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BALON DE CONTRAPULSACION AORTICA

Mtodo de asistencia ventricular (1968 / situacin critica)


Dispositivo soporte mecnico transitorio

Los dispositivos empleados para este fin son de dos tipos:

Aquellos que reducen el trabajo ventricular izquierdo funcionando como una bomba en un circuito paralelo al corazn. Retiran la sangre venosa y la retornan bajo presin a una arteria perifrica. Dispositivos de asistencia al ventrculo izquierdo mejorando la perfusin arterial coronaria y reduciendo la postcarga sitmica por contrapulsacin (BCPA)

Descripcin del BCIA

El baln esta fabricado de una capa delgada de poliuretano con varios tamaos y volmenes de 34-40-50 cc (propiedad antitrombotica) Dos lmenes concntricos: * Lumen central: gua monitoreo de PA * Lumen exterior: Intercambio de gas (helio) conectado a una consola

ZONAS DE INSERCION

Via arterial femoral:Tecnica percutanea Via aorta toracica - Quirurgica Anticoagulacion post colocacion de guia Uso de cateter introductor 9.5 Fr. reduce complicaciones vasculares y hemorragicas. BCIA tamao de 8 o 9 Fr balon llenado por elio

Funcin del BIAC

La insuflacin del baln dentro de la aorta descendente en sentido antergrado aumenta un 20% el gasto cardaco. En sentido retrgrado aumenta el flujo coronario. La desinsuflacin en sentido antergrado disminuye las resistencias perifricas. En sentido retrgrado disminuye el consumo de oxgeno miocardico.

INDICACIONES DEL BIAC

Shock cardiognico (complic. altamente letal del IAM) en espera de la revascularizacin o en combinacin con fibrinolticos cuando es posible o para traslado. Isquemia coronaria de alto riesgo refractaria a las medidas farmacolgicas en espera de la revascularizacin. Complicaciones mecnicas del IAM. Arritmias refractarias por isquemia miocrdica Apoyo hemodinmico para la salida de la CEC Apoyo para el postoperatorio de revascularizacin miocrdica con isquemia residual

Apoyo de la teraputica por CAT en pacientes de alto riesgo El shock cardiognico

Indicaciones del BIAC II

Indicaciones de causa extracardiolgica: En apoyo a la ciruga no cardaca de pacientes cardiolgicos graves. En apoyo hemodinmico del shock sptico con falla cardaca predominante Indicaciones cardiolgicas discutidas: En el IAM sin shock tratados con angioplastia primaria. En pacientes de alto riesgo de complicaciones de la angioplastia: insuficiencia cardaca, FEVI<40%, vaso aporta 40%, enfermedad en tronco arterial no protegido

Contraindicaciones del BIAC absolutas y relativas


Diseccin de aorta. Aneurisma toracoabdominal. Enfermedad vascular perifrica severa. RELATIVAS Injertos protsicos de aorta descendente. Injertos protsicos bilacos o stents. Contraindicaciones para la heparinoterapia

EQUIPODE INSERCION Y MATERIAL NECESARIO


Monitorizacin de la TA con solucin salina heparinizada. Calibracin correcta de transductores y medios de grabacin y registro. Comprobar el funcionamiento correcto de la consola. Preparacin de una mesa de mayo con equipo y campo estril:

Gasas Jeringas y agujas. Suturas suero fisiolgico. Compresas. Baln. Heparina Sdica 1% +

Isodine Guantes. Batas. Mascarillas.

Rasurado del paciente a nivel de la ingle que deber abarcar desde la parte inferior del abdomen hasta el muslo, incluyendo el rea pbica y en los dos miembros, ya que, si la insercin no tuviera xito en un lado se realizara en el otro. Control y registro de constantes. Realizacin de un EKG.

INSERCION se puede realizar de una de las dos maneras siguientes:

Tcnica quirrgica: Realizado en SOP por arteriotoma femoral y bajo control por fluoroscopia progresando hasta la aorta torcica Principal ventaja / control del sangrado local / principal desventaja es la infeccin. (Aceces directamente en torcica por esternotoma media) Tcnica percutnea: previa asepsia de la zona puncin de 1 cm. por debajo del ligamento inguinal. Debe obtenerse un flujo potente de sangre que indica una posicin de la aguja de Potts-Cournand. Se pasa, posteriormente, una gua metlica en forma de J de 145 cm. de longitud y 0.003 pulgadas de dimetro bajo controlfluoroscpico hasta su posicin final. Puede realizarse en 5-10 minutos y en la cama del paciente, evitando su traslado a quirfano. Su principal desventaja es que al ser una tcnica ciega existe un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas

TECNICA DE INSERCION

el consentimiento firmado y explicar claramente las razones y complicaciones Colocado por va arterial femoral con tcnica de Seldinger o puncion percutanea que lo infla y desinfla sincrnicamente con el ciclo cardaco. Insercion del cateter balon a travs de una gua metlica

Colocacin del BIAC


Es colocado por el cirujano. Por puncin arterial femoral. Con introductor con gua de baln. Se comprueba el tamao adecuado. Se mide la distancia que debe introducirse. Se fija fija en el punto de entrada. Se evitan las flexiones del tronco.

