ACV

QU ES UN ACV ?

La disfuncin neurolgica producida por la reduccin del flujo sanguneo cerebral. El cuadro neurolgico puede ser definitivo o transitorio. La isquemia cerebral es una alteracin potencialmente reversible de la funcin cerebral, resultante de la provisin inadecuada de oxgeno y glucosa.

FACTORES DE RIESGO

Estilo de vida sedentario. Hipertensin arterial. Hipercolesterolemia. Antecedentes heredo familiares. Diabetes mellitus. Trombosis venosas. Trastornos en la coagulacin. Disminucin del volumen minuto.

CLASIFICACIN

ISQUMICOS: Trombtico. Emblico.

HEMORRGICOS:

ACV ISQUEMICO

CAUSAS DE ACV ISQUEMICO

Arteriosclerosis. Hipertensin arterial. Procesos embolgenos. Arteritis. Acomodamientos y rulos de la cartidas. Displasia fribromuscular. Compresiones extrnsecas (tumores). Cada del flujo sanguneo.

IMAGEN DE ACV ISQUMICO

ETIOPATOLOGIA DEL ACV ISQUEMICO

La arteriosclerosis afecta arterias de calibre grande y mediano en su curso por el cuello o sus ramas intracraneales. El ateroma explica el alto nmero de lesiones localizadas. El 80% de las lesiones son extracraneales y el 20% intracraneales. El ateroma estenosa la luz vascular y es critico cuando la reduce en un 70 a 80%, lo que produce cadas hemodinmicas del territorio, con peligro de la perfusin enceflica.

La placa ateromatosa puede sufrir hemorragia, necrosis o ulceracin. Esto provoca prdida de integridad de la intima y puede seguir distintos cursos: Lanzar al torrente material colesterinico. Formar en su nicho agregacin de fibrina y plaquetas. Formar trombos que ocluyan la luz vascular.

FISIPATOLOGIA DEL ACV ISQUEMICO

El stroke isqumico es el resultado de una provisin inadecuada de O2 y glucosa al cerebro y es potencialmente reversible. Si es severo se llega al infarto disminuyendo la posibilidad de revertirlo. La muerte neuronal se produce cuando el cerebro no puede producir ATP. Las estructuras cerebrales degeneran porque no existe la energa necesaria para la sntesis de macromolculas.

Otro factor agravante es la prdida de los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral a pesar de las variaciones de la TAM. El flujo cerebral disminuye ante cualquier proceso que estreche u ocluya un vaso cerebral nutriente. Estenosis se llama a la oclusin parcial. La cada de la TA puede conducir a necrosis e infarto, y si es prolongada sobreviene una isquemia cerebral global.

CLASIFICACION:

Accidente isqumico transitorio: dficit neurolgico brusco. El diagnostico es mediante interrogatorio. Dficit neurolgico isqumico reversible: dficit neurolgico. No hay secuelas y la recuperacin es total. ACV parcial no progresivo: mnima secuela con recuperacin progresiva , aunque no siempre total. ACV o Stroke: dficit neurolgico de instalacin brusca, con disfuncin neurolgica focal. Tiene un origen vascular no traumtico.

MANIFESTACIONES CLINICAS

En el territorio carotideo: Hemiparesias. Afasia. Hemiparestesias. Crisis focales. Confusin mental o perdida de conocimiento.

En el territorio de los vertebrales: Hemianopsias. Vrtigos. Trastornos cerebelosos. Hemiparesias. Hemiplejias alternas bajas. Catapleja.

MANEJO TERAPEUTICO

El tratamiento se centra en la disminucin o prevencin de la extensin del ictus y del dao permanente.

ANTICOAGULACION

Heparina: 1. Se utiliza para evitar la formacin de cogulos que produzcan un tapn de fibrina. Mejorar la evolucin neurolgica, detener el empeoramiento y evitar las recurrencias tempranas. 2. Los pacientes con trastornos cardiovasculares con ACV agudo y fuente cardioembolgena de alto riesgo se acompaa con warfina, salvo aquellos que presenten fibrilacin auricular donde solo se usara este ultimo.

