FRACTURAS EXPUESTAS

Dr. Hernn Contreras R.

FRACTURAS EXPUESTAS

Definicin: Son aquellas fracturas en que existe una herida que comunica el foco de fractura con el medio ambiente externo.

Cuadro clnico cada vez ms frecuente debido al aumento de las lesiones de alta energa, como accidentes de trnsito y laborales en faenas pesadas, prctica de deportes de alto riesgo, etc. Estas fracturas en un 30% se presentan en pacientes politraumatizados, por lo tanto siempre debe examinarse al paciente haciendo una evaluacin primaria (ABC del Trauma), y luego una evaluacin secundaria.

CLASIFICACION (Gustilo/Anderson)

TIPO I : - Producida por bajo nivel de energa y mecanismo indirecto. - Herida limpia y menor de 1 cm. - Generalmente de rasgo simple.

TIPO II : - Producida por un nivel de energa moderado y mecanismo directo. - Herida mayor de 1 cm. con escasa contaminacin y poco dao de partes blandas. - De rasgos simples o con uno o dos fragmentos conminutos.

TIPO III: - Producida por un alto nivel de energa y mecanismo directo - Herida amplia, con extenso dao de partes blandas y/o estructuras nobles neurovasculares

Estas fracturas a su vez se subdividen en: -Tipo III-A -Tipo III-B -Tipo III-C

Tipo III-A

Asociada con grave pAsociada prdida sea, con p rdida muscular, lesi n de un nervio o un tend n pero que conserva la cobertura del foco seo. rdida sea, prdida lesin tendn

Tipo III-B

Compromiso severo de partes blandas, nervios y vasos sin compromiso vital del miembro, rdida de tejidos, sin capacidad de cobertura del foco seo. prdida

Tambin son consideradas Tipo III : Fr. Expuestas con ms de 6 hrs. de evolucin, Infectadas, con lesin neurovascular, segmentarias, por accidentes agrcolas o forestales, por arma de fuego, amputaciones traumticas y producidas en catstrofes naturales.

TRATAMIENTO DE LAS Fr. EXPUESTAS

A) PRIMERA ATENCIN: - Examen clnico general y local. - Estudio radiolgico. - Tomar cultivo y curacin de la herida. - Hemostasia. - Cubrir la lesin con apsitos estriles. - Inmovilizacin provisoria. - Antibioticoterapia. - Profilaxis antitetnica. - Traslado a un centro de mayor complejidad.

B) ASEO QUIRURGICO: Es el tratamiento bsico y fundamental de la F.Expuesta. Consta de dos etapas: - Fase sptica o preesteril: Irrigacin con abundante suero fisiolgico. - Fase asptica o estril: Debridamiento o remocin de los tejidos no viables y desvitalizados, y los cuerpos extraos profundos. La herida debe dejarse ampliamente abierta, pudiendo realizarse el cierre primario slo en la F.E tipo I.
C) REDUCCION: - Permite alinear los ejes y un buen contacto seo en le foco de fractura.

D) ESTABILIZACION OSEA: Esta se puede realizar con: - Valvas o yesos. - Traccin transesqueltica. - Fijacin externa o interna. La estabilizacin sea permite: a) Preservar la integridad de los tejidos blandos viables. b) Facilitar el cuidado de la herida. c) Mantiene la alineacin de la fractura. d) Permite la movilizacin del paciente. e) Permite la movilizacin articular y los ejercicios isomtricos.

E) COBERTURA CUTANEA: El cierre primario de las heridas es la excepcin, y se reserva slo para el tipo I. En caso de las F.E tipo II-III se realiza un cierre diferido, ya sea con un cierre primario diferido, injerto dermoepidrmico o colgajos musculares.

POLITRAUMATIZADOS

Definicin: Corresponden a los accidentados con lesiones en ms de un sistema orgnico, con o sin compromiso vital. Es la primera causa de muerte en los pacientes jvenes(15-38 aos), y la tercera en los adultos en general. Un 50% de los pacientes fallece.

Presentacin trimodal de la mortalidad:

a) Inmediata: 50% , sta ocurre en el sitio del accidente, y se debe a laceraciones del cerebro, tronco cerebral, mdula espinal, grandes vasos, etc. b) Precoz: 30%, sta ocurre 3-4hrs. posterior al accidente, y se debe a hemorragias mayores, insuficiencia cardaca y lesiones torcicas y/o abdominales graves. c) Tarda: 20%, ocurre en los pacientes hospitalizados y se debe principalmente a Sepsis y/o FOM.

Triage es una palabra derivada del verbo francs trier, que significa priorizar, seleccionar, categorizar. Esta seleccin (triage) es de gran importancia en los accidentes con mltiples vctimas debido a que se debe priorizar a los pacientes que sobrevivirn slo si son tratados, y dar menor prioridad a aquellos pacientes que vivirn an sin tratamiento o que morirn an con tratamiento mdico.

