Wyk ad VII Zaburzenia psychiczne wieku podesz ego . Od choroby Alzheimera do z otego wieku. wieku.

Terapia zaburze zachowania wieku podesz ego

Andrzej Czernikiewicz

zespo y psychorganiczne przewlek e (przewlek e zespo y mzgowe)

  

- przewlek e, najcz ciej nieuleczalne, nieuleczalne, ca o ciowe zaburzenia funkcji psychicznych spowodowane organicznym uszkodzeniem mzgu
2

najcz stsze objawy:

    

labilno afektywna impulsywno zaburzenia pami ci zaburzenia snu ubstwo mowy

zespo y psychorganiczne:
 

 

upo ledzenie umys owe organiczne zaburzenia osobowo ci ot pienie urojeniowe i afektywne zab. organiczne

czynniki sprzyjaj ce powstawaniu przewlek ych zespo w psychoorganicznych wieku trzeciego: psychoo

 

 

 

czynniki genetyczne przewlek e zatrucia (np. alkoholizm) zatrucia przemys owe zab. metabolizmu (np. hipercholesterolemia) przewlek e choroby somatyczne wiek
5

objawy ot pienia wg DSM IV:

zaburzenia funkcji poznawczych
 

manifestuj ce si jednym z dwu n/w objaww: 1.pogorszenie pami ci (amnezja krtkoterminowa) 2.afazja lub apraksja lub agnozja lub apraksja zab. planowania i abstrakcyjnego my lenia znacz ce pogorszenie funkcjonowania stopniowy pocz tek i przewlek y przebieg

   

Ot pienia podzia etiologiczny

 

Majaczenie czy ot pienie? Typy ot pienia (etiologia)

Choroba Alzheimera (AD, SDAT)  Naczyniowe (MID)  HIV  Choroba Parkinsona  Pl sawica Huntingtona  Choroba Picka

7

Choroba Alzheimera


Post puj ce ot pienie spowodowane pierwotnym uszkodzeniem komrek nerwowych w OUN Brak przyczyn naczyniopochodnych

Choroba Alzheimera


Objawy:
    

Amnezja Apraksja Anomia Zaburzenia adaptacji socjalnej Zmiany nastroju Prognoza & zgon Przebieg post puj cy
9

 

Diagnoza AD


Pewna
 

Prawdopodobne kryteria AD (wszystkie) Pozytywny wynik badania histopatologicznego (biopsja lub autopsja) Prawdopodobna
Pocz tek pomi dzy 40-m a 90-m rokiem ycia 4090Brak wyra nych objaww majaczenia Ot pienie potwierdzone: w badaniu psychiatrycznym, MMSE i neuropsychologicznym Post puj ce pogorszenie funkcji poznawczych Deficyt pami ci i co najmniej jednej funkcji poznawczej Brak wska nikw innego specyficznego ot pienia

10

Diagnoza AD


Kryteria wykluczaj ce
Nag y pocz tek  Napady drgawkowe na pocz tku choroby  Objawy ogniskowe w pierwszym okresie choroby


11

Choroba Alzheimera etiologia

     

Beta amyloid i blaszki starcze Bia ko Tau Deficyty transmisji Ach Stres oksydacyjny Apolipoproteina E (ApoE) Genetyka

12

Deficyt cholinergiczny le y u pod o a objaww klinicznych choroby Alzheimera

Deficyt cholinergiczny
 Post puj ca utrata neuronw cholinergicznych

 Post puj cy spadek dost pnej acetylocholiny (ACh)

 Zaburzenia czynno ci dnia codziennego (ADL), zachowania

i funkcji poznawczych
13 Perry i wsp. 1978a; Bartus i wsp. 1982; Cummings & Back, 1998

14

15

16

10 sygna w ostrzegawczych AD
1. zaburzenia pami ci utrudniaj ce codzienne funkcjonowanie 2. trudno ci w wykonywaniu codziennych prac domowych 3. zaburzenia j zykowe 4. dezorientacja co do czasu i miejsca 5. k opoty w ocenie

17

10 sygna w ostrzegawczych AD
6. zaburzenia my lenia abstrakcyjnego 7. gubienie rzeczy 8. zmienny nastrj 9. zmiany osobowo ciowe 10. utrata inicjatywy

18

Global Deterioration Scale (GDS)

Poziom 1: norma


brak problemw w codziennym yciu zapomina nazwy i adresy ma k opoty w przypomnieniu sobie niektrych s w

Poziom 2: bardzo agodne zaburzenia poznawcze

 

Poziom
 

3: umiarkowane zaburzenia poznawcze

ma k opoty w dotarciu do nowych miejsc ma k opoty w codziennych zaj ciach

19

Global Deterioration Scale (GDS)

Poziom 4: znaczne zaburzenia poznawcze


ma k opoty w z o onych zaj ciach(zakupy, pieni dze, gotowanie).

