Professional Documents
Culture Documents
DEFINIII
Raportul Comisiei de Experi - The Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007 Boal inflamatorie cronic a cilor aeriene caracterizat prin: simptome variabile i recurente hipereactivitate bronic obstrucie de ci aeriene inflamaie
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 2
Inflamaie
Hipereactivitate bronic
Simptome clinice
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 3
EPIDEMIOLOGIE
prevalena astmului a crescut n ultimul deceniu cu 40%, la toate grupele de vrst procentul pacienilor pediatrici cu complicaii i deces s-a triplat factorii de risc specifici asociai cu dezvoltarea astmului la copii: greutate mic la natere astm n antecedentele familiei mediul urban venituri familiale reduse origine afro-american, asiatic, hispanic sexul masculin, sub 8 ani, raport M/F= 1/1 la adolesceni
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 4
EPIDEMIOLOGIE
factorii de risc asociai cu decesul copiilor cu astm: condiia socio-economic acces limitat la ngrijire medical medicaie necorespunztoare boli asociate instabilitatea extrem a bolii astmul nocturn insuficien respiratorie cu necesitatea intubrii traheei
FIZIOPATOLOGIE
Hiperreactivitatea bronic: rspuns exagerat bronhoconstrictor la stimuli caracteristica major n faza acut a astmului bronic factorii declanatori sunt: EXTRINSECI a. Alergeni : mucegai, polen, resturi animale (rspuns imun mediat IgE, cu eliberare de mediatori mastocitari: histamina, triptaza, leukotriene, prostaglandine) b. Aspirina, AINS (rspuns imun nonIgE, eliberare de mediatori din celulele cilor aeriene) c. Ali stimuli: exerciiu fizic, temperaturi extreme, umiditate crescut, iritani (poluare, fum de tutun), stress (mecanism necunoscut- citokine proinflamatorii) INTRINSECI a. infecii respiratorii virale
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 7
FIZIOPATOLOGIE
Edemul inflamator al mucoasei caracteristic n faza cronic a astmului Celule inflamatorii: limfocite Th1, Th2; mastocite; eozinofile, neutrofile, macrofage, miocite i celulele epiteliale din pereii cilor aeriene Mediatorii inflamaiei: chemokine,citokine, leukotriene,oxid nitric IgE: rspuns alergic Modificri structurale sau REMODELAREA CILOR AERIENE caracteristic n faza tardiv a astmului Inflamaie persistent a mucoasei Hipersecreie de mucus Fibroz subepitelial Hipertrofia i hiperpalzia m netezi Angiogenez ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PROGRAMUL DE
PRESPITALICEASC
a. faza acut
b. faza cronic
c. remodelare
BRONIOL NORMAL
BRONIOL ASTMATIC
11
FACTORI PATOGENETICI
Genetici: profilul imunologic (atopia), sexul ( n copilrie astmul predominant la biei, la pubertate predomin la fete) Mediul: expunere timpurie la alergeni: praf de cas, pr de animale, gndaci Infeciile respiratorii repetate (broniolite n prima copilrie): - Virusul sinciial respirator - Parainfluenza - Rinovirusuri Ali factori : fumatul, poluarea, obezitatea,ocupaia
12
13
DISFUNCIA RESPIRATORIE
Obstrucia variabil i reversibil a fluxului de aer (datorat bronhospasmului, edemului mucoasei, hipersecreiei de mucus), cu hiperventilaie compensatorie, PaCO2, alcaloz respiratorie obstrucia sever cu retenie de aer i afectarea schimburilor de gaze (datorat modificrilor structurale), cu hipoventilaie alveolar, hipoxie, retenie de CO2, acidoz respiratorie insuficiena respiratorie: PaCO2 pseudonormal, 40mmHg, asociat cu status mental alterat acidoza produce vasoconstricie pulmonar, hipertensiune pulmonar, insuficiena cordului drept
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 14
16
SPIROMETRIA
criteriu de diagnostic pozitiv la copii 5ani testele se efectueaz nainte i dup inhalarea unui bronhodilatator cu durat scurt de aciune ( testarea reversibilitii astmului) Parametrii:
PEF- fluxul expirator maxim dup un inspir forat FEV1- volumul de aer expirat n prima secund dup un inspir maxim FEV6- volumul de aer expirat n primele 6 sec dup un inspir maxim
