Analgesia epidural

postoperatoria
Anatomía columna vertebral
Anatomía - Ligamentos
Anatomía columna cervical
Anatomía columna torácica
Anatomía columna lumbar
Anatomía columna lumbar
Espacio epidural
Espacio epidural
Espacio epidural cervical
Espacio epidural torácico
Espacio epidural lumbar
Referencias morfológicas

T3
Referencias morfológicas

T7
Referencias morfológicas

L3-L4
Referencias morfológicas

S2
Referencias morfológicas

L2 Médula
espinal
Referencias morfológicas

S2
Métodos de punción

Inserción de la aguja en el ligamento interespinoso

Presión constante sobre el émbolo de la jeringa

Inyección de salino en el espacio epidural

Vías de abordaje epidural
Lateral Medial Paramedial
1 cm
15 cm

 Ligamento amarillo
 Espacio epidural
 Duramadre
 Espacio subaracnoideo
Vía de acceso epidural paramedial vs medial
Referencias morfológicas

C7
Anestesia epidural
Anestesia epidural
Punción epidural torácica
Aspectos técnicos
Epidural torácica

Los procesos espinales

torácicos son oblícuos
Es posible la lesión
mecánica de la médula
El ligamento amarillo es
más fino en la región
torácica
Efectos hemodinámicos de la
analgesia epidural torácica

> Inotropismo
> FC
> TA

Epinefrina
Norepinefrina
 Efectos hemodinámicos de la anlagesia
epidural torácica (I)
T10 - L5 T5 – T8
Vasodilatación arteriolar Bloqueo
Aumento capacitancia venosa SN Simpático

Estasis venoso en MMII Dominancia vagal

Disminución precarga y CO
Bradicardia
Hipotensión
Vasoconstricción refleja
compensatoria de parte
superior del cuerpo
Aumento reflejo de la FC
 Efectos hemodinámicos de la analgesia
epidural torácica (II)
T5 – L5 : reducción secreción catecolaminas y éstasis
sanguíneo en el sistema gastrointestinal

T2 – T5: disminución del CO sin cambios en la

contractilidad miocárdica ni en los volúmenes
telediastólicos del ventrículo izquierdo
Efectos sobre la circulación coronaria
– Vasodilatación de arterias epicárdicas estenóticas
– Inhibe vasoconstricción post-estenótica
– Simpatectomía temporal
Disminuye los signos de isquemia miocárdica ya que
mejora la relación aporte/demanda de O2
Efectos respiratorios de la analgesia
epidural torácica

INCISIÓN
Músculos
DOLOR Intercostales
espiratorios

INHIBICIÓN DIAFRAGMÁTICA

Motilidad
INHIBICIÓN RESPIRATORIA diafragmática

Capacidad
Residual
funcional

Capacidad
COMPLICACIONES vital
PULMONARES
Efectos neuroendocrinos de la analgesia
epidural torácica

FC
Coagulación
Metabolismo

Inmunidad
Efectos de la analgesia epidural sobre la
motilidad gastrointestinal

MOTILIDAD
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
SIMPÁTICA INTESTINAL PARASIMPÁTICA
Anestesia epidural lumbar
Anestesia epidural

Técnica de inserción
catéter epidural
Inserción de cateter epidural
 Inervación sensitiva de los órganos
torácicos y abdominales
Corazón T1-T5
Pulmón T2-T4
Esófago T5-T6
Estómago T5-T10
Hígado, vías biliares T5-T10
Páncreas T6-T10
Intestino delgado T9-L1
Colon ascendente, transverso T9-L1
Colon descendente, sigma, recto T9-L1-S2-S4
Riñón, suprarrenales, uréter T8-L1
Vejiga T11-L2
Utero, ovarios, testículos T10-T12-L1
Dermatomas sensitivos