Poziom 5: rednioci kognitywne



kie zaburzenia

wymaga pomocy przy przebieraniu si  wymaga pomocy przy k pieli

20

Global Deterioration Scale (GDS)

Poziom 6: ci
  

kie zaburzenia poznawcze

zawsze wymaga pomocy przy ubieraniu si nie myje si nie trzyma moczu (stolca)

poziom 7: bardzo ci poznawcze

 

kie zaburzenia

ograniczenie s ownika do kilku s w utrata zdolno ci do siadania i chodzenia

21

Statystyki o ot pieniach na ot pienie choruje

1 na 13 Polakw w wieku > 65
1 na 50 w wieku 65-74 lat 65 1 na 9 w wieku 75-84 lat 75 1 na 3 w wieku > 85 lat


22

Statystyki o AD AD ma
1 na 20 Polakw w wieku 65 lat
1 na 100 w wieku 65-74 lat 65 1 na 14 w wieku 75-84 lat 75 1 na 4 w wieku >85 lat


23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

Zarwno AChE, jak i BuChE obni aj AChE, poziom ACh w mzgu AC

1. Bodziec elektryczny powoduje uwolnienie ACh 2. ACh przenika w kierunku receptorw ACh zlokalizowanych na neuronie postsynaptycznym Neuron postsynaptyczny

Neuron presynaptyczny

ACh

5. Powrt do neuronu presynaptycznego, regeneracja ACh 4. ACh

AChE = acetylocholinesteraza BuChE = butyrylocholinesteraza

3. AChE + BuChE hydroliza ACh kwas octowy + cholina

35

Jak dzia aj leki stosowane w AD?



Donepezil


Selektywny inhibitor AChE Inhibitor AchE i BuChE Selektywny inhibitor AChE NMDA
36

Rivastigmina


Galantamina


Memantyna


AD - terapia


Donepezil (Aricept) swoisty, odwracalny inhibitor esterazy acetylocholinowej; dawki 5-10 5mg/nn Rivastigmina (Exelon) inhibitor esterazy acetyloholinowej; dawki 3-12 3mg/pd/ BID
37

Ilu pacjentom z AD pomagaj leki w niej stosowane?



 

Donepezil: 5mg-32%, 10mg -38%, 5mgplaceboplacebo-18%, NNT-5, 12 tygodni [Rogers i NNTin. 1998a] Rivastigmina: 1-4mg nie aktywne, 6-12 16mg 24%, placebo 16%, 26 tygodni, NNTNNT12 [Rosler i in. 1999] Metaanaliza 30% Podobna skuteczno wszystkich lekw
38

Objawy uboczne


Donepezil


Zarejestrowane objawy uboczne:



Nudno ci, insomnia (5mg-4%, 10mg-9%) [Rogers i in. (5mg10mg1998a]; biegunka i insomnia (5mg-6%, 10mg-16%) [Rogers i (5mg10mgin.1998b]

Rivastigmina
 

wy sza efektywno w p niejszych fazach AD Zarejestrowane objawy uboczne:



Nudno ci, zawroty g owy (1-4mg 8%, 6-12 mg 29%) [Corey(16[CoreyBloom i in. 1998]; nudno ci i wymioty (1-4mg 7%, 6-12 mg (1623%)
39

40

41

AD - r nicowanie


Z chorob Picka


Z chorob Huntingtona


Wcze niejszy pocz tek Zmiany osobowo ciowe Degeneracja kory czo owej

 

Dziedziczenie autosomalne decyduj ce Pl sawica Mo liwo diagnostyki prenatalnej

42

ot pienie

depresja

nieuchwytny pocz tek powolny przebieg, pogorszenia w nocy krytycyzm obni ony cz ste objawy neurologiczne MMS<15 wsp praca pacjenta

dni, tygodnie ust powanie zaburze pod wp ywem leczenia krytycyzm nadmierny brak MMS -10-20 brak wsp pracy
43

