mantiene un buen rol familiar. nicamente mantiene relaciones sociales con una vecina que es la encargada de realizarle la compra y visitarlo de vez en cuando.

A las 20 h. se recibe en el servicio de urgencias del Hospital de Bellvitge al Sr. Pedro acompaado de su vecina, la cual refiere que hace dos das que no sale de casa por presentar fiebre, nuseas y vmitos, no aportando en un principio mayores datos. En el momento de ir a consultar su historia clnica se observa que no est disponible dado que el Sr. Pedro no haba sido visitado en este centro (hasta el fallecimiento de su mujer viva en otra localidad), lo que hace

Exploracin fsica

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El paciente presenta la siguiente sintomatologa: Est consciente aunque desorientado en tiempo y espacio Presenta disartria, confusin, inquietud y cierto gradode irritabilidad. Presenta un Glasgow de 12 Respiracin de Kussmaul y disnea. La coloracin de la piel es amarilla plida y existen heridas producidas por rascado Caquexia, escalofros y dolor generalizado.

Evolucin

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Se le instaura una sonda vesical para obtener una muestra de orina con el fin de llevar a cabo un urocultivo y estudio de sedimento (resultado negativo). Tras insertarle una va venosa se le administran un suero fisiolgico de mantenimiento de va, antitrmicos (paracetamol), y pauta con amoxi-clavulnico 1 gr. EV. Pasado un periodo de 72 h, el paciente permanece tranquilo y colaborador, consciente y orientado en las tres esferas, habindose normalizado el cuadro de agitacin e hipoglucmico. Por otro lado comienza a mejorar la excrecin urinaria, elevndose el volumen diurtico, normalizndose el balance hdrico, aunque la funcin renal permanece alterada (BUN y creatinina continan con valores anmalos) y el paciente se muestra reacio a seguir las recomendaciones dietticas propias para la IRC y diabetes.

5/4/12 Valoracin segn las 14 necesidades bsicas:

1. Necesidad de oxigenacin :Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios. Llega hiperventilando con patrn de Kussmaul. HTA en tratamiento con diurticos. Taquicrdico. Agitacin psicomotriz. 2. Necesidad de nutricin e hidratacin :Peso de 63 kg, talla 180 cm. Signo del pliegue cutneo positivo, color amarillo-pajizo y heridas por rascado. Falta de piezas dentarias. No intolerancias alimentarias conocidas. Caquexia. No seguimiento de dieta diabtica. Consumidor habitual de alcohol (10-12 cervezas /diarias). 3. Necesidad de eliminacin :Diafortico. Portador de sonda vesical para control de diuresis (oliguria). Refiere estreimiento.

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4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura : Presenta convulsiones y agitacin psicomotriz. 5. Necesidad de descanso y sueo :Alteracin del ciclo vigiliasueo, insomnio de conciliacin. 6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas :Ropa deteriorada, sucia, inadecuada para la estacin actual. 7. Necesidad de termorregulacin :Desde su ingreso en urgencias ha presentado hipertermia 8. Necesidad de higiene y proteccin de la piel :Aspecto desaliado y sucio, mala hidratacin cutnea. Coloracin de piel amarillo plido y lesionada por rascado (prurito). Mal olor corporal. 9. Necesidad de evitar peligros :Consciente, desorientado. Convulsiones a su llegada a planta. No sigue ningn tipo de tratamiento. Consumo abusivo de alcohol. Agitacin psicomotriz.

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10. Necesidad de comunicarse :Alteracin de la conciencia, de la percepcin y de las funciones cognoscitivas. Disminucin de la capacidad para mantener la atencin, dficit de memoria, disartria. Desorientacin tmporo-espacial. Irritabilidad. 11. Necesidad de vivir segn sus creencias y valores :No valorable. 12. Necesidad de trabajar y realizarse :Jubilado desde los 65 aos, trabajaba en un almacn de ropa. Segn explica la hija, el paciente ha hecho mltiples faltas injustificadas al trabajo desde que ella recuerda. 13. Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas: No valorable. 14. Necesidad de aprendizaje :No manifiesta inters por lo que le ocurre, slo refiere querer salir.

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Necesidades

Actividades

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Se ayud durante su estancia a determinar por parte del usuario los recursos personales con que cuenta y la forma ms eficaz de utilizarlos. Se solicit la colaboracin de la hija, su visita posibilit implicar al usuario y familia, dentro de lo posible, en la planificacin de los cuidados destinados a modificar el estilo de vida inadecuado que el usuario haba estado llevando. Se inform en varias sesiones de manera clara y concisa las caractersticas (signos, sntomas, tratamientos, dieta a seguir, programas, etc.) de las patologas que el usuario presenta, de manera que sea consciente de la importancia de mantener unos hbitos de salud adecuados. Se estimul la mxima participacin del usuario en su autocuidado.