C3
C4
C5-6
C7-8
C2-3 T1
C4
C5
T1

T12
L1

L1 L5
C6 S1
T12
L2
S1
C7 C8
L3 S2 S5

L4

L5
 Nivel de inserción

Cirugía Dermatomas Sitio punción

Hombro C4-T2 T1-T2

Brazo C5-T2 T1-T2

Cardíaca T1-T8 T3-T4

Torácica T2-T10 T6-T7

Abd.supraumbilical T6-T10 T8-T9

Abd.infraumbilical T9-L1 T11-T12
Difusión de los anestésicos locales en
el espacio epidural
Difusión de los opiáceos en el espacio
epidural
Comienzo de la analgesia por vía epidural
Posición para punción epidural
 Espacio epidural

Espacio cerrado Espacio abierto

 Indicaciones de analgesia epidural

Pacientes incapaces de utilizar PCA

Cirugía mayor: incisiones en abdomen superior,
toracotomía, cirugía de grandes articulaciones
Pacientes con co-morbilidad significativa
– Problemas respiratorios
– Problemas cardíacos (isquímocos, neurovasculares)
– Antecedentes de complicaciones en postoperatorio previo
– Sindrome de apnea del sueño (NO opiáceos epidurales!!)
 Analgesia Epidural Continua
Discutir plan de tratamiento con el cirujano
Colocar catéter antes de la inducción
Ventajas:
– Efectiva, no produce adicción
– Despertar suave de AG sin medicación adicional
– Pocos efectos colaterales (sedación, náuseas)
– Menor respuesta al stress, ansiedad
– Alta y retorno a su actividad habitual de forma precoz
Contraindicaciones relativas:
– Falta de colaboración del paciente
– Bajo nivel de conciencia
– Dificultades idiomáticas
– Drogodependencias
Contraindicaciones absolutas
– Rechazo del paciente
– Anticoagulación
– Infección local o sepsis
 Dosis requeridas
20 años 1,5 ml/dermatoma
40 años 1,3 ml/dermatoma
60 años 1 ml/dermatoma
Edad
80 años 0,7 ml/dermatoma
Talla Por encima o debajo 175 cm, se
aumenta o disminuye 0.1ml/cm de
dosis
Arteriosclerosis Disminuir la dosis 20-50%
Embarazo Disminuir dosis 30%
Concentración A > concentración se necesita < dosis
(del 1% al 2% disminuye un 30%)
Adrenalina Aumenta el bloqueo motor y duración
efecto
Obesidad Disminuir la dosis
Factores paciente Disminuir dosis en acidosis
metabólica e insuficiencia cardíaca
Volúmenes aproximados requeridos por
dermatoma

Cervical 1 ml por dermatoma

Torácica superior 1-1.5 ml por dermatoma

Torácica inferior 1.5-2 ml por dermatoma

Lumbar 2.5-3 ml por dermatoma

Sacro 2.5-3 ml por dermatoma

 Infusión Analgesia Epidural
Dosis máximas
Fármaco Concentración Concentración Dosis Máxima
Standard Máxima