Controles del BIAC


Se controla el extremo distal por RX. Se controla la curva de presin artica. Se verifica el correcto sincronizado. Se comprueba el beneficio de la aumentada. Se controla la prdida de gas. Se observa la aparicin de sangre. Se controlan pulsos y la temperatura distal

Factores que afectan el nivel de presin aumentada


Del BIAC. De la consola. Del paciente. Del sincronizado

Del BIAC

Depende de la adecuacin del tamao del BIAC al tamao de la aorta del paciente. Se cuenta con 3 tamaos de BIAC (34, 40 y 50cc) para distintos tamaos de pacientes. Cuando el BIAC es demasiado chico para el tamao de la aorta se puede requerir de noradrenalina para ajustarlo en forma transitoria hasta su remocin

De la Consola

Cuando hay una prdida de Helio en el sistema. La insuflacin es insuficiente para ocupar todo el espacio de la aorta. La aumentada queda amputada por debajo de los valores posibles.

Del paciente

Todas las causa capaces de reducir el volumen sistlico. Disminucin de la presin arterial media por debajo de 50mmHg. Disminucin excesiva de las resistencias perifricas. Arritmias rpidas o lentas que comprometen la hemodinamia.

BIAC normo-sincronizado

Insuflacin precoz

Aumento de la tensin parietal ventricular izquierda y del consumo de oxgeno.

Insuflacin tarda

Disminucin del aumento diastlico reduciendo la perfusin coronaria

Desinsuflacin precoz

Disminucin del tiempo de asistencia y de la perfusin coronaria apoyada

Desinsuflacin tarda

Aumento de la postcarga ventricular izquierda con aumento del consumo cardaco de oxgeno

Baln desincronizado

Complicaciones del BIAC


Vasculares: del 5-20% isquemia de miembro, hematomas y sangrado. Infeccin a nivel del acceso vascular y bacteriemias. Rotura del baln cuando aparece sangre en la lnea gaseosa precedido por ausencia de la presin aumentada. Embolia gaseosa, bloqueo del baln por sangre en su interior, trombosis con atrapamiento. Destruccin de hemates y plaquetas. Isquemia renal, mesentrica, medular, diseccin y perforaciones articas en la colocacin.

Condiciones para el destete del BIAC


Corregido el defecto anatmico. Corregida la isquemia miocardica. Mejorada la funcin ventricular. Transcurrido un tiempo de adaptacin a la reseccin de aneurisma cardaco. Se debe asegurar el mantenimiento de presiones arteriales normales al detener el BIAC. Estabilizacin hemodinmica: sin adrenalina, N-adrenalina de 0.02-0.1g/kg/min, dopamina<10g/kg/min, dobutamina cualquiera.

Destete del BIAC procedimiento

Prueba clnica de mantenimiento de la hemodinamia sin apoyo. Confirmacin ecocardiogrfica. Destete por reduccin de la frecuencia, por reduccin del inflado o mixto. Es retirado por el cirujano. Se tiene disponible un monitor de cabecera para hacer la sustitucin con el del BIAC

Destete del BIAC procedimiento


Con tcnica estril se libera la fijacin. Se interrumpe la asistencia del BIAC. Se desinfla el BIAC desconectando el Helio Se retira lentamente comprimiendo distal para evitar embolias por trombos superficie. Se deja sangrar punto de puncin. Se comprime proximal por 20 min Se confirma hemostasis y cura compresiva. Se mantiene en decbito dorsal con bolsa de arena por 2 horas.

Efectos del BIAC sobre performance y metabolismo cardaco en shock por IAM
Se estudi el efecto del BIAC en la evolucin precoz y tarda de 12 pacientes con Shock por IAM. En forma alejada fallecieron todos los pacientes sin cambios con el BIAC. La autopsia mostr en todos los casos las consecuencias de una bajo gasto mantenido. El estado del miocardio y las coronarias mostr un severo compromiso isqumico. El BIAC sin resolver la alteracin que provoc el shock no cambia la evolucin.

