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ASMA INFANTIL

RONALD DAZ DAZ

DEFINICIN DE ASMA

Enfermedad inflamatoria crnica de vas areas que se caracteriza por:

a) Obstruccin de las vas areas de intensidad y reversibilidad variables, reconocida por sntomas como respiracin silbante, tos, sensacin de opresin torcica y disnea sbita. b) Inflamacin de las vas areas por clulas cebadas, eosinfilos, linfocitos T CD4, macrfagos, neutrfilos y descamacin de las clulas epiteliales. c) Respuesta exagerada de las vas areas (hiperreactividad bronquial) a diversos estmulos como, aeroalergenos, ejercicio, fro, histamina/metacolina. d) Engrosamiento de la pared de la va area.

Enf inflamatoria heterognea, con distintos fenotipos y expresin clnica variable dependiendo de factores como edad, sexo, antecedentes genticos y exposicin ambiental, todos los cuales desencadenan cuadros obstructivos de la va area.

ASMA GENERALIDADES.
Enfermedad

crnica muy frecuente que afecta a nios y adolescentes en casi todos los pases del mundo. Ms prevalente en los nios con antecedentes familiares de atopia El asma se suele diagnosticar clnicamente con certeza a los 5 - 6 aos de edad, La prevalencia ha aumentado en los ltimos 10 aos

Asma en el Per y AL
Cuernavaca 6.6% David Panam Costa Rica 17.6% 23.7% Colombia 14.1% Recife 19.7%

La Prevalencia de Asma en Lima, es una de las mas importantes de la regin.


Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.

Lima 26.0% Asuncin 19.4%

Salvador 27.0% So Paulo 23.3% Curitiba 18.4%

Santiago Central Porto Alegre 24.7% Rosario 11.7% 11.8% Montevideo 19.0% Santiago Sur 11.1% Buenos Aires Valdivia 9.9% 11.5% Punta Arenas

DETERMINANTES DEL ASMA

FACTORES GENTICOS

Estudios han identificado locus genticos relacionados con un mayor riesgo de asma en determinadas poblaciones . Genes candidatos. Codifican protenas que presentan antgenos para los linfocitos T Mayor produccin de TNF Amplifican la respuesta del receptor de alta afinidad para IgE Los fenotipos relacionados con esta enfermedad muestra una gran heterogeneidad y podra estar muy influido por factores ambientales. Muchos nios que padecen asma no tienen padres con esta enfermedad y muchos padres asmticos tienen hijos que no sufren esta enfermedad. Regin del cromosoma 5. Efectos maternos: La probabilidad de que una madre que padezca una enfermedad atpica la transmita a su hijo es cuatro veces superior a la va paterna. Probable interaccin inmune madre-feto.

MEDIO AMBIENTE Y EXPOSICIN

La exposicin a alrgenos de exterior y especialmente de interior constituye un factor de riesgo significativo de asma alrgica. La exposicin en la lactancia est relacionada con sensibilizacin precoz. La presencia de alergia alimentaria es un factor de riesgo para la aparicin de sntomas asmticos en los nios > 4 aos. Con el aumento de la edad, surgen sntomas relacionados con alrgenos inhalados, particularmente alrgenos de interior, como caros del polvo domstico, mascotas, cucarachas y mohos, y ms tarde con alrgenos de exterior, como el polen o mohos.

INFECCIONES Y ASMA

Algunos estudios han sealado que la exposicin a ciertos virus, micobacterias o parsitos puede disminuir la incidencia de alergia y asma. Otros han indicado que pueden iniciar el asma. Las infecciones virales respiratorias son el desencadenante individual ms frecuente del asma en la infancia. Constituyen el nico desencadenante de las sibilancias y la tos en muchos nios y pueden agravar el asma atpica . Los rinovirus humanos son responsables de la mayor parte de las exacerbaciones asmticas El VSR es una causa frecuente de sntomas respiratorios graves en los lactantes.

Las infecciones pueden daar el epitelio de las vas respiratorias, causar inflamacin y estimular una reaccin inmunitaria y la hiperreactividad de dichas vas . Una vez que se resuelve la infeccin, la hiperreactividad se mantiene durante un tiempo considerable

HUMO DE TABACO

La exposicin pasiva al humo del tabaco es uno de los factores de riesgo domsticos y ambientales ms potentes con respecto a la aparicin de tos/sibilancias o sntomas asmticos recurrentes a cualquier edad durante la infancia. El humo del tabaco aumenta la agresin oxidativa y estimula la inflamacin en las vas respiratorias inferiores y superiores. El tabaquismo materno durante la gestacin altera el crecimiento de los pulmones en el feto en desarrollo, lo que puede asociarse a sibilancias al principio de la vida

CONTAMINANTES AMBIENTALES
Contaminacin atmosfrica causada por el trfico o la industria. Toxicidad directa en los pulmones. Agresin oxidativa e inflamacin de las vas respiratorias y pueden causar asma en los nios genticamente vulnerables a exposiciones a oxidantes agresivos.