Bupivacaína 0.1% (1mg/ml) 0.25% (2.5mg/ml) 0.5 mg/kg/h

Ropivacaína 0.2% (2 mg/ml) 0.25% (2.5 mg/ml) 8-20 mg/h

Morfina 0.01% (0.1mg/ml) 0.01% (0.1mg/ml) 0.015 mg/kg/h

Meperidina 0.1% (1mg/ml) 0.2% (2mg/ml) 0.2 mg/kg/h

Fentanilo 0.0005% (5 mcg/ml) 0.001 (10mcg/ml) 1.5 mcg/kg/h

Ritmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h

lumbar
 Anestésicos locales y opiáceos
epidurales
El anestésico local más utilizado es la bupivacaína (0.0625%, 0.125% y 0.1%)
La alternativa es la ropivacaína (0.05%, 0.1% y 0.2%)
Los opiáceos más comunes son:
– Morfina: bolos 1-4 mg + infusión 25-50 mcg/ml a 5-15 ml/hora
– Fentanilo: bolos 25-50 mcg/ml + infusión 1-10 mcg/ml a 5-15 ml/hora
 Ventajas de la combinación
Efecto sinérgico
Utilización de menor dosis de opiáceos
Disminución de efectos secundarios
 Desventajas de la combinación
Requiere infusión continua
Riesgo de toxicidad por anestésicos locales
Riesgo de migración del catéter
Riesgo de hipotensión ortostática y bloqueo simpático
Problemas potenciales en la deambulación
 Infusión Continua Epidural + Bolos
Bombas electrónicas
Bupivacaína + Fentanilo

Concentración Bupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/ml

Preparación (100 ml) Bupivacaína 0.25% 50cc + Fentanilo 10 cc (500 mcg) +
S.Fisiológico 40 cc
Infusión continua 4-6 ml/h

Bolos 2 ml

Tiempo de cierre 20 minutos

 Infusión Continua Epidural
Infusores elastoméricos
(5/7/10 ml/hora)

Bupivacaína + Fentanilo

Concentración Bupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/ml

Preparación (240 ml) Bupivacaína 0.25% 120cc + Fentanilo 24 cc +
S.Fisiológico 96 cc
Infusión continua 5-7-10 ml/h
 Infusión Continua Epidural
Infusores elastoméricos
(5 ml/hora)

Ropivacaína + Fentanilo

Concentración Ropivacaína 2 mg/ml + Fentanilo 5 mcg/ml

Preparación (240 ml) Ropivacaína (7.5mg/ml) 64 cc + Fentanilo 24 cc +
S.Fisiológico 152 cc
Infusión continua 5-7-10 ml/h
Algoritmo control analgesia epidural

DOLOR

Valorar nivel catéter

Valorar nivel sensorial

Apropiado Apropiado Inapropiado Inapropiado

Ausencia nivel sensorial Nivel sensorial presente Nivel sensorial ausente Nivel sensorial presente

Bolo 10 ml de la infusión Bolo 10 ml de la infusión Bolo con anestésico local Cambie a opiáceos
Aumentar ritmo 2 ml/h Aumentar ritmo 2 ml/h a mayor concentración solamente

+ Dolor
NO dolor + Dolor NO dolor - Nivel + Nivel + Dolor NO dolor
+ Nivel

Recolocar y/o Considerar bolos adicionales

Considerar bolos adicionales
quitar catéter +/- analgésicos
+/- analgésicos
Algoritmo control analgesia epidural

Bloqueo Motor (BM)

NO BM BM MODERADO BM INTENSO
+ DOLOR NO DOLOR NO DOLOR

Disminuir concentración de AL Disminuir Cambiar solución

Bolo y aumentar infusión 2 ml/h infusión 2 ml/h Aumentar infusión 2 ml/h
Considerar opiáceos solamente

NO BM NO BM +/- BM + BM NO BM + BM
NO DOLOR + DOLOR + DOLOR NO DOLOR + DOLOR NO DOLOR

Bolo 10 ml de la infusión Cambiar < ritmo infusión Considerar bolos Disminuir

Aumentar inf 2 ml/h solución Cambiar sol. Y Velocidad
analgésicos Infusión 2 ml/h
NO BM NO BM
+ DOLOR + Dolor

Agregar Agregar analgésicos

analgésicos
 Guía cuidados catéter epidural

Vigilar zona inserción catéter diariamente

Siempre utilizar filtros antibacterianos

Administrar siempre soluciones estériles

No existen reglas en cuanto a cuánto tiempo se pueden

mantener los catéteres epidurales

 Monitorización analgesia epidural

Valorar analgesia según escalas de dolor en reposo y al

movimiento

Frecuencia respiratoria, tensión arterial y frecuencia cardiaca

Sedación (Escala de Ramsay)