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
17
18
EXAMINRI PARACLINICE
Analiza gazelor sanguine HLG, biochimie, ionograma ( febr sau boal coexistent) ! utilizarea cronic a corticoizilor produce leucocitoz ! utilizarea cronic a albuterolului produce hipopotasemie
19
EXAMINRI PARACLINICE
Rgr toracic este recomandat n: astm nou debutat atac sever de astm diagnostic diferenial: pneumonie, pneumotorax, pneumomediastin Imaginile caracteristice astmului sunt: hiperinflaia aplatizarea diafragmului creterea diametrului AP inflamaia peribronic atelectazia
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 20
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Boli ale cilor aeriene superioare: rinite alergice, sinuzite Obstrucii ale cilor aeriene mari: corp strin laringian, bronic, disfuncii de corzi vocale, inel vascular, laringomalacie, stenoz laringian sau bronic, adenopatii, tumori, fistul traheoesofagian Obstrucii ale cilor aeriene mici: broniolit, fibroz chistic, displazie bronhopulmonar, broniectazie, pneumonie Tuse recurent Sindrom de aspiraie, boal de reflux gastro-esofagian Sindrom de hiperventilaie Tulburri cardiovasculare: ICC, atrezie tricuspidian, transpoziie Intoxicaii cu salicilai, beta-blocante
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 21
22
Intermitent
Persistent uor
>2zile/spt, dar nu zilnic
Persistent moderat
zilnic
Persistent sever
de-a lungulzilei
2 zile/spt
1-2 ori/lun
3-4 ori/lun
>1 spt
2zile/spt
zilnic
neafectat
Limitare minor
Limitare moderat
Limitare sever
Risc
0-1/an
Cu durata>1 zi
23
Gravitate
Simptome
2 zile/spt
zilnic
2ori/lun
3-4ori/lun
zilnic
2zile/spt
zilnic
neafectat
Limitare moderat
Limitare sever
Funcia pulmonar
FEV1>80% FEV1/PEFR>80%
Risc
2/an
24
Intermitent
2 zile/spt
Persistent uor
>2zile/spt, dar nu zilnic
Persistent moderat
zilnic
Persistent sever
de-a lungul zilei
2ori/lun
3-4ori/lun
zilnic
Beta2 agoniti cu aciune scurt pentru controlul simptomelor Afectarea activitii zilnice
2zile/spt
neafectat
Limitare moderat
Funcia pulmonar
FEV1>80% FEV1/PEFR>80%
Risc
2/an
25
26
27
28
30
Respiraie dificil
n timpul efortului
n repaus, Sugar: plns slab,n reprize scurte, alimentaie dificil n Prefer ortostatismul Propoziii ntrerupte
n repaus Sugar: nu se poate alimenta St doar ortostatism cuvinte De obicei agitat sever Crescut De obicei Balans abdominal toracon
Normal sau poate fi De obicei agitat agitat uoar medie Crescut Cteodat
31
SIMPTOME
CRIZ UOAR
CRIZ MEDIE
CRIZ SEVER
Wheezing
Moderat, de obicei Se aude de la distan, Se aude de la distan, Wheezing absent doar end-expirator n expir n inspir i expir
<100/min 100-120/min >120/min Bradicardie
Puls
Puls paradoxal
Absent <10mmHg
Poate fi prezent, 10- De obicei prezent, 25mmHg >25mmHg adult 20-40mmHg- copil
32
Se va lua n considerare FR normal pentru vrst: <2 luni: <60/min 2-12 luni: <50/min 1-5 ani: <40/min 6-8 ani: <30/min Se va lua n considerare PP normal pentru vrst: 2-12 luni: <160/min 1-2 ani: <120/min 2-8 ani: <110/min
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 33
PEF procent din 70% valoarea normal sau cea mai bun valoare personal PaO2 Normal testul nu este necesar de obicei PCO2 <42mmHg testul nu este necesar de obicei SatO2 >95% - testul nu este necesar de obicei
40-69% sau <40% rspunsul la terapie este<2 ore 60mmHg testul nu este necesar de obicei <42mmHg testul nu este necesar de obicei 90-95% - testul nu este necesar de obiceui <60mmHg: posibil cianoza 42mmHg: insuficien respiratorie posibil <90%
34
CLASE DE SEVERITATE
SIMPTOME/SEMNE PEF/PEV1 INIIAL EVOLUIE PROBABIL
CRIZ UOAR
70% din valoarea normal sau cea mai mare valoare personal 40-60% din valoarea normal sau cea mai mare valoare personal
Se trateaz la domiciliu Evoluie bun sub tratament cu 2 agoniti de scurt durat Consultul medicului curant sau din urgen 2 agoniti de scurt durat n doze repetate corticosteroizi sistemici orali unele simptome pot persista 1-2 zile dup iniierea terapiei
