PROPEDEUTICA E TERAPUTICA

ANLISES LABORATORIAIS PROF. MARCELO SILVRIO

PLANO DE ENSINO
Estatstica aplicada as Anlises clnicas: Sensibilidade diagnstica e analtica, especificidade diagnstica e analtica Valor preditivo positivo e negativo.Introduo Semiologia Laboratorial. Preparo do paciente - Tcnica de coleta de material Biossegurana Avaliao crtica dos resultados de exames - Falso-positivo e Falsonegativo Glicemia Teste oral de tolerncia Glicose Hemoglobina Glicada Diagnstico das alteraes de tolerncia glicose Hipoglicemia Bioqumica do sangue - sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio, cido rico. Lipdios Classificao das dislipidemias Laboratrio no IAM e Novos marcadores de risco cardiovascular Provas de funo renal e Exame de urina Funo Heptica- provas hepticas e do trato biliar, amilase Hemograma Anemias - Alteraes dos leuccitos nas doenas infecciosas e hematolgicas. Coagulao sangnea - Fatores da coagulao e plaquetas Distrbios da coagulao. Eletroforese de protenas

BIBLIOGRAFIA
DIAGNSTICOS CLNICOS E TRATAMENTO POR MTODOS LABORATORIAIS 20 EDIO JOHN BERNARD HENRY

Laboratrio de Anlises Clnicas

Fluxo de trabalho Padronizao

Fluxo de trabalho
SOLICITAO MDICA

FASE PR-ANALTICA

FASE ANALTICA

FASE PS-ANALTICA

INTERPRETAO DOS RESULTADOS PELO MDICO

BC I - DC

ANLISE TOTAL DO FLUXO DE TRABALHO:

Mdico solicita teste para laboratrio Gerao da requisio Coleta da amostra Processamento do material Transporte para estao de trabalho Processamento da anlise Gerao de resultados dos testes Verificao de dados Anlise crtica dos resultados Transporte dos dados/Laudo Interpretao dos resultados/Tomada de decises

BC I - DC

Indicaes para solicitao de exames laboratoriais

Para confirmar um sintoma clnico ou estabelecer um diagnstico Para descartar um diagnstico Para monitorar a terapia Para estabelecer prognsticos Para triar ou detectar doenas

BC I - DC

Fatores mdico-legais
Consentimento para o teste Sigilo e tica Artigo 154 Agncia de custdia Precaues Universais

BC I - DC

COLHEITA DE AMOSTRAS
Sangue total Soro Plasma
BC I - DC

Coletando as amostras de sangue NCCLS

Puno Arterial Padro H11-A Puno de Pele (*Informar no laudo) Padro H4-A3 Puno Venosa Padro H3-A3

BC I - DC

Identificao e processamento
Sangue total Plasma Soro

Centrifugao FCR(g) = 1,118.10-5 x r x (rpm)2

BC I - DC

Processamento da amostra
Sangue total
decantado ou centrifugado Sangue sem anticoagulante

Plasma

Centrifu -gado

Soro Cogulo

Frasco sem anticoagulante

BC I - DC

Preparo do paciente fatores interferentes

Exerccio fsico Jejum

Repouso mnimo de 4 horas Dieta Ingesto de lcool Tabagismo Medicamentos Stress A coleta de forma geral

Adulto: 08 12 horas Criana: 04 06 horas

Interferncia In vivo fisiolgicas Interferncia In vitro analticas

Horrio da coleta - Variao circadiana Posio do paciente para coleta Estase venosa prolongada Torniquete 1 minuto Exerccio de punhos
BC I - DC

Interferncias na amostra

Hemlise causas ??? Anticoagulantes e preservantes Soro ictrico Soro lipmico (lactescente) Interferncias qumicas
Drogas

Metablitos

endgenos Contaminao (material, vidraria)

BC I - DC

Critrios para amostras inaceitveis

Identificao da amostra Hemlise Fibrina Ictercia Volume da amostra Sangue coagulado Acondicionamento e conservao inadequados

BC I - DC

Transporte das amostras

Transporte ao laboratrio em at 45 minutos para ser processado Laboratrio de apoio at 72 horas Critrios para conservao / transporte:
Refrigerao (4C) ou Conservantes (???) Proteo contra luz Acondicionamento Evitar agitao

Congelamento (-20 a -70C)

Armazenamento / Alicotao (Banco de amostras)

BC I - DC

Anticoagulantes

Heparina EDTA Oxalatos: sais de sdio, potssio e amnio Fluoreto de sdio Iodoacetato de sdio Citrato de sdio

BC I - DC

Heparina

Anticoagulante fisiolgico inibe a ativao da protrombina em trombina. A falta de trombina impede a converso de fibrinognio em fibrina

Limitaes:

Provoca agregao de leuccitos, cora em azul as lminas com esfregaos; inibe fosfatase cida, contaminao com fosfatos interfere na determinao de fsforo, custo elevado