Bloqueo motor

Nivel de bloqueo sensitivo

 Consideraciones Generales
• Al retirar el catéter, tener en cuenta que debe hacerse
4 horas antes de la dosis indicada de HBPM y 12 horas
después de la última dosis
• Analgesia oral: Paracetamol-codeína 1 comp/6h;
metamizol 575 mg/8h; ketorolaco 10mg/6h
• No pasar de:
– Morfina iv: 50-60 mg/día
– Morfina epidural: 6mg/día
– Ropivacaína: 20 mg/hora
– Fentanilo epidural: 600 mcg/día
 Problemas

Analgesia epidural inadecuada

– Bolo 3- 6 ml lidocaína 1% epidural
– Si se obtiene analgesia: aumentar el ritmo de infusión 1-2 ml
– Si analgesia unilateral: retirar ligeramente el catéter y volver a
administrar lidocaína 1% 3- 6 ml
– Si no se obtiene analgesia, revisar colocación catéter

Siempre AINE´s pautados: Propacetamol 2 g iv / 6 h; o Metamizol

2 g iv / 6 h; Ketorolaco 15 mg iv / 6 h

Analgesia de rescate: bolo epidural del equivalente en ml a dosis

administrada en una hora
Complicaciones y efectos indeseables
Relacionadas con el catéter
– Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)
– Lesión neurológica
– Hematoma epidural
– Absceso epidural
Relacionadas con el anestésico local
– Toxicidad AL
– Retención urinaria
– Analgesia espinal total
– Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos)
– Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)
Relacionadas con opiáceos
– Depresión respiratoria
– Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)
Punción húmeda
Complicaciones y efectos indeseables
Relacionadas con el catéter
– Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)
– Lesión neurológica
– Hematoma epidural
– Absceso epidural
Relacionadas con el anestésico local
– Toxicidad AL
– Retención urinaria
– Analgesia espinal total
– Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos)
– Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)
Relacionadas con opiáceos
– Depresión respiratoria
– Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)
Lesiones neurológicas

Incidencia del 3% (dolor

radicular en sitio inserción,
parestesias, etc)

Secuelas a largo plazo: 0.07%

Mayor riesgo con

– Epidural torácica

– Alteraciones de la coagulación
Complicaciones y efectos indeseables
Relacionadas con el catéter
– Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)
– Lesión neurológica
– Hematoma epidural
– Absceso epidural
Relacionadas con el anestésico local
– Toxicidad AL
– Retención urinaria
– Analgesia espinal total
– Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos)
– Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)
Relacionadas con opiáceos
– Depresión respiratoria
– Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)
Depresión respiratoria: Factores de riesgo

Pacientes ancianos (> 70 años)

Insuficiencia respiratoria o mala condición médica
Dosis altas de analgésicos epidurales
Ópiáceos hidrosolubles (morfina)
Analgesia sistémica residual (opiáceos intraoperatorios)
Uso concomitante de otras drogas sedantes sistémicas
Catéter epidural torácico (> proximidad con IV ventrículo)
Cambios significativos en presión tóraco-abdominal (por ej:
vent.mecánica)
> sensibilidad a los narcóticos
 Efectos de la analgesia epidural sobre los
resultados quirúrgicos
Sistema Resultados Comentarios
Gastrointestinal < Ileo Comparado con opiáceos
< Estancia hospitalaria sistémicos

Respuesta al stress < aumento VO2 Comparado con opiáceos

< catabolismo epidurales y/o sistémicos
< rta hiperglucémica Para producir estos efectos
en necesario que la epidural
< inmunosupresión ??
sea torácica
Respiratorio > Oxigenación Comparado con opiáceos
postoperatoria sistémicos
< infecc.pulmonares
Tromboembolismo < en cirugía periférica
< en cirugía abdominal??

Cardiovascular < mobilidad cardíaca?? En pacientes de alto riesgo