SDAT

MID

powolny pocz tek post puj cy przebieg

nag y pocz tek skokowy przebieg

brak krytycyzmu

cz

ciowy krytycyzm

p ne objawy ogniskowe

wczesne, cz sto przemijaj ce obj. ogniskowe z y stan somatyczny

44

dobry stan somatyczny

Depresje wieku podesz ego



Ryzyko zachorowania 1.2% do 15.5% Nadreprezentacja samobjstw w wieku podesz ym

45

Depresje w wieku podesz ym



Przyczyny


 

Zaburzenia afektywne Depresje reaktywne Depresje w chorobach somatycznych Depresje w chorobach OUN Depresje jatrogenne

Cechy kliniczne depresji w wieku podesz ym

 

Przewlek o Deficyty poznawcze (pseudodemencja) Obecno chorb somatycznych/OU N Specyfika obrazu klinicznego

46

Depresje wieku podesz ego specyfika obrazu klinicznego



 

Liczne dolegliwo ci somatyczne Depresja agitowana Urojenia nihilistyczne zesp Cotarda Melancholia

47

Depresje wieku podesz ego depresje w chorobach somatycznych

  

 

Nowotwory 30-42% 30Cukrzyca 8,5 27,3% Choroba niedokrwienna serca 1515-20% Nadci nienie t tnicze 9-25% Inne: RZS, deficyty zmys w, przewlek e zespo y blowe
48

Depresje wieku podesz ego



Choroby OUN


Choroba Parkinsona 4040-50% Choroba Alzheimera 2020-30% Udar mzgu 3030-70%

Depresje jatrogenne
        

Rezerpina Kortykosterydy BetaBeta-blokery Metyldopa Klonidyna Nifedypina Barbiturany Neuroleptyki Cytostatyki

49

Depresja wieku podesz ego zasady terapii

     

Rozpoznanie depresji i chorb wsp istniej ce Ocena deficytu poznawczego Ocena wp ywu innych lekw Wybr leku ze wzgl du na jego bezpiecze stwo Ocena stopnia interakcji Ustalenie dawki
50

51

Zaburzenia zachowania w ot pieniach



Zaburzenia zachowania s jednym z wiod cych problemw opieki nad osobami cierpi cymi na ot pienie. Zaburzenia te przysparzaj k opotw opiekunom osb starszych i mog powodowa u opiekunw reakcje depresyjne. depresyjne. Jednocze nie zaburzenia zachowania pojawiaj si w ka dym zespole dementywnym, raz b d c pierwszym sygna em rozpoczynaj cego si procesu organicznego (np. ot pienie czo owoowoskroniowe), raz wyst puj c w p niejszych okresach schorzenia (np. choroba Alzheimera).
52

Somatyczne przyczyny zaburze zachowania (cz ste)



Jatrogenne
   

Interakcje Przypadkowe nadu ycie Zaburzenia metaboliczne jatrogenne Efekt toksyczny leku w OUN

      

Zaka enie w uk adzie moczowym Uboga dieta, odwodnienie Infekcja w uk adzie oddechowym Udar mzgu Powtarzaj ce si urazy g owy w wyniku upadkw Bl Zaparcie
53

Definicja BSD


Zaburzenia zachowania nie maj okre lonej definicji, nale y je wi c rozumie szeroko, jako zachowanie nieadekwatne do sytuacji (antysocjalne, agresywne, autoagresywne), z pobudzeniem jako g wnym elementem, w postaci pobudzenia zarwno werbalnego, in.jak i motorycznego [Small i in.1997].
54

Epidemiologia


Tak okre lone zaburzenia zachowania dotycz ok. po owy osb cierpi cych na stany ot pienne [Tariot-1999]. [TariotZaburzenia zachowania u osb z ot pieniem wi si cz sto ze wsp istnieniem depresji [Lyketsos i in.-1999]. in.55

Psychiatryczne przyczyny zaburze zachowania w wieku podesz ym

Grupy diagnostyczne wg ICD-10 ICDSchizofrenia Jednostki Schizofrenia o p nym pocz tku, uporczywa zaburzenie urojeniowe, ostre i przemijaj ce zaburzenia psychotyczne, indukowane zaburzenie urojeniowe, zaburzenie schizoafektywne Epizod maniakalny, epizod depresyjny