CRIZ MEDIE
35
CLASE DE SEVERITATE
SIMPTOME/SEMNE PEF/PEV1 INIIAL EVOLUIE PROBABIL
Asisten medical de urgen i spitalizare Ameliorare parial dup administrarea de 2 agoniti de scurt durat, doze repetate Corticosteroizi sistemici orali Unele simptome persist >3 zile dup iniierea terapiei Se utilizeaz terapie adjuvant Terapie n UPU/spital/posibil TI Efect minim sau absent dup administrarea frecvent a 2 agonitilor de scurt durat Corticosteroizi intravenos Terapia adjuvant
CRIZ SEVER
Dispnee de repaus, < 40% din valoarea vorbete cu dificultate normal sau cea mai mare valoare personal
< 25% din valoarea normal sau cea mai bun valoare personal
36
38
39
40
41
Istoricul bolii Examenul obiectiv Teste funcionale pulmonare Alte examinri paraclinice
43
ISTORICUL BOLII
Momentul debutului i posibilele cauze ale exacerbrii Severitatea simptomelor comparativ cu exacerbrile anterioare i rspunsul la terapia administrat Medicaia cronic i ultima administrare a acesteia Numrul de acutizri din ultimul an, care au necesitat intervenia medical, prezentare n UPU sau internare Episoade de insuficien respiratorie, pierderea contienei sau IOT, ventilaie mecanic n antecedente Boli asociate: pulmonare sau cardiace sau boli care ar putea fi agravate de corticoterapia sistemic (diabet zaharat, ulcer peptic, hipertensiune arterial, psihoze)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 44
EXAMEN OBIECTIV
Evaluarea severitii exacerbrii Evaluarea statusului general al pacientului: Nivel de contien Echilibrul hidroelectrolitic Cianoza Detresa respiratorie Wheezing poate lipsi n criza sever
45
EXAMEN OBIECTIV
Complicaii pneumonie, pneumotorax, pneumomediastin Excluderea obstruciei de ci aeriene superioare ( corp strin, epiglotita, boli organice ale laringelui, disfuncia corzilor vocale, obstrucia intrinsec sau extrinsec a laringelui) Semne sugestive pentru o alt patologie cauzatoare de dispnee : disfonia, stridorul inspirator, wheezing prezent doar la nivelul cilor aeriene mari, paO2 normal, dispariia complet a obstruciei cilor aeriene dup intubaie
46
EXPLORRI FUNCIONALE
Msurarea funciei pulmonare: FEV1 i PEF sunt utile la evaluarea iniial i rspunsului la tratament PEF scade n boli respiratorii restrictive ( neuromusculare, pneumonie) i boli respiratorii obstructive( astm bronic) Scderea FEV1 atunci este specific bolilor obstructive (dovezi de nivel D) Nu se efectueaz teste funcionale n evaluarea iniial a crizei amenintoare de via (dovezi de nivel D) Criza sever de astm bronic nu permite efectuarea unui expir maxim,evaluarea clinic este suficient pentru iniierea terapiei (dovezi de nivel D) n UPU, FEV1 sau PEF se msoar la sosire i la 30 - 60min de la iniierea terapiei (dovezi de nivel B)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 47
EXPLORRI FUNCIONALE
Msurarea funciei pulmonare continuare: n spital se va msura FEV1 sau PEF la internare la 15-20min dup terapia bronhodilatatorie i cel puin o dat pe zi ulterior, pn la externare (dovezi de nivel C) FEV1 sau PEF <25% care crete cu <10% dup tratament sau valorile care fluctueaz mult sunt indicaii de internare n TI (risc de insuficien respiratorie) (dovezi de nivel C) Curba flux- volum difereniaz obstrucia cilor aeriene superioare de cea a cilor aeriene inferioare la pacienii cu simptome sau semne atipice de astm bronic(de exemplu disfonie, stridor) sau cu rspuns inadecvat la tratament (dovezi de nivel D)
48
EXPLORRI FUNCIONALE
Monitorizarea SatO2: Pulsoximetria este indicat (dovezi de nivel C): la copiii care nu pot efectua FEV1 sau PEF pentru orice pacient cu detres respiratorie sever FEV1 sau PEF<40% Msurarea repetat a SatO2 este necesar pentru a evalua (dovezi de nivel B): Severitatea exacerbrii Evoluia dup tratament O singur valoare a SatO2, la internare nu are valoare predictiv
