DEFINISI

FLU BURUNG (FB) PADA MANUSIA

SUATU PENYAKIT MENULAR YANG DISEBABKAN OLEH VIRUS INFLUENZA A YANG BERASAL DARI UNGGAS (PENYAKIT ZOONOSIS) INFLUENZA A (H5N1) MERUPAKAN PENYEBAB FLU BURUNG DI HONGKONG, VIETNAM, THAILAND, KAMBOJA, INDONESIA DLL

 Flu burung ( AI ) penyakit menular Penyebab Virus influenza A dari unggas (zoonosis) AI pada manusia : H5N1, H7N7, H9N2, H7N2 Influenza A subtipe H5N1 penyebab flu burung di Hong Kong, Vetnam, Thailand, Kamboja dan Indonesia

H5 AVIAN INFLUENZA (AIV)

Hemagglutinin: 15 subtypes

Neuraminidase: 9 subtypes

1997- Hong Kong Strain H5N1

SEJARAH FLU BURUNG PADA MANUSIA

Tahun 1997 1999 Tempat Hong Kong Hong Kong Subtipe H5N1 H9N2 Kasus 18 2 Meninggal 6 0

2003
2003 2003

Hong Kong
Hong Kong Nederland

H5N1
H9N2 H7N7

2
1 83

1
0 1

Total

106

8 (7,5%)

LAPORAN WHO KASUS KOMFIRMASI INFLUENZA A (H5N1) 27 Februari 2006

NEGARA JUMLAH KASUS Kamboja 4 China 14 Indonesia 27 Irak 1 Thailand 22 Turki 12 Vetnam 92 Total 173 16 Maret 2006 30 KEMATIAN 4 8 20 1 14 4 42 93 (53,76%) 22

DEFINISI KASUS
1. Kasus suspek AI Seseorang menderita demam/panas 380C disertai 1 atau lebih gejala dibawah ini : - batuk - sakit tenggorokan - pilek - sesak napas dan diikuti satu atau lebih a. pernah kontak kontak dgn unggas sakit/ mati mendadak atau produk mentahnya dlm 7 hari terakhir sebelum timbul gejala b. pernah tinggal / berkunjung di daerah yang terdapat kematian unggas yg tidak biasa dlm 7 hari terakhir sebelum timbul gejala

c. pernah kontak dgn pasien AI konfirmasi dlm 7 hari

terakhir sebelum timbul gejala d. pernah kontak dgn pasien AI H5N1 dlm 7 hari terakhir sebelum timbul gejala ( kerja di lab ) e. Ditemukan leukopeni 5000/ul f. Titer antibodi terhadap H5 dgn uji H1 menggunakan eritrosit kuda atau uji ELISA untuk influenza A tanpa subtipe g. Foto toraks pneumonia yg cepat memburuk pada serial foto ATAU Kematian akibat ARDS yg tak diketahui penyebabnya dgn salah satu keadaan dibawah ini: a. Leukopeni atau limfositopenia dgn atau tanpa trombositopenia (< 150.000/l) b. Foto toraks menggambarkan pneumonia atipikal atau infitrat di kedua sisi paru yang meluas pada serial foto

2. Kasus Probabel AI

Kasus suspek ditambah satu atau lebih keadaan dibawah ini: a. Kenaikan titer antibodi terhadap H5 minimal 4 kali dgn uji menggunakan eritrosit kuda atau uji ELISA b. Hasil lab terbatas untuk influenza H5 menggunakan uji netralisasi

3. Kasus konfirmasi Influenza A / H5N1 Kasus suspek atau probabel dgn satu atau lebih keadaan ini : a. Biakan virus influenza A/H5N1 positif b. PCR influenza A/H5N1 positif c. Uji IFA positif d. Kenaikan titer antibodi spesifik influenza A/H5N fase konvalesen dgn uji netralisasi, 4 Kali nilai awal (akut).

