UNIVERSIDAD LA SALLE

FACULTAD MEXICANA DE MEDICINA

COORDINACION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA

LITIASIS URINARIA

Categoras
Formadores de litos de calcio:
S0: primer ataque sin litos o fragmentos residuales. Sres: primer ataque con litos o fragmentos residuales.

Categoras
Formadores de litos de calcio:
Rmo: recidivante con enfermedad leve y sin litos o fragmentos residuales. Rm-res: recidivante con enfermedad leve y litos o fragmentos residuales.

Categoras
Formadores de litos de calcio:
Rs: recidivante con enfermedad severa con o sin litos o fragmentos residuales o con factores especficos de riesgo sin importar las otras categoras descritas antes.

Categoras
Formadores de litos sin calcio:
INF: lito infecciosos de fosfato de magnesio amnico o apatita o urato de amonio. UR: lito de cido rico, urato de amonio o urato de sodio. CY: lito de cistina.

Factores especficos de riesgo

Inicio antes de 25 aos de edad. Litos con brushita (fosfato hidrogeno de calcio: CaHPO4.2H2O). Familiares con formacin de litos. Monorrenos funcionales (vigilar recidiva)

Factores especficos de riesgo

Enfermedades relacionadas con la formacin de litos:
Hiperparatiroidismo. Acidosis tubular renal (parcial o completa) Citinuria. Puente yeyunoileal.

Factores especficos de riesgo

Enfermedades relacionadas con la formacin de litos:
Enfermedad de Crohn. Reseccin intestinal. Trastornos de malabosorcin. Sarcoidiosis.

Factores especficos de riesgo

Medicamentos relacionadas con la formacin de litos:
Suplementos de calcio. Suplementos de vitamina D. Acetazolamida.

Factores especficos de riesgo

Medicamentos relacionadas con la formacin de litos:
Ms de 4g/da de acido ascrbico (mega dosis) Sulfonamidas. Triamtereno. Indinavir.

Factores especficos de riesgo

Anormalidades anatmicas relacionadas con la formacin de litos:
Ectasia tubular. Estenosis de la unin ureteropilica. Divertculo y quiste caliceal.

Factores especficos de riesgo

Anormalidades anatmicas relacionadas con la formacin de litos:
Estenosis ureteral Reflujo vesicoureteral Rin en herradura Ureterocele

UROPATA OBSTRUCTIVA
Factores que influyen: Capacidad de hidronefrosis. Intervalo de la obstruccin (aguda o crnica) Obstruccin uni o bilateral. Causa intrnseca o extrnseca. Obstruccin completa o parcial.

Obstruccin urinaria alta

Dolor lumbar intenso, irradiado a ingle o nalga ipsilateral (clico nefrtico, clico renouretral) Nusea y vmito. Anuria (bilateral) Sntomas urmicos.

Otras manifestaciones clnicas

Manifestaciones vagales. Hematuria macro o microscpica. Puntos ureterales dolorosos.

Litos sin asociacin con infeccin

Oxalato de calcio
Oxalato monohidratado de calcio Oxalato dihidratado de calcio

Fosfato de calcio
Hidroxiapatitia Carbonato de apatitia Fosfato de octocalcio Brushita

Litos sin asociacin con infeccin

Acido rico Urato de sodio

Litos asociados con infeccin

Fosfato de magnesio amnico. Apatita. Cistina. Algunos litos de calcio y cido rico.

Diagnstico de imagen
Tomografa helicoidal o estndar sin contraste. Urografa excretora. Placa simple y ultrasonido.

Tratamiento Litiasis Urinaria

Hidratacin (euvlemica) Alivio del dolor. Vigilar expulsin espontnea.

Tratamiento Litiasis Urinaria

Sobrehidratacin Inhibe la coaptacin ureteral. Debilita peristalsis ureteral. Aumenta presin renal y ureteral.

Tratamiento Litiasis Urinaria

Analgsicos Keterolaco: Baja flujo renal y presin intracavitarias (suficiencia renal); 10 mg vo cada 6-8 horas o 40 mg lingual cada 8 horas. Diclofenaco.

Tratamiento Litiasis Urinaria

Analgsicos Segunda eleccin: Indometacina e ibuprufen. Tercera eleccin: Morfina ms atropina, metamizol, pentazocina, tramadol.