No provoca alterao no volume das hemcias (evita hemlise); o melhor anticoagulante para provas de fragilidade das hemcias;

BC I - DC

EDTA

Sal de sdio ou potssio que atua por quelao sobre os ons clcio
Uso

recomendado em exames hematolgicos Limitaes: aumenta o tempo de protrombina, no deve ser utilizado em anlises de clcio, nitrogenados no proticos e enzimas (Ex: inibe fosfatase alcalina e ativa a fosfatase cida)
BC I - DC

Oxalatos

Sais de sdio, potssio e amnio (separadamente ou em mistura), atuam por precipitao dos ons clcio formando oxalato de clcio

Limitaes: sais de sdio e potssio - provoca sada de gua das hemcias, reduo do volume celular e diluio do plasma. Altera valores do hematcrito e hemossedimentao, oferece risco de hemlise dependendo da concentrao, o plasma deve ser separado imediatamente aps a coleta, no deve ser empregado em esfregaos (distores dos leuccitos), em determinaes enzimticas (inibe fosfatase cida, amilase e desidrogenases), nitrogenados no proticos Mistura de Paul e Heller pode ser utilizado para hematcrito e hemossedimentao:

oxalato de amnio ....... 1,2g (tende a aumentar vol. Hm) oxalato de potssio ...... 0,8g (tende a diminuir vol. Hm) gua dest. qsp. .............100mL

BC I - DC

Fluoreto de sdio

Utilizado como conservante da glicose sangnea, associado ao oxalato ou EDTA.

Tem

a propriedade de inibir a ao de vrias enzimas sricas, principalmente as da gliclise.

No indicado para outros testes

Inibe urease Reduz atividade da ACP Aumenta atividade da AMS

Altas concentraes causam hemlise.

BC I - DC

Iodoacetato de sdio
Consideraes: antiglicoltico substituto do fluoreto de sdio. Determinao do lactato. No tem efeito sobre a urease, podendo ser empregado para testes simultneos de glicose e uria.

BC I - DC

Citrato de sdio

Atua sobre o clcio, convertendo-o em forma no-ionizada sem precipit-lo.

Utilizado

nas provas de coagulao, principalmente as que incluem plaquetas No deve ser empregado em Bioqumica Clnica provoca sada de gua das hemcias, inibe fosfatase alcalina e a amilase. Conservar em geladeira.

BC I - DC

Coleta vcuo
Rolhas Anticoagulante
EDTA Gel separador com ativador de cogulo Citrato de Sdio Siliconizado sem anti-coagulante Heparina (Na, Li ou NH4) Fluoreto de sdio + EDTA

Setor
Hematologia Sorologia Bioqumica Imunologia Hematologia (Coagulao) Sorologia, Bioqumica e Imunologia Bioqumica Imunologia Bioqumica Glicose, Lactato (gelo)

Amostra
Plasma ou sangue integral Soro

Plasma ou sangue integral

Soro

Plasma ou sangue integral Plasma ou sangue integral, com inibio de gliclise

ANLISES LABORATORIAIS
Cada teste de laboratrio possui uma srie de caractersticas que determinam a qualidade da informao por ele fornecida.

VALIDADE DE TESTES DIAGSTICOS

A validade de um teste diagnstico ou instrumento (questionrio, por exemplo) a expresso do grau de acerto entre o teste ou instrumento e o que ele se prope a medir. A validade de um teste ou instrumento aferida pela sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo.

A quase totalidade dos testes diagnsticos ou instrumentos produz resultados verdadeiro positivos, resultados falsos positivos, resultados verdadeiro negativos e resultados falso negativos

TIPOS DE INFORMAO
Exatido: a capacidade do mtodo de fornecer resultados prximos do valor verdadeiro. Preciso: a capacidade do mtodo de fornecer resultados reprodutveis entre si. Um mtodo pode ser preciso e no ser exato.

Preciso e no Exato

Exato e no Preciso

No Preciso e no Exato

Preciso e Exato

TIPOS DE INFORMAO
Sensibilidade analtica: refere-se ao menor valor que o teste consegue diferenciar de zero. Sensibilidade diagnstica: a probabilidade de que um resultado seja anormal ou positivo na presena de doena. Especificidade analtica: refere-se capacidade do teste em identificar apenas a substncia em questo. Especificidade diagnstica: refere-se probabilidade do resultado ser normal ou negativo na ausncia da doena.

VALIDADE DO TESTE
SITUAO VERDADEIRA Positivo Negativo Total

Positivo RESULTADOS DO TESTE Negativo

Verdadeiro positivo (A)

Falso positivo (B)

Total de testes positivos

Total de testes negativos

Falso negativo (C)

Verdadeiro negativo (D)

Total

Total positivo

Total negativo

Conceitos
Sensibilidade: a capacidade de um instrumento de reconhecer os verdadeiros positivos em relao ao total de doentes. Especificidade: o poder de distinguir os verdadeiros negativos em relao ao total de doentes.