 Virus influenza tipe A Famili Orthomyxoviridae, genus Permukaan virus ada 2 glikoprotein, yaitu : - Hemaglutinin (H) - Neuromidase (N) - Subtipe : H1 s/d H16 dan N1 s/d N9

orthomyxovirus

VIRUS INFLUENZA

Subtipe Virus Influenza A

Banyak subtipe virus influensa (H & N ) 3 subtipe yang menyebabkan epidemi pada manusia ; - H1N1 Spanish Flu (1918) - H2N2 Asian Flu (1957) - H3 N2 Hongkong (1968)

SIFAT VIRUS
- Dlm air sampai 4 hari pada suhu 220C , 35 hari pada suhu 4 0C dan > 30 hari pada suhu O0 C - Dlm tinja ungas dan dlm tubuh unggas sakit dapat hidup lama - Virus mati pada pemanasan 600C selama 30 menit atau 560C selama 3 jam atau 800C selama 1 menit. Pada telur ayam mati pada suhu 640C selama 4,5 menit - Virus mati dgn diterjen, disinfekta(formalin, cairan yg mengandung iodin atau alkohol )

KELOMPOK RISIKO TINGGI

Pekerja peternakan/ pemrosesan unggas Pekerja lab yang memproses sample Pengunjung peternakan/pemrosesan unggas dlm 7 hari terakhir Pernah kontak dgn unggas sakit atau mati mendadak yg belum diketahui penyebabnya dan atau produk mentahnya dlm 7 hari terakhir Pernah kontak dgn pasien AI konfirmasi Catatan : Di Indonesia sebagian besar kasus

bukan risti

MASA INKUBASI
3 hari (1-7) hari. Masa penularan pada manusia adalah 1 hari sebelum sampai 3-5 hari setelah gejala timbul pada anak dapat sampai 21 hari

CARA PENULARAN
Penularan pada manusia melalui: 1. Binatang : kontak langsung dgn unggas atau produk unggas yang sakit 2. Lingkungan : udara atau peralatan yang tercemar virus tsb yang berasal dari tinja atau sekret unggas yang terserang AI 3. Manusia: sangat terbatas dan tidak effisien ( kasus dlm kelompok/cluster)

Definisi kasus Flu Burung

1. Kasus dalam investigasi (underinvestigation) 2. Kasus suspek 3. Kasus konfirm 4. Kasus probabel

1. Kasus dalam investigasi (underinvestigasi)

Seseorang yang telah diputuskan oleh dokter setempat untuk diinvestigasi terkait kemungkinan infeksi H5N1 Kegiatan yang dilakukan : surveilans semua kasus ILI (Influenza Like Illness) dan Pneumonia di rumah sakit serta mereka yang kontak dengan pasien flu burung di rumah sakit.

2. Kasus suspek Flu Burung

Seseorang yang menderita demam / suhu > 38 C disertai satu atau lebih gejala di bawah ini : batuk sakit tenggorokan pilek sesak napas

 Satu atau lebih dari pajanan di bawah ini dalam 7 hari sebelum mulainya gejala : - Kontak erat ( dalam jarak 1 meter ), seperti merawat, berbicara atau bersentuhan dengan pasien suspek, probabel atau kasus H5N1 yang sudah konfirmasi. - Terpajan ( misalnya memegang, menyembelih, mencabuti bulu, memotong, mempersiapkan untuk konsumsi) dengan ternak ayam , unggas liar , bangkai unggas atau terhadap lingkungan yang tercemar oleh kotoran unggas itu dalam wilayah dimana infeksi dengan H5N1 pada hewan atau manusia telah dicurigai atau dikonfirmasi dalam satu bulan terakhir.

 Mengkonsumsi produk unggas mentah atau yang tidak dimasak dengan sempurna di wilayah yang dicurigai atau dipastikan terdapat hewan atau manusia yang terinfeksi H5N1 dalam satu bulan terakhir. Kontak erat dengan binatang lain ( selain ternak unggas atau unggas liar) misalnya kucing atau babi yang telah dikonfirmasi terinfeksi H5N1 Memegang/ menangani sampel (hewan atau manusia) yang dicurigai mengandung virus H5N1 dalam suatu laboratorium atau tempat lainnya.

 ditemukan leukopeni (di bawah nilai normal)

ditemukan adanya titer antibodi terhadap H5 dengan pemeriksaan uji HI menggunakan eritrosit kuda atau uji ELISA untuk influenza A tanpa subtipe.
foto toraks menggambarkan pneumonia yang cepat memburuk pada serial foto

(Klinik ELOVANI K. Jahe)

RSU. HAM ( Masuk I)

RSU. HAM ( Masuk II)

8 Mei

2006

10 Mei 2006

13 Mei 2006

3. Kasus Probabel Flu Burung

Kriteria kasus suspek ditambah dengan satu atau lebih keadaan di bawah ini :
ditemukan kenaikan titer antibodi terhadap H5, minimum 4 kali, dengan pemeriksaan uji HI menggunakan eritrosit kuda atau uji ELISA. hasil laboratorium terbatas untuk Influenza H5 (terdeteksinya antibodi spesifik H5 dalam spesimen serum tunggal) menggunakan uji netralisasi (dikirim ke Laboratorium Rujukan).

