Dr. Alejandro Sez C.

Becado M. De Urgencia

Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Catlica de Chile

INTRODUCCION
Infeccin del endometrio, de las trompas de Falopio, ovarios y/o de las estructuras plvicas adyacentes, causada por microorganismos de transmisin sexual y por otras bacterias que ascienden de la vagina.

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EIP - va ascendente

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EPIDEMIOLOGIA
Difcil de saber Asintomticas aprox. 40% La clnica solo se aproxima al diagnostico en un 60% USA es de 1 milln de casos por ao, 200.000 hospitalizados 12-18 casos por 1.000 mujeres de 15-24 aos.
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FACTORES DE RIESGO
Edad: riesgo mayor entre 20 y 29 aos Hbitos sexuales inicio precoz, nmero de parejas sexuales (ms de una pareja en los ltimos 6 meses) y frecuencia coital (ms de 5 coitos semanales) Uso DIU: insercin, extraccin y DIU propiamente tal Antecedentes de PIP previos o ETS Procedimientos e instrumentacin ginecolgica reciente Duchas vaginales incrementan el riesgo de EPI en 73%.

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ETIOLOGIA
Los ms frecuentes: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis Bacteria anaerobicas encontradas en la vagina, como: Bacteroides spp. Cocos Gram (+): streptoccocus agalactiae E. Coli Mycoplasma hominis Mayormente polimicrobiana
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FISIOPATOLOGIA
infeccin ascendente
endometritis
ENDOMETRIO salpingitis Trompas reaccin inflamatoria vasodilatacin Trasudacin de plasma y destruccin del endosalpinx

exudado purulento peritonitis plvica

crecimiento de flora anaerobia. abscesos
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CLINICA
Dolor abdominal 95% cuadrantes inferiores Dispareunia Examen Ginecolgico: dolor a la movilizacin del crvix, en tero o anexos. Dolor en el hipocondrio derecho (Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis) Descarga vaginal anormal Menometrorragia Dismenorrea Fiebre Nauseas , vmitos
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CLINICA
Cuando hay endometritis, la paciente presenta:
Descarga vaginal, Sangramiento intermenstrual Dolor uterino al examen Ginecolgico

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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DIAGNOSTICO
Criterios Clnicos de Hager
Criterios mayores - Sensibilidad a la palpacin abdominal con o sin signo de Blumberg - Sensibilidad anexial al tacto vaginal - Sensibilidad a la movilizacin del cuello o del tero

Criterios menores - Temperatura mayor a 38 C - Gram cervical con diplococos gramnegativos intraceluleres - Leucocitosis mayor a 10000 cel/mm3, PCR y VHS - Complejo inflamatorio anexial al examen bimanual o ecografa - Material purulento en lquido peritoneal obtenido por culdocentesis
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DIAGNOSTICO
Examenes de Laboratorio 1. Hemograma con VHS. 2. Protena C reactiva. 3. Uroanlisis. Miettinen et al (1993) encontraron que cuando VHS y PCR se usaban juntas y ambas estaban alteradas, la sensibilidad y VPN para diagnstico de PIP suban a 96 y 97% respectivamente
Miettinen et al. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assesing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1143-9

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 Ecografia Estudios de evaluacin de rendimiento de ecografa transvaginal (ECO TV) en pacientes con sospecha de PIP muestran una buena especificidad pero, rangos muy variables de sensibilidad
Cacciatore B et col. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1992; 80: 912. Boardman L. et col. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet Gynecol 1997; 90:54

DIAGNOSTICO

Con mayor rendimiento mientras mayor es el tamao de la lesin

Patten R. El al. Pelvic inflammatory disease: endovaginal sonography with laparoscopic correlation. J Ultrasound Med 1990; 9: 681 Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Catlica de Chile

DIAGNOSTICO
Marcadores Ecogrficos para inflamacin tubaria
fueron descritos por Timor-Tritsch et al
Grosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm (100% de los casos agudos y 3% de los crnicos) Signo de la rueda dentada, visible en el corte transversal de la trompa (86% de los casos agudos y 3% crnicos) Septum incompletos, correspondientes a repliegues de la trompa dilatada (92% de todos los casos, no discrimina entre crnico y agudo) Signo de cuentas de rosario: ndulos hipoerecognicos intramurales de 2 a 3 mm vistos en el corte transverso (presente solo en 57% de los casos crnicos) Complejo tubo-ovrico, en que trompa y ovario son reconocibles pero, no separables por compresin vaginal (36% casos agudos y 2% crnicos) Absceso tubo-ovrico: prdida total de la estructura normal de uno o ambos anexos, con formacin de un conglomerado que pude contener coleccin de fluido. Lquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos agudos y 10% crnicos
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DIAGNOSTICO
La ecografa es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y abscesos tubo-ovricos, los cuales representan un grupo a considerar dentro del diagnstico diferencial de patologa ovrica maligna

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DIAGNOSTICO
Laparoscopia : Gold Standard
Hager (1987) tambin estableci criterios laparoscpicos de gravedad

Criterios Laparoscpicos
PIP LEVE: Trompas libres; eritema y edema en al menos una trompa, con escaso exudado. PIP MODERADO: trompa no permeable, difcil de movilizar, adherencias anexiales y compromiso de tejidos locales. PIP SEVERO: pioslpinx o complejo tubo-ovrico
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CLASIFICACION
GAINESVILLE: pronostico y tratamiento Grado I Estructuras Comprometidas Endometritis-salpingitis Objetivo Teraputico Tratar infeccin

II
III IV

Endometritis-salpingitisperitonitis

Conservar fertilidad

Abseso Tubo Ovrico (ATO) Conservar ovario ATO roto Conservar vida

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HOSPITALIZACIN
Sospecha o diagnstico de absceso plvico o peritonitis. Curso clnico severo. Sndrome sptico. Pacientes negligentes o de difcil seguimiento. Pacientes embarazadas. Fracaso teraputico al tratamiento ambulatorio. Posibilidad de tratamiento quirrgico.