TRATAMIENTO: Debe ser ordenado: - Identificar lesiones de riesgo vital. - Establecer prioridades. - Enfoque multidisciplinario. - Coordinado por persona con experiencia. ATLS: a) Fase 1: Evaluacin inicial. b) Fase 2 : Resucitacin (simultanea con la fase 1). c) Fase 3 : Evaluacin secundaria. d) Fase 4 : Tratamiento definitivo.

FASE 1 : Evaluacin Inicial ABC del Trauma.

A. Va area :
- Retirar o aspirar cuerpos extraos. - Levantamiento del mentn y desplazamiento anterior de la mandbula, luego colocar cnula Mayo. - Intubacin ya sea nasotraqueal u orotraqueal. - Cricotiroidotoma si no se puede realizar la intubacin, como en el trauma maxilofacial severo o cuando hay compromiso traqueobronquial. - Proporcionar oxgeno a alto volumen (10-12 l/min), a una concentracin de 80%.

En todas estas maniobras se debe tener especial cuidado con la columna cervical, por que puede estar fracturada y causar gran dao neurolgico si se desplaza, por lo tanto debe protegerse inmovilizando con un collar Philadelphia.

B. Respiracin : - Evaluar :
Excursin respiratoria y estabilidad de la pared. Frec. Respiratoria, si es mayor de 25 por min. - Considerar asistencia respiratoria.

- Al examen: Palpar trquea, buscar enfisema subcutneo. Obs. Retraccin intercostal, estridor, cianosis, ansiedad. Auscultar pulmn buscando hemo y/o neumotrax.

- Importante determinar la presencia de: Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto. Trax volante. Hemotrax masivo. - Oxgeno 10-12 litros por minuto, con una concentracin de 80% -100% con una mscara adecuada o un tubo endotraqueal idealmente. - Traqueostoma.

C. Circulacin :

- Valoracin del estado hemodinmico:

Pulso (carotdeo o femoral). Presin arterial. Temperatura y color, de piel y mucosas, sudoracin. Pulsos distales (radial). . Llene capilar que no debe ser mayor de 2seg.
Obs. venas del cuello y auscultar latidos cardacos.

- Identificar y controlar las hemorragias externas: Compresin directa, compresin del vaso tributario, elevar la extremidad. Torniquete en caso de hemorragia incohercible o amputacin. Evitar hemostasia a ciegas. - Determinar la presencia de hipovolemia, (shock). - Descartar shock medular, que se caracteriza por bradicardia e hipotensin.
- Obs. Ingurgitacin yugular que puede ser causada por: Neumotrax a tensin. Taponamiento cardaco. Insuficiencia cardaca por contusin cardaca directa.

- Manejo: a) Acceso vascular venoso: 2 vas venosas perisfricas (#14-16G) percutneas o por denudacin, en la extremidad superior si hay lesin abdominal, o en la inferior si hay lesin torcica. b) Tomar exmenes: Grupo y Rh, gases arteriales, hematocrito y glicemia . Embarazo. c) Reposicin de volumen: 2-3 litros de S.F o Ringer lactato en 20-30 minutos. Posteriormente se puede continuar con transfusin sangunea, una vez que el paciente est estabilizado y tipificado. No se recomienda el uso de coloides de inicio (tercer espacio).

D. Neurolgico:
- Examen neurolgico rpido:

Estado de consciencia. Movimiento de extremidades. Sensibilidad. Caractersticas de las pupilas y RFM. - Escala del Coma de Glasgow

E. Exposicin:
- Desnudar al paciente buscando todas las lesiones asociadas, cuidando de mantener la temperatura corporal y de no movilizar segmentos inestables.

FASE 2 RESUCITACION
a) Oxigenacin. b) Monitorizacin cardaca. c) Cateterizacin de la vejiga. d) Inmovilizar y estabilizar fracturas. e) Sonda nasogstrica. f) Rx. de trax, plvis, columna cervical y craneo. g) Presin venosa central.

FASE 3 EVALUACION SECUNDARIA: Esta no debe realizarse hasta que la revisin primaria se haya completado, se haya iniciado la resucitacin y los parmetros ABC del paciente hayan sido reevaluados. Esta evaluacin consiste: - Revisin minuciosa de cabeza a pies (cada regin y segmento corporal). - Evaluacin seriada de los signos vitales.

- Examen neurolgico completo, incluyendo la

Escala de Glasgow. - Obs. sangramiento genitourinario-anal. - Lavado peritoneal diagnstico si se sospecha sangramiento intraperitoneal. - Realizar otros estudios radiolgicos o de laboratorio si es necesario. - Profilaxis antitetnica o antibitica.

FASE 4 TRATAMIENTO DEFINITIVO: El cual se realizar en un centro mdico que est capacitado para otorgar una atencin apropiada al paciente politraumatizado. El traslado del paciente, si es necesario, debe realizarse slo si ste est estabilizado.