Atau

 Seseorang yang meninggal karena suatu penyakit saluran nafas akut yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya yang secara epidemiologis berkaitan dengan aspek waktu, tempat dan pajanan terhadap suatu kasus probabel atau suatu kasus H5N1 yang terkonfirmasi.

4. Kasus Konfirm Flu Burung

Seseorang yang memenuhi kriteria kasus suspek atau probabel
DAN DISERTAI Satu dari hasil positif berikut ini yang dilaksanakan dalam suatu laboratorium influenza nasional, regional atau internasional yang hasil pemeriksaan H5N1-nya diterima oleh WHO sebagai konfirmasi:

 Isolasi virus H5N1 Hasil PCR H5N1 positif Peningkatan >4 kali lipat titer antibodi netralisasi untuk H5N1 dari spesimen konvalesen dibandingkan dengan spesimen akut (diambil <7 hari setelah awitan gejala penyakit), dan titer antibodi netralisasi konvalesen harus pula >1/80. Titer antibodi mikronetralisasi H5N1 >1/80 pada spesimen serum yang diambil pada hari ke >14 setelah awitan (onset penyakit) disertai hasil positif uji serologi lain, misalnya titer HI sel darah merah kuda >1/160 atau western blot spesifik H5 positif.

GEJALA KLINIK
Demam Tinggi Batuk Pilek Nyeri Tenggorokan Sakit Kepala Nyeri Otot Infeksi Selaput Mata Sesak Diare/Gangguan Pencernaan Fatigue (lemas)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Diagnostik Uji Konfirmasi : a. Biakan dan identifikasi virus Influenza A Subtipe H5N1 b. Uji RT-PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction) untuk H5 c. Uji Serologi : - Uji Immunofluorescence Assay (IFA) : ditemukan antigen (positif) dengan menggunakan antibodi monoklonal influenza A Subtipe H5N1. - Uji netralisasi : Didapatkan kenaikan titer antibodi spesifik Influenza A subtipe H5N1 sebanyak 4 kali, pada paired serum dengan uji netralisasi.

PEMERIKSAAN LAIN
Hematologi : Hemoglobin, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit, limfosit total. Umumnya ditemukan leukopeni, limfositopeni atau limfositosis relatif dan trombositopeni.

 Kimia :
Albumin, Globulin, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Kreatin Kinase, Analisa Gas Darah. Umumnya dijumpai penurunan albumin, peningkatan SGOT dan SGPT, peningkatan ureum dan kreatinin, peningkatan keratin kinase, analisa gas darah dapat normal atau abnormal. Kelainan

laboratorium sesuai dengan perjalanan penyakit

dan komplikasi yang ditemukan

 Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding tergantung indikasi, antara lain :

- Biakan Salmonella dan widal untuk menyingkirkan diagnosis demam typhoid.

- Dengeu blot : IgM, IgG untuk menyingkirkan diagnosis demam dengeu. - Biakan sputum dahak, darah dan urin.

- Pemeriksaan mikroskopik Basil Tahan Asam (BTA) dan biakan mikobakterium dahak, untuk menyingkirkan TB Paru.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan foto toraks PA dan Lateral (bila diperlukan). Ditemukan gambaran infiltrat di paru yang menunjukkan bahwa kasus ini adalah pneumonia.

DIAGNOSA BANDING
Diagnosis banding disesuaikan dengan tanda dan gejala ditemukan, antara lain : - Demam Typhoid - Demam Dengue - Tuberkulosis - Infeksi paru yang disebabkan oleh bakteri atau jamur

PENATALAKSANAAN
Umum : Pasien Suspek AI, probabel, dan konfirmasi dirawat di Ruang Isolasi. Pasien suspek dengan riwayat kontak yang tidak jelas diobservasi. - Petugas triase memakai APP, kemudian segera mengirim pasien ke ruang pemeriksaan. - Petugas yang masuk ke ruang pemeriksaan tetap menggunakan APP dan melakukan kewaspadaan standar. - Anamnesis, pemeriksaan fisik. - Pemeriksan laboratorium dan foto toraks. Setelah pemeriksaan awal, pemeriksaan rutin (hematologi dan kimia) diulang setiap hari sedangkan HI diulang pada hari kelima dan pada waktu pasien pulang.