Tratamiento Litiasis Urinaria

Internamiento Dolor intratable. Nusea y vmito persistentes. Fiebre (drenaje interno o abierto)

Tratamiento Litiasis Urinaria

Definitivo
Clculos renales
Menores 6 mm: expulsin espontnea. Menores 25 mm: L.E.O.C.H. Mayores 25 mm: ciurga percutnea vs abierta.

Tratamiento Litiasis Urinaria

Clculos ureterales Tercio superior y medio: L.E.O.C.H. Tercio medio e inferior: ureteroscopa y litotricia electrohidrulica, lser ultrasnica y neumtica.

Tratamiento Litiasis Urinaria

Ciruga abierta Anatoma inusual. Fracasos de procedimientos anteriores.

RAFAEL F. VELAZQUEZ MACIAS

ravelma@urocirugia.com
www.urocirugia.com

Hiperplasia Prosttica

Hiperplasia Prosttica
Hiperplasia del estroma y de clulas epiteliales. Formacin de grandes ndulos periuretrales. Proceso ms frecuente en varones >50 aos.

Hiperplasia Prosttica
Edad 40 aos: 20%, 60 aos: 70%, 70 aos: 90% En 50% de los que desarrollan de hiperplasia microscpica, se aprecia clnicamente aumento tamao y solo el 50% presentan manifestaciones clnicas. No hay relacin directa entre las alteraciones histolgicas y las manifestaciones clnicas.

GRH

LH
FSH PROL

GRASA
TESTOSTERONA

AROMATASA

E1, E2

Etiopatogenia Hiperplasia
La dehidrotestosterona es la responsable de la hiperplasia. La inhibicin de 5 alfa reductasa reduce la hiperplasia. En la obesidad se observa baja testosterona (menos hiperplasia?)

Hiperplasia Prosttica
Peso: 60 a 100 g. No es raro ms de 200 g. La hiperplasia inicia en un rea interna de la prstata (luz uretral).

Manifestaciones clnicas
Sndrome obstructivo urinario bajo:
Esfuerzo al inicio de la miccin Retencin urinaria

Infeccin urinaria de repeticin:

Orina residual

Uropata obstructiva alta:

Hiperazoemia

Hiperplasia prosttica
Grados de crecimiento:
I, tres bordes y borramiento surco medio (2040). II, dos bordes y borramiento surco medio (4060g). III, un borde y borramiento surco medio (60100g). IV, sin bordes, ni surco (> 100 g).

Estudios complementarios
Biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina. Placa simple de abdomen. Ultrasonido renal bilateral. Ultrasonido plvico (orina residual). Urografa excretora (hematuria).

Tratamiento mdico
Inhibidores de 5 alfa reductasa:
Finasteride, N(2metil-2-propil)oxo-4aza-5 alfaandrost-1-eno-17 beta carboxamida. 5 mg al da hasta por dos aos. til en prstatas de ms 50 g. Disminuye APE. Disfuncin erctil 1-20%. Disminucin del volumen eyaculado.

Tratamiento mdico
Bloqueadores alfa:
Prazocina: 1 mg cada 12 horas. Terazocina: 5 mg cada 12 horas. Alfuzocina: 10 mg al da. Doxazocina: 4 mg cada 12 horas. Tamsulocina: 4 mg al da.

Transitorio, hipotensin postural, eyaculacin retrgrada.

Fitoterapia
Extractos de plantas Uso extendido en Europa. En EUA y Latinoamrica son considerados placebos Posible papel racial en relacin con respuesta teraputica. Serenoa repens, Pygeon africanum.

Tratamiento quirrgico
Indicaciones absolutas:
Insuficiencia renal. Litiasis vesical. Ms de tres retenciones urinarias. Orina residual asociada con infecciones de repeticin. Vejiga descompensada (divertculos, hipocontractilidad del detrusor).

Complicaciones
Hemorragia y sndrome de RTU. Estenosis de uretra y meato. Recidiva de hiperplasia con o sin obstruccin. Eyaculacin retrgrada. Incontinencia urinaria. Disfuncin erctil.