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Leve incremento de las resistencias perifricas en todos los estados incambiados con BIAC

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Reduccin de la tensin parietal aumenta el ndice sistlico precozmente y lo opuesto tardamente

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Dependencia entre flujo coronario y PAM (brusca caida <70 y desparece<30)

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Dependencia entre flujo y extraccin miocrdica de oxgeno/lactato mejoran con el BIAC

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Extraccin miocrdica neta de lactato y piruvato aumentan con el BIAC al superar anaerobiosis

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Efectos positivos de la adicin de NA al BIAC en 1 paciente que se agotaron en 22 h

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Evolucin de 2 pacientes que mejoraron con el BIAC

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Sobrevivencia de pacientes tratados con BIAC: caractersticas y predictores de mortalidad


Registro del hospital Aga Khan de Karachi Pakistan entre 2000 y 2002. 95 pacientes con BIAC excluyendo los colocados luego de ciruga de revascularizacin coronaria. Incluyeron pacientes de 58.8 aos 10.4 con un predominio del sexo masculino 77.9% con 21.1% de mujeres. La mortalidad hospitalaria global fue de in 34.7%. Jafary H et al, BMC Cardiovascular Disorders, 2004,4:22

Indicaciones del BIAC excluyendo el postoperatorio


Shock cardiognico 22%. Complicaciones mecnicas 24%. Lesin de tronco sin dolor 9%. Lesin de tronco con dolor 6%. Insuf cardaca refractaria 8%. Isquemia refractaria 23%. Complicaciones en la PTCA 2%

Jafary F et al, BMC Cardiovascular Disorders, 2004,4:22

Predictores de mortalidad en pacientes con BIAC por anlisis de multivarianza

Edad 56.9 aos en los que se salvaron y 62.5 en los que se murieron p=0.001. Diabetes OR de 6.35 (1.61-24.97) p=0.008. Shock cardiognico OR de 10 (2.33-42.95) p=0.002. Revascularizacin por PTCA o quirrgica OR de 0.02 (0.003-0.12) p<0.001(protector: de los 62 que se salvan con BIAC, 58 fueron revascularizados)

Jafary F et al, BMC Cardiovascular Disorders, 2004,4:22

Complicaciones del BIAC


Jafary F et al, BMC Cardiovascular Disorders, 2004,4:22

De los 95 pacientes con BIAC solo 8 tuvieron isquemia de miembros. Todos requieriero remocin del cateter y solo uno necesit revascularizacin. No hubieron sangrados significativos al retirar aunque un paciente desarroll un hematoma local que no requiri ni evacuacin ni transfusin.

Cuidados de enfermera

inestabilidad hemodinmica
Control

de t y FC. Control de diuresis. Medicion del gasto cardiaco Toma de presiones (TA, PVC, PAP, PCP).

Cuidados de enfermera.

Monitoreo de medicamentos / inotropicos Vigilancia y cuidado del estado de piel y mucosas. Cuidado de la zona de incisin donde se introdujo el catter mediante la realizacin de curas aspticas Vigilancia de la extremidad donde est colocado el baln intraartico: Vigilar el punto de puncin: Tener en cuenta que el paciente con un baln intraartico estar anticoagulado durante el tiempo que se encuentre con el baln en funcionammiento para evitar la formacin de trombos debidos a este cuerpo extrao presente en el torrente circulatorio. Es por ello por lo que el riesgo de que se produzca algn sangrado, a travs del punto de puncin en la arteria femoral, sea mayor
Pulso pedio y tibial posterior. Temperatura y coloracin.

Retirada del baln.


Se requiere estabilidad hemodinmica del paciente y una reduccin de las dosis de frmacos administrados. Se proceder entonces a una disminucin progresiva de la asistencia prestada por el baln o del volumen de inflado del mismo. Se retirar la anticoagulacin. Poner la consola en "off". Retirar el catter que conecta el baln a la consola. Retira los puntos de la sutura y a continuacin el cateter. Realizar compresin local durante 30 minutos, por encima del punto de incisin, para poder visualizar ste en todo momento, ya que por el no tiene que rezumar nada de sangre. Aplicar un rodete compresivo por encima de la incisin, colocando por debajo una gasa como testigo para comprobar si rezuma sangre. Se realizar la compresin con esparadrapo ancho, iniciando su colocacin desde la parte interna del muslo ascendiendo hasta la cresta iliaca. Posteriormente se comprobar la existencia de pulso pedio. Se mantendr la compresin durante 24 horas. Durante este periodo, se aconsejar al paciente que no flexione la pierna, debiendo permanecer en posicin de decbito supino

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