Diagnstico incierto. Especialmente para descartar patologa quirrgica: apendicitis, embarazo ectpico Prepber, adolescente o nlipara joven
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SECUELAS
Algia plvica crnica 20% Infertilidad 15-25 % Embarazo ectpico 8% (5-7 veces) Recidiva 25% Perdida de la anatoma plvica normal

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TRATAMIENTO
En trminos generales: Debe abarcar a Gram (-) y anaerobios Segn grado de gravedad Segn si es ambulatorio o hospitalizado Ejemplo :
G1: ciprofluxacino y metronidazol (V.O) G2: cefalosporina 3ra + doxicilina (I.V) luego Doxicilina (V.O.)
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TRATAMIENTO
G3:
1. 2. 3. 4. 5. 6. tratamiento medico 70% (PNS + CAF + Gentamicina) quirrgico (laparoscopia): ATO > 8cm Bilateralidad Complicacin (rotura) Se evala respuesta al tratamiento medico hasta las 48 hrs. : No disminuye de tamao No pasan los sntomas (por lo menos un 50%)

G4: Histerectoma Total abdominal + SOB

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Caso Clnico
Paciente mujer de 24 aos de edad acude a urgencia con fiebre de tres das de duracin, nauseas, vmitos y dolor de bajo vientre. Niega historia de disuria, hematuria o ulcera genital. Niega embarazo. FUR hace 28 das. Refiere uso de DIU desde hace dos aos. Niega alergia a medicamentos.

Al examen, encuentra temperatura de 39 C, frecuencia cardiaca de 110 por minuto, frecuencia respiratoria de 28 por minuto, y presin arterial de 100/60.
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Caso Clnico
La paciente luce enferma, sudorosa en regular estado general, no linfo adenopatas. Al examen fsico, dolor leve a la palpacin profunda en el cuadrante inferior derecho. Sonidos hidro areos presentes. Al examen plvico impresiona palpar masa anexial derecha y dolor a la movilizacin cervical. El tero es suave y ligeramente alargado

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Caso Clinico
1. Mencione tres condiciones que podran estar relacionadas con el cuadro de la paciente (dolor abdominal bajo y fiebre)?
Respuesta: El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relacin con diferentes condiciones, entre ellas:
Enfermedad Plvica Inflamatoria Apendicitis Aguda Diverticulitis Embarazo Ectpico Aborto sptico Absceso Intra abdominal secundaria a perforacin de colon Colitis (isqumica o infecciosa). Linfadenitis Mesentrica.
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Caso Clinico
2.

Mencione los criterios mnimos necesarios para el diagnstico de una Enfermedad Plvica Inflamatoria.
Respuesta: El tratamiento sindrmico para una EPI debe ser instituido en base a la presencia de los siguientes tres criterios mnimos para su diagnstico y en la ausencia de otras posibles causas:
Dolor Abdominal Bajo Dolor anexial Dolor a la movilizacin cervical

3.

Cul de los siguientes son los agentes causales ms comunes asociados a una EPI?

Neisseria gonorrea Clamidia trachomatis

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CONCLUSION
Los PIP agudos y crnicos representan una patologa de alta prevalencia en nuestro medio, con baja mortalidad Tiene importantes consecuencias a largo plazo como es el marcado impacto negativo sobre la fertilidad futura La clnica de los PIP generalmente es poco especfica con una capacidad de diagnstico de alrededor un 50% Los tradicionales marcadores de infeccin e inflamacin (recuento de blancos, VHS y PCR) presentan alta sensibilidad pero poca especificidad.
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CONCLUSION
Un aporte relevante en el abordaje diagnstico de PIP ha significado la laparoscopa, especialmente en aquellos casos en que existe una razonable duda diagnstica. El examen ginecolgico debe estar en la mente para los urgencistas, en el diagnostico diferencial de dolor abdominal del cuadrante inferior
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DIAGNOSTICO
Jacobson (1969) demostr que el hallazgo de glbulos blancos vaginales no posea valor estadstico para diagnstico de PIP. Jacobson L. et col Laparoscopy in the diagnosis of acute salpingitis. Acta Obstet Gynecol Scand 1964; 43 : 160-74 Livengood et col (1992) concluyeron que recuento de blancos y VHS no eran tiles en la diferenciacin de pacientes con o sin PIP Livergood et al. Findings during inpatient tratment of clinically severe laparoscopy-documented disease. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 519-24 Hadgu (1996) encontr que la presencia de descarga purulenta cervical era el mejor predictor de PIP, sobre variables como VHS y PCR .

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