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 49
EXAMINRI PARACLINICE
Gazele sangvine arteriale n criza de astm, paCO2 de 40mmHg sau pCO2 venos >45mmHg semnific obstrucie sever de ci aeriene i risc crescut de insuficien respiratorie Hemoleucograma doar la pacienii cu sput purulent. n criza de astm bronic exist o leucocitoz moderat la 1-2 ore dup administrarea corticoterapiei exist o cretere a PMN Concentraia seric a teofilinei
50
EXAMINRI PARACLINICE
Electroliii serici administrarea frecvent a 2 agonitilor cu durat scurt de aciune produce scderea tranzitorie a potasiului, magneziului i fosfailor. Radiografia toracic la pacienii suspectai de insuficien cardiac congestiv, pneumotorax, pneumomediastin, pneumonie, atelectazie lobar. EKG EKG i monitorizare cardiac continu la pacienii >50 ani i la cei cu boli cardiace coexistente sau BPOC. poate evidenia suprasolicitarea VD ce dispare o dat cu remisia obstruciei pulmonare
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 51
Severitatea crizei obstructive la copil i sugar este greu de evaluat Particularitile anatomice i fiziologice ale plmnului cresc riscul de insuficien respiratorie Infeciile virale, n special cele cu virus sinciial respirator sunt cea mai frecvent cauz de wheeezing la sugar
52
PARTICULARITILE EVALURII LA SUGAR I COPILUL MIC Monitorizarea SatO2 prin pulsoximetrie este important. Valoarea normal este >95% la nivelul mrii, scderea SatO2 este adesori primul semn al obstruciei severe. SatO2 <92% n aer atmosferic la 1 or dup iniierea terapiei este un parametru predictiv pentru necesitatea spitalizrii paCO2 este cel mai bun indicator al ventilaiei la sugar. Copiii cu pCO2 normal dar cu detres respiratorie au risc crescut de insuficien respiratorie. Dup nceperea terapiei iniiale se vor lua n considerare eventualele comorbiditi (prezena infeciei cu VRS, aspiraia de corp strin, displazia bronhopulmonar,prematuritatea, fibroza chistic).
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 53
MANAGEMENT INIIAL
Tratamentul primar cu oxigen, 2 agoniti cu aciune de lung durat, corticosteroizi sistemici se aplic tuturor pacienilor din UPU i spital, dar doza i ritmul de administrare precum i rspunsul la tratament poate varia. Pacienii cu criz sever vor urma tratament cu doze mari de 2 agoniti cu aciune de lung durat asociat cu ipratropium bromid, doze repetate(3 doze n prima or) sau continuu(prin nebulizare)(dovezi de nivel A). Se asociaz corticosteroizi sistemici imediat
54
MANAGEMENT INIIAL
Se monitorizeaz semnele de accentuare a obstruciei cilor aeriene i instalarea oboselii musculare. Pacienii cu exacerbare uoar urmeaz tratament cu 2 agoniti cu aciune de lung durat i se evalueaz rspunsul la tratament nainte de a decide asocierea altei terapii. Dac nu se poate monitoriza SatO2 se va administra O2 la toi pacienii cu hipoxemie i la cei cu FEV1 sau PEF <40%. Tratamente adjuvante - sulfat de magneziu i heliox la pacieni cu exacerbri severe ce nu rspund la tratamentul iniial
55
Oxigenoterapia
Se recomand la majoritatea pacienilor. Se administreaz oxigen pe canul nazal sau masc pentru a menine SatO2 > 90% (sau > 95% la gravide i pacienii cu boli cardiace coexistente) Se monitorizeaz SatO2 pn cnd exist un rspuns adecvat la terapia bronhodilatatoare
57
58
60
61
63
65
Pirbuterol
MDI - 200g/puff: copil, adult aceeai doz cu salbutamolul. Nu a fost studiat n crizele severe.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 66
67
68
ANTICOLINERGICE
n urgen, asocierea dozelor mari i repetate de ipratropium bromide( 0,5mg din soluia de nebulizare sau 8 puff MDI la adult i 0,25-0,5mg soluie de nebulizare sau 4-8puff MDI la copil) cu 2 agonitii cu aciune de lung durat produce bronhodilataie mai mare (dovezi de nivel A) n spital nu se recomand (dovezi de nivel A: dou trialuri controlate nu au evideniat beneficii prin asocierea ipratropium n tratament dup spitalizare la pacienii cu astm sever)