Bloqueantes de los canales de calcio: Se usa Amlodipina en las HSA para evitar la elevacin de la TA. Diurticos osmticos: Puede utilizarse Manitol o Glicerol el edema cerebral consecuencia de un ictus. Antifibrinoliticos: Se puede usar Acido Aminocaproico en casos de infarto cerebral o CV isqumico.

MANEJO QUIRURGICO

El restablecimiento de la perfusin de sangre al cerebro despus del infarto cerebral puede lograrse por: Tombolectoma directa: o embolectoma de los vasos cervicales o intracraneales. Endarterectoma de los vasos carotdeos: eliminando la placa aterosclertica para evitar el ACV recidivante. By pass extracraneal o intracraneal: para aumentar el flujo de sangre al cerebro cuando la reperfusin por mtodos directos es casi imposible.

ACV HEMORRAGICO

CLASIFICACIN

Se lo puede clasificar en: Intraparenquimatoso: (intracerebral) 10 al 15% de los casos. Subaracnoideo: es el sangrado dentro del espacio subaracnoideo, donde circula el LCR, tiene alto grado de morbimortalidad (20 al 40%). La principal causa es la ruptura aneurismtica de un vaso.

CAUSAS DEL ACV HEMORRAGICO

1.

Hipertensin arterial: (80%) el mecanismo fisiopatolgico es secundario a necrosis fibrinoide y lipohialinosis en las pequeas arterias. La ubicacin suele ser a nivel de: Los ganglios de la base. Sustancia blanca subcortical. Tlamo. Cerebelo. Protuberancia.

2.

3.

4.

Aneurismas: Pueden provocar HC en individuos cuyo factor de riesgo no es la edad. Otras causas: Alcoholismo, drogas simpticoimticas, tumores, alteraciones de la coagulacin, etc. Angiopata amiloide: Se presenta en pacientes mayores de 65 aos por la acumulacin de la sustancia amiloide en la capa media de los vasos. Su ubicacin suele ser: Lobar. Subcortical.

IMAGEN DE ACV HEMORRAGICO

FACTORES DE RIESGO

Hipertensin arterial. Cardiopata arteriosclertica. Diabetes mellitus. Hiperlipidemia. Obesidad. Tabaquismo. Hiperviscosidad sangunea. Anemia de clulas falciformes. Antecedentes heredo familiares. Estilo de vida sedentaria. Trastornos cardiacos.

FISIOPATOLOGIA

Las crisis hipertensivas con un trasfondo de hipertensin arterial son el factor de riesgo mas importante, sumadas a las alteraciones ateroesclerticas. Las ondas de presin arterial se transmiten al polgono de Willis con atenuacin, pero de all las arteriolas las reciben con igual presin que las arterias de origen. El problema es que las arteriolas son pobres en fibras musculares y con vasos terminales casi rectos. Lo que las hace mas dbiles que su arteria de origen.

Esto lleva a la lesin de las paredes vasculares con la formacin de pequeos aneurismas que cuando evolucionan producen hemorragias intraparenquimatosas. Las lesiones ocasionadas son la ruptura y la dilaceracin del tejido enceflico, compresin y desplazamientos producidos por la masa del hematoma, edema perifocal o extendido, infarto hemorrgico perifocal.

FORMAS DE PRESENTACION

Son de instalacin brusca y sorprenden en plena salud clnica. Si bien la hemorragia es espontanea no se descartan factores desencadenantes. La ruptura suele producirse por: Esfuerzos fsicos deportivos. El coito. La defecacin dificultosa. Discusiones intensas. Golpe de hipertensin arterial. En la mayora puede recogerse algn prdromo pero ningn antecedente.

Segn la magnitud del sangrado puede ser el de un:

1.

2.

3.