NUTRICIN Y ASMA

La LM protege del desarrollo de enfermedad atpica, sobre todo en los nios con atopia hereditaria. El uso de leches maternizadas intensamente hidrolizadas no parece disminuir la incidencia del asma. La evitacin estricta de protenas (leche de vaca o los huevos de gallina) reduce la incidencia de dermatitis atpica en el primer ao de vida, no previene el desarrollo de asma. Varios estudios han sealado que factores alimentarios, como el contenido de sodio, el balance de lpidos y la cantidad de antioxidantes, tambin se pueden asociar a la actividad asmtica, aunque tales estudios han sido difciles de controlar debido a la complejidad del rgimen de alimentacin. Los estudios sobre la obesidad y el asma ofrecen consejos generales para evitar el exceso de peso y mantener una dieta equilibrada. Algunos estudios han indicado que los suplementos de ac grasos poliinsaturados omega-3 alivian las sibilancias y, en combinacin con otras medidas protectoras, como la prevencin de la exposicin a los caros del polvo domstico, tambin reducen las probabilidades de sensibilizacin atpica.

IRRITANTES AMBIENTALES
Perfumes, el polvo y el cloro. El mecanismo puede no ser el mismo para todos los irritantes e implica a vas nerviosas y oxidativas. Se recomienda evitar los irritantes. El agua clorada puede ser un irritante; sin embargo, esto se puede resolver con un buen sistema de ventilacin y no debe ser un motivo para prohibir baarse a los nios.

EJERCICIO Y ASMA

El ejercicio desencadena sntomas asmticos en la mayora de los nios y adolescentes con asma. El mecanismo puede consistir en alteraciones de la osmolaridad de las vas respiratorias por prdida de agua o anomalas de la To de dichas vas que inducen broncoespasmo. El ejercicio aerobio regular es esencial para un desarrollo saludable ---) no se debe impedir.

CLIMA Y ASMA

Las distintas condiciones climticas, como: - Temperaturas extremas. - Humedad. se han asociado a actividad asmtica, incluidas las exacerbaciones.

ESTRS Y FACTORES PSICOLGICOS


El estrs crnico. El nivel de estrs de los padres. Pueden agravar el asma y existe una correlacin entre esta enfermedad y trastornos psicolgicos

FISIOPATOLOGA DEL ASMA

PREDISPOSICIN AL ASMA

El asma es compleja en los nios porque varios elementos del sistema inmunitario, como la presentacin de antgenos, la funcin de linfocitos T y la produccin de Ac , son inmaduros, lo que facilita las respuestas atpicas. Las vas respiratorias de los lactantes y nios son ms propensas a obstruirse por su pequeo tamao y la blanda parrilla costal ofrece poca sujecin al pulmn subyacente.

ASMA Y ATOPIA

La mayora de los nios con asma son atpicos. Las personas atpicas suelen tener [ ] elevadas de IgE y un desequilibrio Th1/Th2 en rpta a alrgenos y virus. El ambiente atpico aumenta la sensibilizacin a los alrgenos y propicia respuestas aberrantes a las infecciones virales.

NIOS MAYORES DE 5 AOS


Enfoque diagnstico y terapetico

DIAGNSTICO DE ASMA
Considerar

sospecha clnica de asma si uno de los siguientes sntomas o signos est presente:
1.Sibilancias en nios 2.Historia de uno de los siguientes :
Tos, que generalmente empeora de noche Sibilancias recurrentes Recurrente dificultad respiratoria Sensacin de estrechez de pecho

3. Sntomas que ocurren o empeoran de noche y despiertan al paciente 4. sntomas que ocurren o empeoran con cambios estacionales 5. Paciente que tambin tiene eccemas , rinitis alrgica o historia familiar de asma y atopia

6. Sntomas que ocurren o empeoran con la presencia de :


Animales con pelos Sustancias qumicas en aerosol Cambios de temperatura caros en el polvo casero Medicamentos (aspirina, betabloqueadores) Ejercicio Plenes Infecciones respiratorias virales Fumar Estados emocionales muy marcados

7. Sntomas que mejoran cuando se inicia tto. 8. Historia que el resfriado se le va al pecho o que dura ms de 10 das sin mejorar

DIAGNSTICO DE ASMA
Las

mediciones de la funcin pulmonar nos informa sobre la severidad, reversibilidad y variabilidad en las limitaciones al flujo areo y nos confirma el diagnstico de asma.

DIAGNSTICO DE ASMA

Pruebas de funcin pulmonar

Espirometra

Es el mtodo de eleccin para determinar la alteracin del flujo areo. Establece el diagnstico en base a la alteracin o reversibilidad. Un incremento del FEV1 > = 12% y 200 ml despus de la administracin de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitacin del flujo areo consistente con asma.