69
ANTICOLINERGICE
Aciuni: inhibitor competitiv al receptorilor colinergici muscarinici. Reduce tonusul vagal la nivelul cilor aeriene, blocheaz reflexul bronhoconstrictor secundar factorilor iritani sau esofagitei de reflux. scade secreia glandelor mucoase. Mai puin cardiotoxic dect 2 agonitii de scurt durat. Nu modific reacia la antigen, influeneaz doar bronhospasmul mediat colinergic. tratamentul bronhospasmului indus de medicaia blocant.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 70
CORTICOSTEROIZI
n UPU se administreaz la pacienii cu criz medie sau sever i la pacienii care nu rspund complet la terapia iniial cu 2 agoniti cu aciune de lung durat (dovezi de nivel A). Administrarea oral de prednison are efecte echivalente cu metilprednisolonul i.v.(dovezi de nivel A) La plecarea din UPU se recomand tratament cu corticosteroizi orali timp de 5-10 zile pentru a preveni recderile n spital: se administreaz corticosteroizi sistemici la pacienii internai (dovezi de nivel A) Dozele mari de corticosteroizi inhalatori pot fi luate n considerare n UPU (dovezi de nivel B), dovezile sunt insuficiente la copil
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
73
CORTICOSTEROIZI
Dei debutul aciunii este lent, >4ore corticosteroizii sistemici reprezint un tratament important n crizele medii i severe deoarece previn agravarea exacerbrii , accelereaz vindecarea i previn recderile n crizele severe neresponsive la tratamentul iniial se vor utiliza terapii adjuvante(sulfat de magneziu i heliox) pentru a scdea frecvena IOT(dovezi de nivel B) Aciuni: inhib secreia de leucotriene inflamatorii i prostaglandine previn creterea permeabilitii vasculare, care duce la edemul cilor aeriene cresc densitatea beta2 receptorilor pe membranele leucocitelor i reduc tolerana la beta2 agoniti
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 74
76
Tratamente nerecomandate
Metilxantine (dovezi de nivel A) n UPU: teofilina/aminofilina nu este recomandat deoarece nu aduce beneficii i are reacii adverse frecvente, se va doza concentraia seric pentru a preveni apariia efectelor toxice ale teofilinei n spital: tratamentul cu metilxantine nu mbuntete funcia pulmonar , dar produce reacii toxice la copii. Antibiotice (dovezi de nivel B): doar la pacieni cu febr, sput purulent sau pneumonie dovedit, sinuzit bacterian. Hidratarea agresiv nu se recomand la copii i aduli dar poate fi indicat la sugar i copilul mic(dovezi de nivel D). Fizioterapia toracic (dovezi de nivel D): reprezint un stress suplimentar Mucolitice (dovezi de nivel C): accentueaz tusea i obstrucia cilor aeriene Sedativele (dovezi de nivel D): contraindicate n crizele severe datorit efectului depresiv respirator.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 80
REEVALUAREA
Criz sever reevaluare dup prima doz de 2 agoniti cu aciune de scurt durat Criz uoar, medie i sever reevaluare dup primele 3 doze de 2 agoniti cu aciune de scurt durat (60-90min) Rspunsul la terapia iniial din UPU este factor predictiv al necesitii internrii Se vor evalua: Simptome Semne FEV1 sau PEF Pulsoximetrie sau gaze sangvine
81
CRITERII DE INTERNARE
Decizia de spitalizare se bazeaz pe (dovezi de nivel D): Durata i severitatea simptomelor Severitatea obstruciei Rspunsul la tratament Evoluia i severitatea crizelor anterioare Accesibilitatea serviciilor medicale Condiiile de la domiciliu Asocierea bolilor psihice
82
INDICAIILE IOT
momentul exact al intubaiei se va decide pe baze clinice(dovezi de nivel D) Insuficiena respiratorie: Imposibilitatea de a vorbi Alterarea statusului mental Tirajul intercostal Accentuarea oboselii pCO242mmHg Apnee Com
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 83
INDICAIILE IOT