Sangrado mnimo. o Episodio discreto. o Cefaleas. o Vmitos. o Suele ser confundido con episodios gripales o gastrointestinales. Hemorragia meninguea. o Cefalea brutal de instalacin brusca. o Vmitos. o Agitacin. o Diplopa. o Hipertensin arterial. o Sndrome meningueo. Sangrado cataclismico. o Cefalea brutal de instalacin brusca. o Deterioro del sensorio fulminante.

COMPLICACIONES DEL SANGRADO

Son de dos ordenes: Vasoespasmo. Hidrocefalia.

VASOESPASMO

El espasmo es una complicacin cercana al episodio hemorrgico. Dos factores son sus causales: el primero, de naturaleza mecnica, debido al impacto de la ruptura de la aneurisma; el segundo, de naturaleza bioqumica, por el contacto de la pared vascular con la sangre y las catecolaminas liberadas entre los productos de su degradacin.

Hay tres tipos segn su extensin: Localizado: prxima a la aneurisma. Cursan clnicamente silenciosos. Segmentario: afecta diversos segmentos del mismo tronco y sus ramas. Cursan clnicamente con estupor y dficit focal relacionado con la arteria comprometida. Difuso: compromete varios troncos del hemisferio afectado y/o del opuesto. Presenta un cuadro grave con depresin del sensorio de pronostico ominoso.

El diagnostico se hace por imagen angiogrfica.

LA HIDROCEFALIA

Su incidencia oscila entre el 10 y el 35% de los pacientes. Los primeros porcentajes a aquellos que han presentado sntomas clnicos. Y los segundos manifestaciones en las neuroimgenes. Su instalacin puede ser de curso agudo o crnico: Hidrocefalias agudas: se dan en las primeras horas o das del sangrado por el taponamiento cisternal basal. El bloqueo del LCR aumenta la presin endocraneal y puede provocar un deterioro grave del paciente. Hidrocefalias crnicas o tardas: se manifiestan semanas despus del episodio hemorrgico, por un bloqueo parcial a la reabsorcin del LCR, generalmente sin presin endocraneana.

CUADRO CLINICO DEL ACV HEMORRAGICO

Los signos y sntomas de la HIC son: Hemiparesia. Hemianestesia. Cefalea intensa. Vmitos. Fiebre. Alteraciones del nivel de conciencia. Hemianopsia. Afasia. Convulsiones.

TRATAMIENTO

Manejo inicial Como en cualquier paciente que ingresa a terapia intensiva, se debe comenzar por el ABC. Va area: si presenta adecuada mecnica respiratoria y buen manejo de las secreciones se tendra que colocar una mascara de O2, hasta descartar la hipoxemia. Si el paciente presenta deterioro progresivo del estado de conciencia, coma, mal manejo de secreciones, ritmos respiratorios anormales, hipoxemia o hipercapnia es conveniente intubarlo.

Ventilacin: una vez estabilizadas vas areas se debe adaptar al paciente a ARM. Se los debe normoventilar para lograr valores normales de PaCO2 y evitar hipoxemia. Si hay signos de herniacin cerebral se debera hiperventilar administrando Manitol y realizar una TAC de cerebro a la brevedad. Manejo de la hemodinamia: la mayora de pacientes que ingresan con HIC se encuentran hipertensos, y antes de hacer diagnostico por imgenes, se debera descender la TA, porque puede ser parte de un reflejo de Cushing. En este caso se debe hacer descender la PIC. En caso que el paciente presente hipotensin se lo deber expandir con solucin fisiolgica o vasopresores como Dopamina o Noradrenalina.

Prevenir la lesin secundaria: en pacientes con HIC se deben evitar las siguientes situaciones: Hipotensin Hipoxemia. Hipercapnia. Hipertermia. Hiperglucemia. Hiponatrema. Convulsiones. Aumento del tamao de la HIC.

