Dilisis peritoneal (concepto)

La dilisis peritoneal es un mtodo de depuracin sangunea extra renal de solutos y toxinas. Est basada en el hecho fisiolgico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmtico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguneos peritoneales al lquido dializado.

objetivo
eliminar lquido del organismo, depurar toxinas endgenas y exgenas y normalizar las alteraciones electrolticas.

La dilisis peritoneal es ms eficaz en nios y lactantes que en los adultos, debido a una serie de caractersticas fisiolgicas especiales que los diferencian:

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto) la membrana peritoneal de los nios es ms permeable, con lo cual, absorber la glucosa ms rpidamente y se producir antes la ultrafiltracin. Sin embargo, tambin perder ms protenas hacia el lquido de dilisis, principalmente albmina el peritoneo es ms efectivo aclarando sustancias, especialmente en los nios ms pequeos

Tipos de dialisis peritoneales

La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: dilisis peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar el captulo, y dilisis peritoneal crnica, que se utiliza en la insuficiencia renal crnica. Estos ste ltimo grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de dilisis peritoneal: dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y dilisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).

La dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA),

despus de finalizado el intercambio el sistema de bolsas es desechado. La mayora de los pacientes en esta modalidad necesitan realizar 3 4 intercambios diarios. El drenaje del lquido requiere entre 10 y 20 minutos y la infusin de la nueva solucin entre 5 y 10 minutos. El aprendizaje requiere entre una y dos semanas y no necesita agujas. El tratamiento se realiza sin salir de casa, es flexible y puede ajustarse a distintas necesidades y horarios. Se necesita espacio en casa para almacenar necesario y es posible elegir el momento para realizar los intercambios.

La dilisis peritoneal automatizada (DPA)

se realiza en casa, por la noche, mientras se duerme. Una mquina controla el tiempo para efectuar los intercambios necesarios, drena la solucin utilizada e introduce la nueva solucin de dilisis en la cavidad peritoneal. Cuando llega el momento de acostarse, slo hay que encender la mquina y conectar el catter al equipo de lneas. La mquina efectuar los intercambios durante 8 9 horas, mientras se est durmiendo. Por la maana , el paciente slo tendr que desconectarse de la mquina. Las mquinas de Dilisis Peritoneal Automatizada son seguras, se manejan fcilmente y pueden utilizarse en cualquier lugar donde haya electricidad. Es una opcin de tratamiento ideal para personas activas laboralmente, para nios en edad escolar y para aquellas personas que necesiten ayuda para dializarse.

La dilisis peritoneal intermitente (DPI)

este tipo de dialisis se realiza en rea hospitalaria, en pacientes de recien diagnostico y que requieren una dialisis de urgencia, de primer instancia se coloca un cateter rgido y se realizan 30 baos, dejandolos en cavidad por 30 minutos cada uno. Tambin se les realiza a los pacientes que no tienen las condiciones adecuadas para realizarse la DPCA.

Tipos de concentracin de la bolsa de dilisis

en Mxico se utilizan 3 tipos de concentraciones de lquido de dialisis al 1.5% (contiene 1.5 g de glucosa por cada 100 ml), al 2.5% (contiene 2.5 g de glucosa por 100 ml) y al 4.25% (contiene 4.25 g de glucosa por 100 ml) la que las diferencia una de otra es la cantidad de glucosa que cada una tiene, y la funcin de esta es ultrafiltrar ms, entre mayor cantidad de glucosa, se extrae ms lquido del paciente.

indicaciones
La dilisis peritoneal en pediatra puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia renal, de origen primario o secundario. Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no responde a diurticos y que puede ir acompaada de balance positivo con: hipervolemia hipertensin insuficiencia cardiaca derrame pleural anasarca

 Alteraciones electrolticas y del pH sanguneo producidas o no por una insuficiencia renal aguda: acidosis metablica severa hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia nitrgeno ureico elevado encefalopata urmica (acompaada de estupor, coma o convulsiones)

 Sndrome hemoltico-urmico Hipotermia severa Intoxicaciones graves por txicos dializables a travs del peritoneo. (Tabla 1:tipos de txicos dializables a travs del peritoneo) Se considera que un txico es dializable cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las protenas del plasma

Los txicos liposolubles o que se unen fuertemente a protenas plasmticas no son adecuadamente dializados por este mtodo
TXICOS NO DIALIZABLES TXICOS DIALIZABLES

Paracetamol Benzodiacepinas Antidepresivos tricclicos Difenilhidantona cido valproico Anfetaminas Carbamacepina Digoxina Hidralacina Amanita faloides Hierro Litio

Aspirina y salicilatos Herona Alcohol etlico Metanol Etienglicol Fenobarbital Pentobarbital Paraldehido Herbicidas Flor Cobre

contraindicaciones
Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...) Hernia diafragmtica o ciruga del diafragma o fstula pleuro-peritoneal o intraperitoneal Ciruga abdominal reciente Infeccin o celulitis de la pared abdominal Peritonitis Hemorragia intraperitoneal severa Intoxicacin masiva o catabolismo rpido (no recomendable porque la dilisis acta de forma ms lenta) Pacientes en shock

PROCEDIMIENTO (INSERCIN DEL CATETER)

El xito de la tcnica muchas veces depender de la adecuada colocacin del catter en el peritoneo. La colocacin tunelizada ms habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. (Fotos 1:situacin del catter en abdomen y 2:punto de entrada del catter). Cuando el catter no es tunelizado, se localiza el punto de insercin en la lnea media, aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en recin nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y se colocar en la lnea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

Tipos de cateteres
El catter de dilisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con mltiples orificios distales, y que puede terminar de forma recta o enroscada. Su funcin es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situacin del catter). De este modo, podemos dividir al catter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutnea y externa. Hay catteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseos (recto, enroscado, en cuello de cisne) (Foto 3:tipos de catteres). Pero el catter Tenckhoff recto de silicona es el ms utilizado.

Implantacin
Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la dilisis peritoneal. Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrlogos.

La insercin se puede realizar mediante dos tcnicas:

quirrgica: tcnica abierta, que realiza una diseccin por planos hasta llegar al peritoneo, y se realiza en quirfano. mdica: es un mtodo ciego que consiste en realizar una diseccin de la piel y el tejido subcutneo, a travs del cual se introduce el catter con una gua. Se puede visualizar la situacin del catter con un laparoscopio, y una vez colocado, existe la posibilidad de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra ciruga para colocar el tubo de esta forma (ej: ciruga cardiaca). Finalmente, el catter es fijado con puntos de sutura a la piel. Para comprobar su correcta localizacin, se realizar una radiografa de trax-abdomen.