Intubaia se va efectua naintea apariiei stopului respirator Intubaia se va efectua de ctre un medic cu experien mare n IOT i managenentul cilor aeriene Hipercapnia permisiv sau hipoventilaia controlat este modalitatea de ventilaie recomandat (dovezi de nivel C) Hipercapnia permisiv asigur oxigenare i ventilaie adecvate meninnd cea mai mic presiune n cile aeriene i minimiznd riscul de barotraum. Se va administra FiO2 mare pentru a asigura oxigenarea, se va administra bicarbonat iv pentru tratamentul acidozei respiratorii. Se vor modifica volumul tidal, FR, I:E pentru a scdea presiunea n cile aeriene. Continuartea terapiei cu 2 agoniti cu aciune de scurt durat
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 84
EXTERNAREA
La externarea din UPU sau spital clinicianul va recomanda (dovezi de nivel B): Medicaia i modul de folosire a acesteia Control ulterior la medicul curant Plan de instruciuni privind recunoaterea i managementul recderilor sau a unei noi crize bronhoobstructive Se prescrie medicaia, n cantitate suficient pentru ca pacientul si continue tratamentul la domiciliu
85
EXTERNAREA
Pacienii crora li s-a administrat corticoterapie sistemic vor continua terapia cortizonic oral 3-10 zile(dovezi de nivel A). Corticoterapia sistemic cu durat mai mic de 1 sptmn nu necesit sevraj, de asemenea,corticoterapie inhalatorie, timp de 10 zile nu necesit sevraj. Se va lua n considerare iniierea corticoterapiei inhalatorii, asociat celei orale la externarea din UPU (dovezi de nivel B). Iniierea corticoterapiei inhalatorii 1-2 luni la externarea din UPU Se va explica pacientului necesitatea controalelor regulate, urmtorul control la medicul curant fiind n intervalul 1-4 sptmni de la externare(dovezi de nivel B). Pacienilor li se va indic s contacteze telefonic medicul curant n 3-5 zile de la externarea din UPU, controlul medical fiind obligatoriu n 1-4 spt de la extenare
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
87
EXTERNAREA
Se va explica pacientului medicaia recomandat la externare i se va verifica modul de utilizare a spray-ului (dovezi de nivel B) Se va nmna un plan de tratament care s conin instruciuni privind medicaia prescris la externare i instruciuni privind creterea dozelor sau control medical n caz de agravare a simptomelor (dovezi de nivel B). Pentru pacienii care au dificulti n percepia obstruciei cilor aeriene i a simptomelor de acutizare a astmului se va lua n considerare utilitatea unui peak -flow- metru i se va nva modul de msurare i nregistrare a PEF (dovezi de nivel D)
88
1.Oxigenoterapie
2. 2 agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat , 3 doze n prima or 3. corticosteroizi sistemici administrai oral
1. Oxigenoterapie 2. Doze mari de 2 agoniti inhalatori asociai cu ipratropium la 20 de minute sau continuu timp de 1 or 3. Corticosteroizi sistemici administrai oral
89
EXACERBARE SEVER FEV1 sau PEF< 40% simptome n repaus utilizarea m respiratori accesori lipsa ameliorrii dup trat iniial risc crescut de deces
90
RSPUNS BUN FEV1 sau PEF70% persist la 1 or de la ultima doz de medicaie fr detres respiratorie ex obiectiv normal
RSPUNS INADECVAT/AGRAVARE FEV1 sau PEF <40% paCO242 mmHg simptomatologie sever, obnubilat, confuz
Externat la domiciliu cu indicaii: 1. 2 agoniti inhalatori de scurt durat 2. corticoterapie sistemic po 3. eventual corticoterapie inhalatorie 4. plan terapeutic scris 5. tehnica utilizrii medicaiei inhalatorii 6. consult medical ulterior
1.decizie individual de internare 2. oxigenoterapie 3. 2 agoniti inhalatori de scurt durat 4. Corticosteroizi sistemici oral sau iv 5. monitorizare: semne vitale, PEF, FEV1, SaO2
1.internare n TI 2.oxigenoterapie
3. 2 agoniti inhalatori de scurt durat la 1 or sau continuu 3. corticosteroizi intravenos
Spacer= dispozitiv care se plaseaz ntre MDI i cavitatea bucal, fr valv, produs industrial sau confecionat la domiciliu dintr-o sticl sau un pahar din material plastic Dispozitiv de inhalare cu valv=mai eficient dect spacer-ul
92
93
94