Nmeros que Salvan Vidas

Dr. Jos Vergara Centeno.

Clnico - Intensivista Profesor adjunto de Medicina Interna Universidad de Guayaquil Hospital Lus Vernaza Guayaquil.

Si las personas no creen que las matemticas son simples, es simplemente porque no se dan cuenta de lo complicada que es la vida.
John Von Neumann

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"Los errores en la prctica mdica por administracin de frmacos constituyen un fenmeno frecuente y se los ha reportado desde hace ms de 50 aos.
ASPH guidelines on preventing medication errors. Am J. Health-Syst Pharm 1993;50:305-14. The Nature of Adverse Events in Hospitalize Patiens. N Engl Med 1991;324:377-84. Systens Analysis of Adverse Drug Events. JAMA 1995;274:35-43

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Dosis equivocadas. Droga equivocada. Va equivocada.

Retrospective Analysis of Mortalities Asociated With Medication Errors. Am J Health-Syst Pharm 2001;58(19):1824-29.

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4% de los pacientes hospitalizados pueden sufrir un evento adverso.

El 69% de estos efectos son debido en parte a un error de manejo. La mayora son prevenibles.

Incidence of Adverse Events and Nigligence in Hospitalized Patiens. N Eng J Med 1991;324:370-376. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull 1993;19:144-149.

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30% relacionados con analgsicos. 24% relacionados con antibiticos. Sobredosisficacin, infradosificacin. Errores con las bombas de infusin, fallas de estos dispsitivos.

ASPH guidelines on preventing medication errors. Am J. Health-Syst Pharm 1993;50:305-14. The Nature of Adverse Events in Hospitalize Patiens. N Engl Med 1991;324:377-84.

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49% de estos errores se deben a prescripciones incorrectas. 11% al transcribir la prescripcin. 14% en la dispensacin. 26% en la administracin.

ASPH guidelines on preventing medication errors. Am J. Health-Syst Pharm 1993;50:305-14. The Nature of Adverse Events in Hospitalize Patiens. N Engl Med 1991;324:377-84.

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Inexperiencia del mdico. Errores de clculo. Falta de conocimiento. Error en la comunicacin. Inadecuada formacin en farmacoterapia. Error en la preparacin.
ASPH guidelines on preventing medication errors. Am J. Health-Syst Pharm 1993;50:305-14. The Nature of Adverse Events in Hospitalize Patiens. N Engl Med 1991;324:377-84.

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Los mayores errores de dosificacin los comete el mdico. Los errores comienzan por el mdico.

Desconocimiento del paciente. Letra ilegible. Equivocacin y distraccin. Errores de clculo.

Systens Analysis of Adverse Drug Events. JAMA 1995;274:35-43 Incidence of Adverse Events and Nigligence in Hospitalized Patiens. N Eng J Med 1991;324:370-376.

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El error es algo inherente a la misma actividad humana. La educacin se constituye en el principal mecanismo para disminuir los errores en los tratamientos de los pacientes.

The Nature of Adverse Events in Hospitalize Patiens. N Engl Med 1991;324:377-84. Medication Prescribin Errors in teaching Hospital. JAMA 1990;263:2329-2334.

Si una persona no siente la necesidad de conocer, queda confinada al lmite estrecho de su experiencia personal.

Jaim Etcheverry

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Errores en los textos

Morfina (Sobredosificacin) La dosis inicial de morfina para el dolor es 0.08 0.1 mg/g IV cada 2 hs.

Nio de 1 ao con 10 kg de peso.

800-1000 mg IV cada 2 hs. 80-100 ampollas de morfina al 1%.

Practical Managemen of Pain. P. Prithvi Editorial Mosby. 1992 pg 360. Practical Managemen of Pain. P. Prithvi Editorial Mosby. 1994 pg 352. Practical Managemen of Pain. P. Prithvi Editorial Mosby. 2002 pg 326.

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Errores en los textos

Morfina (Infradosificacin) La dosis recomendada para el dolor post-operatorio es de 5-15 ug. Dosis correcta 5-15 mg.
Practical Managemen of Pain. P. Prithvi Editorial Mosby. 1992 pg 360. Practical Managemen of Pain. P. Prithvi Editorial Mosby. 1994 pg 352.

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Errores en los textos

Fentanilo. (Sobredosificacin) La dosis decomienzo es de 25-75 mcg/Kg. 25-75 ml de fentanilo al 0.005 %. 1250-3750 mcg.

Pharmacologic Management of Pediatric Cancer Pain. Oxford University Press 1998 pg 177.

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Errores en los textos

Administrar la dosis de carga de aminofilina a razn de 0.6 mg/min.

4-5 mg/Kg, se necesitaran 8 hs. 0.6 mg/Kg/min.

Esquemas y conceptos para la Prctica de Anestesia. 1999, pg 245.

"Pelear hasta el ltimo segundo y mi epitafio ser: No estoy de acuerdo."

J Sabina.

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Confusin en la literatura

kilogramos. gramos miligramos mg. microgramos mcg, ug, gamas.

mililitros Gotas. Microgotas.
Esquemas y conceptos para la Prctica de Anestesia. 1999, pg 245.

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Paciente de 45 aos con 70 kilos de peso. Pasar 2500 ml/24 hs. Fentanilo (ampollas de 10 ml) 0.5 mg en 100 ml de SF. 500 mcg A qu goteo debe pasar?. Goteo en ml = Volumen/tiempo. 105 ml/hora. ml/h es igual a mcgts/min. Cul es el volumen final de la preparacin de la droga? 100 ml.

The Nature of Adverse Events in Hospitalize Patiens. N Engl Med 1991;324:377-84. Medication Prescribin Errors in teaching Hospital. JAMA 1990;263:2329-2334.

En poltica, como en matemticas, todo lo que no es totalmente correcto est mal.

Edward Kennedy

Un hincha sin su camiseta es solo un hombre