CNCER DE PRSTATA

Cncer de Prstata
El carcinoma de prstata constituye un problema de salud publica. Es la neoplasia mas frecuente en el hombre. Conforme se incrementa la esperanza de vida de la poblacin se incrementa el numero de pacientes.

Cncer de Prstata
Al momento del diagnostico la sobrevida es de 9.0 aos. Se diagnostican 100 000 casos nuevos por ao en E.U.A. Se certifican 12 423 defunciones por cncer de prstata en E.U.A. cada ao.

Factores Predisponentes
Gentico autonmico dominante en algunos casos. Ms comn en negros, escandinavos, estadounidenses. A mayor edad mayor incidencia. Ingesta rica en grasas. Exposicin a material radioactivo. infecciones, prostatitis crnica previas.

Mtodos diagnsticos
Tacto rectal. Antgeno prosttico especfico: < 4ng Biopsia de prstata .

Tacto rectal: Ndulos

33 % son adenocarcinomas . 66% son entidades como hiperplasia prosttica, litiasis prosttica, prostatitis, fibrosis, infartos prostticos

Antgeno prosttico especfico

APE ( ng/ml) 0.0 2.1 4.1 2.0 4.0 10.0

PROBABILIDAD DE CANCER % <1% 15 % 25 %

APE libre y adenocarcinoma

APE LIBRE ( % ) 0 - 10 10 - 15 15 - 20 20 - 25 > 25 PROBABILIDAD DE CANCER (%) 56 28 20 16 8

Grado tumoral
Escala de Gleason
1= clula similar a la de origen. 5= clula anaplsica. Suma = forma ms frecuente ms la segunda forma ms frecuente.

Grado de tumor
Alto o indiferenciado: suma de Gleason 8 a 10. Moderado: suma de Gleason 5 a 7. Bajo o bien diferenciado: suma de Gleason menor de 4.

Estudios de extensin
Gamagrama seo. Tomagrafa abdominoplvica.

Correlacin APE y gamgrama positivo

PSA (ng/ml) 0.0 4.0 PACIENTES (%) 89 (17%) 118 (22%) GAMAGRAMA POSITIVO (%) 0 ( 0%) 0 ( 0%)

4.1 - 10.0

10.1 - 20.0
20.1 - 50.0

99 (19%)
99 (19%)

1 ( 1%)
7 ( 7%)

50.1 100.0
> 100.1 TOTAL

60 (12%)
56 (11%) 521 (100%)

23(38%)
40(71%) 71 (14%)

Estadios
T1= incidental, microscpico

Estratificacin del riesgo

Bajo: APE <10 ng/mL, Gleason <6 y estadio clnico A o B1(T2a) Intermedio: APE >10 hasta 20 ng/mL, Gleason 7 y estadio clnico B2 (T2b)

Alto: APE > 20 ng/mL,Gleason 8 a 10 y estadio clnico B2 (T2c)

Tratamiento bajo riesgo

Prostatectoma radical. Braquiterapia. Radioterapia externa. Todas estas alternativas se consideran como monoterapia.

Tratamiento riesgo intermedio

Prostatectoma radical. Braquiterapia intersticial. Radioterapia externa. Se recomienda usar hormonoterapia en forma coadyuvante.

Tratamiento riesgo alto

Radioterapia externa. Prostatectoma radical. Alta tasa de recidivas y se requiere tratamiento hormonal concomitante.

Complicaciones de ciruga
Hemorragia. Incontinencia urinaria. Estenosis del neocuello vesical. Disfuncin erctil severa. Fstulas urinarias. Linfedema de miembros inferiores.

Radioterapia
Ausencia de alteraciones de las vas urinarias bajas. Ausencia de enfermedad colorectal. Consentimiento informado del paciente. Que no se acepte la ciruga.

Radioterapia
Externa. Braquiterapia.

Radioterapia
Braquiterapia: semillas radioactivas de yodo o paladio (120-140 Gy) Radioterapia externa: 70-79 Gy, suele combinarse con tratamiento hormonal.

Complicaciones
Uropata obstructiva:
Uretra Vejiga Urter tercio inferior

Hematuria. Infecciones.

Bloqueo Andrognico
Farmacolgico:
Parcial. Total. Intermitente

Quirrgico:
Orquiectoma simple bilateral.