Zaburzenia afektywne

Ot pienia

Choroba Alzheimera, ot pienie naczyniowe, ot pienie czo owo-skroniowe, choroba CreutzfeldaowoCreutzfeldaJacoba, pl sawica Huntingtona, HIV Na ka dym pod o u
56

Majaczenie

Zaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE-AD) (BEHAVE[Reisberg[Reisberg-1988]

Ideacje paranoidalne i urojeniowe

urojenia okradania  urojenia typu to nie jest mj dom  urojenia typu moi bliscy s moimi prze ladowcami  urojenia typu chc mnie wsadzi do szpitala  urojenia niewierno ci  podejrzliwo / paranoja innego typu  urojenia innego typu

57

Zaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE-AD) (BEHAVE[Reisberg[Reisberg-1988]

Omamy
    

wzrokowe s uchowe w chowe dotykowe inne b dzenie bezcelowa aktywno niedostosowana aktywno
58

Zaburzenia aktywno ci
  

Zaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE(BEHAVEAD) [Reisberg-1988] [Reisberg

  

Agresywno
wybuchy s owne fizyczne gro by i/lub zachowania agresywne agitacja

 
 

Zaburzenia rytmw dobowych Zaburzenia afektywne

p aczliwo depresja


   

L k i fobie
l k dotycz cy przysz ych zdarze (zesp Godota) inne l ki strach przed opuszczeniem przez bliskich inne fobie
59

POST POWANIE NIEFARMAKOLOGICZNE PRZY ZABURZENIACH ZACHOWANIA

      

Rutynowe, przewidywalne zaj cia Oddzielanie osb g o nych od spokojnych Kontrola drzwi O wietlenie nocne Orientuj ce przedmioty Redukcja izolacji rozmawianie z pacjentami Identyfikacja czynnikw precypituj cych ZZ
60

61

MAJACZENIE
Majaczenie Konwencjonalne leki Risperidon antypsychotyczne o Olanzapin wysokim potencjale a dzia ania (np. haloperidol)

62

PSYCHOZY
Leczenie d ugoterminowe Risperidon Konwencjonalne leki antypsychotyczne o wysokim potencjale dzia ania (np. haloperidol) Olanzapina Walproiniany Trazodon

Leczenie fazy ostrej

Konwencjonalne leki antypsychotyczne o wysokim potencjale dzia ania (np. haloperidol)

Risperidon Olanzapina

63

DEPRESJA
Umiarkowana depresja Monoterapia lekiem antydepresyjnym

Ci ka depresja, bez objaww psychotycz nych Ci ka depresja z objawami psychotycz nymi

Monoterapia lekiem antydepresyjnym

Elektryczne leczenie drgawkow e

Lek antydepresyjny + lek antypsychotyczny Elektryczne leczenie drgawkowe

64

ZABURZENIA CYKLU DOBOWEGO

Insomnia Leczenie d ugotermino we Leczenie fazy ostrej Sundowning Leczeni * d ugotermino we Trazodon

Trazodon Trazodon

Benzodiazepiny Risperidon Olanzapina Konwencjonalne leki antypsychotyc zne o wysokim potencjale dzia ania (np. haloperidol)
65

ZABURZENIA ZACHOWANIA BNO

Umiarkowana z o , Leczenie bez agresji, o d ugo nieznanym termi pod o u nowe psychopatologic znym Leczenie fazy ostrej Walproiniany SSRI Trazodon Buspiron Karbamazepin a Risperidon Olanzapina

Trazodon

Benzodiazepi ny Konwencjonal ne leki antypsych otyczne o wysokim potencjale dzia ania Risperidon
66

ZABURZENIA ZACHOWANIA BNO

Fizyczna agresja o nieznanym pod o u psychopatologic znym Leczenie Walproiniany d ugo Risperidon termi Konwencjonaln nowe e leki antypsychot yczne o wysokim potencjale dzia ania Leczenie fazy ostrej Konwencjonaln e leki antypsychot yczne o wysokim potencjale dzia ania Risperidon Olanzapina Karbamazepin a Trazodon SSRI

Olanzapina Trazodon

67

NAJBEZPIECZNIEJSZE LEKI Z POSZCZEGLNYCH GRUP PRZY WSP ISTNIENIU SCHORZE SOMATYCZNYCH

    