Una vez asegurado el ABC y corregidas las causas de posible lesin secundaria, se debera realizar: Rutina de laboratorio, estudios de coagulacin, electrocardiograma. Estudio por imgenes de eleccin: o La TAC de encfalo tiene alta sensibilidad para detectar una HIC en su etapa aguda. Nos brinda informacin sobre tamao, localizacin, extensin ventricular, efecto de masa, etc. Permite planificar el tratamiento medico o quirrgico y ayuda al pronostico. o La RMN puede ser til en pacientes normotensos, HIC lobar y arteriografa negativa, cuando se sospecha de edema cerebral, ante una imagen heterognea en la TAC, tumor cerebral, etc.

Evaluacin inicial del pronostico: interrogar al paciente, familiares o alguna fuente que nos permita obtener datos. Conversar con los familiares sobre las posibilidades y pronostico de cada paciente. Cuidados hiperintensivos: los pacientes con HIC con alteraciones del sensorio, complicaciones respiratorias o cardiacas graves, deben ser internados en un servicio de Terapia Intensiva. Cuando la internacin se realiza en una terapia intensiva neurolgica/neuroquirrgica los resultados de morbimortalidad suelen ser fluctuantes en relacin al servicio y especialidad de los cuidados bridados. Estos pacientes deben tener un seguimiento interdisciplinario.

Profilaxis anticomicial (anticonvulsionante): es un tema controvertido. Habitualmente se inicia el tratamiento con dosis de carga de difenilhidantona diluida en solucin fisiolgica, el profesional enfermero deber tener especial cuidado en la permeabilidad del acceso vascular si ste fuese perifrico y el control de una eventual arritmia cardiaca.

CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA
El personal de enfermera deber realizar cuidados con base en el conocimiento de la fisiopatologa del stroke. Es importante que todas las intervenciones estn establecidas desde la prioridad del cuidado. Se deber vigilar atentamente : La permeabilidad de la va area y la ventilacin. Valoracin de la escala de Glasgow. Monitoreo de todos los pacientes con HIC. Manejo de la glucemia. Manejo de la temperatura corporal. Profilaxis de la trombosis venosa profunda.

Trastornos de la coagulacin. Pacientes en la ARM. Colocar la cabecera a 30 y el cuello en posicin neutra. Valoracin de los signos vitales, en especial de la TA. Manejo de los lquidos y electrolitos. Eliminacin de desechos. Mantenimiento de la energa. Cambios de decbito. Eje del cuerpo. Higiene y confort. Estado general y nutricional. Fomentar la seguridad y proteccin. Promocin de la salud.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD

a)

b)

Sistema musculo-esqueltico: Atrofia muscular. Contracturas musculares. Disminucin de la fuerza muscular. Osteoporosis. Sistema nervioso central: Enlentecimiento psicomotor. Trastornos del equilibrio. Deterioro cognitivo.

c)

d)

e)

Sistema cardiovascular: Hipotensin ortosttica. Trombosis venosa profunda Trombo embolismo pulmonar. Aparato respiratorio: Hipo ventilacin pulmonar. Menor reflejo tusigeno. Neumona por aspiracin. Aparato digestivo: Inapetencia . Estreimiento.

f)

g)

h)

i)

Sistema genitourinario: Retencin urinaria. Clculos urinarios. Infeccin urinaria. Sistema endocrino: Hipercalcemia. Obesidad. Piel: Ulceras por decbito. Dermatitis. Alteraciones psicolgicas: Depresin. Ansiedad y agitacin. Desorientacin o paranoia.

MONITOREO DE LA PIC

Es un tipo de monitoreo invasivo que implica la colocacin de un dispositivo dentro del crneo para medir la presin. Existen varios mtodos para realizar el monitoreo de la PIC y cada uno presenta ventajas y desventajas, entre ellos: Catter intraventicular. Sensor intraparenquimatoso. Catter subaracnoideo-subdural.

INTEGRANTES:

GRUPO CELESTE CAMPANA, Jos MACIA, Jessica TORRES, Graciela TORRES, Marcos TORRES, Sonia