Penatalaksanaan di ruang rawat inap * Klinis 1. Perhatikan : - Keadaan umum - Kesadaran - Tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi napas, suhu) - Bila fasilitas tersedia, pantau saturasi oksigen dengan alat pulse oxymetry 2. Terapi suportif : terapi oksigen, terapi cairan, dll.

3. Antiviral diberikan secepat mungkin (48 jam pertama) : - Dewasa atau anak > 13 tahun Oseltamivir 2 x 75 mg per hari selama 5 hari. - Anak > 1 tahun dosis oseltamivir 2 mg/kgBB, 2 kali sehari selama 5 hari. - Dosis oseltamivir dapat diberikan sesuai dengan berat badan sbb: > 40 kg : 75 mg 2x/hari, > 23 40 kg : 60 mg 2x/hari, > 15 23 kg : 45 mg 2x / hari dan < 15 kg : 30 mg 2x / hari

4. Antibiotik spektrum luas yang mencakup kuman tipikal dan atipikal (petunjuk penggunaan antibiotik). 5. Metilprednisolon 1-2 mg/kgBB IV diberikan pada pneumonia berat, ARDS atau pada syok sepsis yang tidak respons terhadap obat-obat vasopresor. 6. Terapi lain seperti terapi simptomatik, vitamin, dan makanan bergizi. 7. Rawat di ICU sesuai indikasi.

Kriteria pneumonia berat ; jika dijumpai salah satu di bawah ini : 1. Frekuensi napas > 30 menit. 2. PaO2/FiO2 < 300 3. Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral 4. Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus 5. Tekanan sistolik < 90 mmHg 6. Tekanan diastolik < 60 mmHg 7. Membutuhkan ventilasi mekanik 8. Infiltrat bertambah > 50% 9. Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok) 10. Serum kreatinin > 2 mg/dl

Kriteria perawatan di ruang rawat intensif (ICU) Gagal napas Atau bila terdapat satu atau lebih keadaan klinis berikut ini : - Foto toraks paru menunjukkan kelainan pneumonia bilateral. - PaO2/FiO2 < 300 - Tekanan darah sistolik < 90 mmHg (dewasa), pada anak TAR (tekanan arteri rata-rata) < 50 mmHg atau adanya tanda-tanda sindrom syok. - Membutuhkan ventilasi mekanik. - Membutuhkan inotropik / vasopresor > 4 jam

Kriteria pindah rawat ruang isolasi ke ruang perawatan biasa :

- Terbukti bukan kasus AI - Untuk kasus PCR positif dipindahkan setelah PCR negatif. - Setelah tidak demam 7 hari. - Pertimbangan lain dari dokter

Kriteria kasus yang dipulangkan dari perawatan biasa :

- Tidak panas 7 hari dan hasil laboratorium dan radiologi menunjukkan perbaikan. - Pada anak < 12 tahun dengan PCR positif, 21 hari setelah awitan (onset) penyakit. - Jika kedua syarat tak dapat dipenuhi maka dilakukan pertimbangkan klinik oleh tim dokter yang merawat

Transpor Pasien AI
Dalam memindahkan (merujuk) pasien AI dari satu tempat ke tempat lain harus tetap mengikuti prinsipprinsip isolasi yang meliputi : 1. Pasang masker pada pasien 2. Petugas kesehatan menggunakan alat perlindungan perorangan (APP) lengkap. 3. Menjaga kontak seminimal mungkin dengan pasien 4. Mencuci tangan dengan baik dan benar 5. Untuk merujuk pasien, RS yang akan merujuk harus menghubungi petugas triase RS rujukan guna mempersiapakan segala sesuatu dalam rangka penerimaan pasien tersebut.

Follow Up
1. Pasien yang sudah pulang ke rumah
diwajibkan kontrol di poliklinik Paru/ Penyakit Dalam/ Anak RS terdekat. 2. Kontrol dilakukan satu minggu setelah pulang yaitu foto toraks dan laboratorium dan uji lain yang ketika pulang masih abnormal. 3. Jika muncul kembali gejala dan tanda AI : segera ke sarana pelayanan kesehatan.

Terima Kasih

Selamat belajar..