Flujometra

En base al Peak expiratory flow (PEF) Util en diagnstico y monitoreo del asma Mediciones del PEF son comparadas con los mejores valores ideales (tomados previamente). Una variacin de 60 L/min (o 20% del PEF previo a uso de broncodilatador ), despus de la administracin de un broncodilatador La variacin diurna en el PEF de ms del 20% (con dos veces al da lecturas mayores al 10 %. Sugieren asma.

No son confiables en menores de 5 aos.

DIAGNSTICO DE ASMA

Otras pruebas diagnsticas


Reactividad de la va area a metacolina e histamina, manitol inhalado. Test del ejercicio. Test cutneos. Medicin de Ig E especfica en el suero.

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA Con control frecuente de asma , por lo menos ms de 4 semanas CARACTERSTICA CONTROLADO (Todas las siguientes) No (2 menos/semana) PARCIALMENTE CONTROLADO (Cualquier semana) Ms de 2 veces/semana NOCONTROLADO Tres o ms caractersticas del asma parcialmente controlado presentes en cualquier semana

Sntomas diurnos

Limitacin de actividades
Sntomas nocturnos/ despiertan al paciente Necesidad de medicamentos de rescate Funcin pulmonar (FEP/VEF1)* Exacerbaciones

No
No No ( 2 menos/semana) Normal

Alguna
Alguna Ms de 2 veces/semana <80% valor predictor o mejor valor personal Una o ms / ao *

No

* Una vez / semana

ASMA POR NIVELES DE CONTROL


Cualquier exacerbacin debera apuntar a la revisin de tratamiento de mantenimiento y asegurarse que es adecuado. Por definicin, una exacerbacin en cualquier semana significa una semana de asma no controlada.

Test validados para determinar el control clnico del asma


Asthma Control Test (ACT). Childhood Asthma Control test (C-Act) Asthma Control Questionnaire (ACQ) Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ). Asthma Control Scoring System

NIOS MENORES DE 5 AOS


Enfoque diagnstico y teraputico

DIAGNSTICO DEL ASMA


Considerar asma si uno de los siguientes sntomas o signos est presente: 1. Episodios recurrentes de sibilancias. 2. Tos o sibilancias inducidas con el ejercicio 3. Tos nocturna durante los periodos agudos sin virosis asociada 4. Ausencia de sibilancias que varan con estaciones 5. Sntomas que persisten luego de los 3 aos. 6. Sntomas que ocurren o empeoran con la presencia de : Animales con pelos Sustancias qumicas en aerosol Cambios de temperatura caros en el polvo casero Medicamentos (aspirina, betabloqueadores) Ejercicio Plenes Infecciones respiratorias virales Fumado Estados emocionales muy marcados 7.Historia que el resfriado se le va al pecho o dura ms de 10 das sin mejorar. 8. Sntomas que mejoran cuando se inicia tto para el asma..

DIAGNSTICO DEL ASMA

Rutinariamente no se emplean pruebas de funcin pulmonar

Restringidas a investigacin

Pruebas de atopia:
Ig E. Test cutneo

CLASIFICACIN DEL ASMA POR NIVELES DE CONTROL


CARACTERSTICA CONTROLADO (Todas las siguientes) No (2 menos/semana) No No No ( 2 menos/semana) PARCIALMENTE CONTROLADO (Cualquier semana) Ms de 2 veces/semana Alguna Alguna Ms de 2 veces/semana NOCONTROLADO Tres o ms caractersticas del asma parcialmente controlado presentes en cualquier semana

Sntomas diurnos Limitacin de actividades Sntomas nocturnos/ despiertan al paciente Necesidad de medicamentos de rescate

Manejo del asma por niveles de control en nios menores de 5 aos

Controlado A necesidad con B2

Parcialmente controlado No controlado o parcialmente A necesidad con B2 Controlado con corticoides Inhalados dosis baja

Continuar con B2 a necesidad

Corticoides inhalados En dosis baja Modificador de leucotrienos

Doblar la dosis baja De corticoide inhalado Corticoide inhalado a Dosis baja + modificador De leucotrieno

Los corticoides orales solo se usan en crisis severa

DOSIS BAJAS DE CORTICOIDES INHALADOS EN MENORES DE 5 AOS


Beclometasona: 100 ug Budesonida: 200 ug Fluticasona: 100 ug

CONTROL AMBIENTAL DESENCADENANTES DE


CUADROS ASMTICOS
VIRUS ACAROS

(dermatofagoides pteronyssimus) POLVO CASERO HUMO DE TABACO OLORES PENETRANTES HONGOS (esporas) POLEN (gramneas) CONTACTO CON ANIMALES (gatos) Cucarachas ALGUNOS ALIMENTOS

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