Sensibilidade e Especificidade
SITUAO VERDADEIRA Positivo Negativo Total

Positivo RESULTADOS DO TESTE Negativo

Verdadeiro positivo (A)

Falso positivo (B)

Total de testes positivos

Total de testes negativos

Falso negativo (C)

Verdadeiro negativo (D)

Total

Total positivo

Total negativo

Sensibilidade e Especificidade
D
T+ a ND b a a+c c d Especificidade = b+d d

Sensibilidade =

T-

Sensibilidade e Especificidade
Exemplos: Qual a sensibilidade e especificidade do exame de CK-MB para pacientes com IAM? Considere o exemplo hipottico: De 100 pacientes estudados, 90 tinham IAM, e o exame para CKMB foi positivo em 86, sendo que destes, 80 eram realmente IAM. Qual a sensibilidade e especificidade do teste?

Uso dos Testes

VALOR PREDITIVO
Os conceitos de sensibilidade e especificidade diagnsticas so teis na avaliao de testes laboratoriais porm , na prtica diria, o que mais nos interessa sabermos, diante de resultado positivo ou negativo, qual a probabilidade do paciente ter ou no a doena que est sob investigao , ou seja, qual o valor preditivo de um teste de diagnstico.

Probabilidades Condicionais e Testes diagnsticos

Valor Preditivo Positivo: Probabilidade de existir a doena, dado que o teste foi positivo ou probabilidade do resultado anormal ser verdadeiro. Valor Preditivo Negativo: Probabilidade de no existir a doena, dado que o teste foi negativo ou probabilidade do resultado normal ser verdadeiro.

VALOR PREDITIVO
SITUAO VERDADEIRA Positivo Negativo Total

Positivo RESULTADOS DO TESTE Negativo

Verdadeiro positivo (A)

Falso positivo (B)

Total de testes positivos

Total de testes negativos

Falso negativo (C)

Verdadeiro negativo (D)

Total

Total positivo

Total negativo

Valor Preditivo Positivo e Negativo

D
ND a VPP + = a+b Tc d VPN - = d c+d T+ a b

VALOR PREDITIVO
Como se pode observar , para um mesmo teste, o valor preditivo de um resultado positivo ser tanto maior quanto maior for a prevalncia da doena na populao analisada. Um exemplo atual: um resultado de um teste para deteco de anticorpos anti HIV ter um valor preditivo maior se o teste estiver sendo aplicado a um paciente pertencente a um grupo de risco.

VALOR PREDITIVO
Por outro lado, o valor de um resultado negativo relaciona-se inversamente com a prevalncia da doena na populao . Ainda utilizando o exemplo anterior, o valor preditivo negativo ser maior na populao geral do que um paciente pertencente a um grupo de risco.

Valor preditivo
Varia com a prevalncia (probabilidade pr-teste) da doena Para um mesmo teste, quanto maior a prevalncia maior o VPP e menor o VPN Faixa ideal de uso do teste: prevalncia intermediria (entre 25% e 65%) Quanto mais sensvel, melhor o VPN Quanto mais especfico, melhor o VPP

Valor Preditivo Positivo e Negativo

Considere o mesmo exemplo hipottico: De 100 pacientes estudados, 90 tinham IAM, e o exame de CK MB foi positivo em 86, sendo que destes, 80 eram realmente casos de IAM. Qual o VP + e o VP- do teste?

Observaes:
1. Para cada instrumento, de acordo com a prevalncia da doena correspondente na populao, existe uma certa probabilidade de qualquer suspeito ao teste ser um verdadeiro positivo. 2. Um instrumento de alta especificidade importante para o teste que objetiva identificar casos para um tratamento clnico que pode ser nocivo. 3. Um instrumento de alta sensibilidade importante quando o teste objetiva identificar casos cujo tratamento incuo, ou se no h inteno de intervirmos clinicamente.

Variabilidade
Variaes Pr-Analticas
Relacionadas fatores intrnsecos do indivduo, estilo de vida, uso de medicaes, doenas associadas, procedimentos de coleta e preparo da amostra.

Variaes Analticas
Relacionadas metodologia e procedimentos utilizados pelos laboratrios
BC I DC

Erros no LAC
Erro aleatrio IMPRECISO
Trabalho rpido e desorganizado, limite de linearidade no observado , erros de equipamento, falta de manuteno e pipetas no aferidas, vazamento ponteiras, tempos incorretos reao, temperatura BM, cubetas molhadas por fora, com bolhas, contaminadas com outros reagentes; outros...

Erro sistemtico INEXATIDO

Preparao e preservao incorreta de padres, reagentes, controles, amostras; Efeitos da Matriz; defeito da cubeta; energia parasita, pipetas no aferidas; instabilidade eletrnica; Falta de organizao; outros...

Erro total Erro grosseiro

Coleta, processamento, identificao, conservao da amostra; preparo reagentes, erros de registro, clculos, transcrio resultados; outros...

Medicina a arte da incerteza e a cincia da probabilidade William Osler

OBRIGADO