LAP


RISPERIDON BUSPIRON SSRI WALPROINIANY TRAZODON

68

ANKSJOLITYKI


LAD


PRZECIWDRGAWKOWE


NASENNE


LEKI O NAJMNIEJSZYM RYZYKU INTERAKCJI

  

LAP BUSPIRON WALPRONIANY

69

ICHE


Inhibitory cholinesterazy (donepezil, rivastygmina), ktre dzia aj na funkcje poznawcze poprzez wyrwnywanie mechanizmw cholinergicznych; znalaz y swoje zastosowanie w terapii choroby Alzheimera; poniewa te same mechanizmy zwi zane z obrotem neuronalnym acetylocholiny le u pod o a deficytw poznawczych w chorobie Alzheimera, co i niektrych zaburze zachowania w tej chorobie, inhibitory cholinesterazy znalaz y swoje zastosowanie w terapii takich zaburze zachowania w chorobie Alzheimera jak: 70 pobudzenie, czy brak wsp pracy [Cummings[Cummings-2000]

BDA


Benzodiazepiny s skuteczne w opanowaniu krtkich epizodw pobudzenia, natomiast, zasadniczym problemem s tutaj: s aby metabolizm u osb w wieku podesz ym, ktry powoduje stopniow kumulacj leku w organizmie, czego nast pstwem s zaburzenia rwnowagi; oraz paradoksalne reakcje odhamowania, ktre mog powodowa stany euforyczne i nast puj ce w ich wyniku zwi kszenie pobudzenia [Connolly[Connolly2002]
71

LAP


Leki antypsychotyczne pierwszej generacji by y do ko ca XX wieku standardem post powania w zaburzeniach zachowania w ot pieniu, szczeglnie w stanach pobudzenia, zw aszcza w domach opieki [Pollock i Mulsant-1998]. MulsantZasadnicze ograniczenia, zwi zane g wnie z tym, e s to antagoni ci receptorw D2 obecne w stosowaniu lekw antypsychotycznych pierwszej generacji (klasycznych, konwencjonalnych) neuroleptykw obejmuj :
 

(1) nie mog one zast powa opieki piel gnacyjnej; (2) u wielu pacjentw z ot pieniem, szczeglnie w ot pieniu czo owo-skroniowym, a zw aszcza w owochorobie cia ek Lewyego, wyst puje olbrzymie ryzyko wyst pienia ci kich objaww pozapiramidowych; (3) wiele konwencjonalnych neuroleptykw pogarsza funkcjonowanie poznawcze chorych, niektre z nich maj znacz ce dzia anie antycholinergiczne, co przez propro-deliryjny wp yw mo e znacz co nasila zaburzenia zachowania u osb z ot pieniem [Tariot- 72 [Tariot1999, Ballard i in.-1998, McShane i in.-1997]. in.in.-

LAPIG


Ryzyko wyst pienia objaww parkinsonowskich u osb w wieku podesz ym w wyniku stosowania lekw antypsychotycznych I generacji przekracza 50% [Avorn i in. 1994]. Jednocze nie ich skuteczno w terapii BSD ocenia si jako zaledwie umiarkowan [ Sweet i Pollock 1998]. Jednocze nie dwie obszerne metaanalizy efektywno ci terapii BSD przy u yciu lekw antypsychotycznych I generacji wykaza y, e mimo relatywnie niskich dawek s one istotnie bardziej efektywne od placebo [Schneider i in. 1990; Lantcot i in. 1998].
73

Leki APIIG w terapii BSD



Leki antypsychotyczne drugiej generacji (LAPIIG, neuroleptyki atypowe) s wykorzystywane w terapii zaburze zachowania ze wzgl du na wady neuroleptykw klasycznych. Dwa z nich risperidon i olanzapina znalaz y swoje zastosowanie w a nie w terapii zaburze zachowania u osb z ot pieniem, szczeglnie u pacjentw z pobudzeniem [Connolly[Connolly-2002].
74

Dawkowanie LAP w terapii BSD i psychozach wieku podesz ego

Lek aripiprazol klozapina kwetiapina olanzapina risperidon ziprasidon flufenazyna haloperidol perfenazyna Dawka dzienna (mg) 10-15 50-175 75-300 5-10 1-3 40-100 1-5 1-3.5 2-14

75